【避免未來的疫苗不公平(Averting Future Vaccine Injustice)】
Suerie Moon教授及來自日內瓦國際與發展研究所全球健康中心（SM、AAR、MV）；哈佛大學公共衛生學院的學者，最近在「新英格蘭醫學期刊」（NEJM） 上發表〈避免未來的疫苗不公平〉（Averting Future Vaccine Injustice） [1]表示，從研發疫苗先前的基礎研究，一直到疫苗尚未獲准上市之前的預購，公共資金都一路支持藥廠及藥商。在疫苗上市之後，必須以「可承受的價格」為最終產品定價，並公開分享數據、技術和專有技術。
　
■AZ疫苗使用最普遍，價格也是全球最便宜的疫苗
截至6月底，就全世界來說，AZ疫苗使用最普遍，平均10個國家有8個使用，其次是輝瑞/BNT疫苗，有102國使用。
　
新冠肺炎（COVID-19）疫情肆虐逾一年，就連英國歷史最長、最具聲望的溫布頓網球錦標賽去年也不敵疫情停辦。今年重新開賽第一天，除了網球名將受到觀眾歡迎之外，主持人介紹到AZ疫苗主要研發者、牛津大學教授吉爾伯特（Sarah Gilbert）以及波拉德（Andrew Pollard）時，全場7500名觀眾更起立為他們鼓掌歡呼、掌聲不斷，觀眾們陸陸續續起立致敬。面對觀眾的熱情，吉爾伯特先是有些嚇到，接著露出靦腆、不好意思的表情。
　
牛津大學教授吉爾伯特他們開發「高效」、「便宜」、「好上手」的疫苗，當時就立定目標，讓最窮的國家也能輕易取得並為國民施打。
　
吉爾伯特教授他們顯然沒有辜負自己當初訂定的目標，如今AZ不僅是全球最多國家接種的疫苗，也是國際廣泛承認的幾款疫苗中，價格上最平易近人的選擇。
　
吉爾伯特教授是牛津大學的研究流感疫苗以及新興病毒的專家，因為疫苗研發以及其他醫學貢獻，吉爾伯特在2021年時獲頒大英帝國勳章（DBE）並受封女爵（Dame）。吉爾伯特也曾入選《BBC》的「百大女力」，以及《泰唔士報》的「科學名人堂」。
　
當新冠肺炎（COVID-19）疫情席捲全球，世界各國期盼疫苗問世之時，她與安德魯（Andrew Pollard）、特雷莎（Teresa Lambe）、凱薩琳（Catherine Green）組成團隊，並與英國藥廠阿斯特捷利康（AstraZeneca）共同研發新冠疫苗。
　
自新冠疫情爆發之初，吉爾伯特就開始參與候選疫苗的工作，她們選定腺病毒載體，刺激冠狀病毒棘蛋白產生免疫反應，並在 2020 年 3 月開始動物試驗，隨後進入一期、二期人體臨床，最終在 11 月底宣布三期臨床試驗期中分析結果，顯示平均有效率達 70%，交由阿斯特捷利康量產上市。
　
吉爾伯特表示，通常開發新的疫苗要花 10 年的時間，但她們只花 10 個月就研發出來，這是很艱難的任務，並盛讚阿斯特捷利康藥廠承諾以相當低的成本價，供應疫苗給收入較低的國家，促成牛津/AZ 疫苗的問世，拯救全世界數百萬人的性命。
　
■為什麼 AZ 疫苗這麼便宜？
目前全球正在施打的幾大疫苗品牌價位，截至今年 6 月 7 日為止，以美國購買價格為例，莫德納每劑要價 15 美元、BNT 每劑要價 19.5 美元、嬌生每劑要價 10 美元，而 AZ 每劑僅要價 4 美元，價差如此之大，更讓不少人好奇為什麼 AZ 疫苗可以這麼便宜？
　
事實上，由吉爾伯特領導的疫苗研發團隊，持有 AZ 疫苗的專利所有權，但她們願意以無償的方式，技術轉移給阿斯特捷利康藥廠使用，並在世界各大洲部署代工生產線，大幅降低 AZ 疫苗的生產成本，為的就是加速疫苗的普及率。
　
當時，阿斯特捷利康藥廠也表示，AZ 疫苗的儲存溫度為 2~8°C，因此不需要超低溫冷儲運送，大幅降低運輸與儲存成本，並強調在疫情大流行期間，絕不會從疫苗中獲利，更承諾以成本價供應疫苗給收入較低的國家，此舉有利於發展中國家購買疫苗，而這些才是 AZ 疫苗這麼便宜的真正原因[2] [3] [4]。
　
■病毒載體疫苗(腺病毒疫苗) ─ 阿斯特捷利康（AZ）
病毒載體疫苗也是最新技術，原理和核糖核酸疫苗相似，差別在於核糖核酸疫苗是把DNA或RNA直接注入人體細胞，病毒載體疫苗則是用另外一個病毒，裡面帶著要對抗的目標病毒DNA，去注射感染人體，進而產生抗體，有點「借屍還魂」味道。
　
為什麼要多這一道工？國家衛生研究院感染症與疫苗研究所研究員暨生物製劑廠執行長劉士任解釋，這是因為病毒喜歡、也比較容易感染細胞，光只有DNA本身，沒什麼動機、也不喜歡靠近細胞，所以需要借助一個管道，讓真正要對付的病毒DNA可以快速通關，進入細胞，造成感染而誘發免疫反應。這次各國研發毒載體新冠疫苗，幾乎都以腺病毒為載體。
　
►簡述AZ疫苗原理：將一段製造病毒表面棘狀蛋白的DNA 放入無毒性的腺病毒中，最後將之遞送至人體細胞，誘發免疫反應[5]。
　
■腺病毒疫苗是怎麼達成免疫功效的？
腺病毒載體疫苗是目前全球施打比例最高的新冠疫苗，AZ 疫苗、嬌生（J&J）疫苗、以及俄羅斯的史普尼克 V（Spuntnik V）都屬於此類。
　
腺病毒載體疫苗的原理是把新冠病毒的 RNA 轉成 DNA 後，再放進腺病毒基因體內，腺病毒打入人體後會產生新冠病毒的蛋白，刺激人體產生對應抗體。
　
英國牛津大學（University of Oxford）團隊更發現腺病毒疫苗誘導人體產生強健免疫力的機制。這項 7 月 15 日發佈於《Nature Immunology》研究指出[6]，在人體內的腺病毒會進入壽命很長的基質細胞（stromal cell）中，在基質細胞的保護下，腺病毒表現出的病毒抗原便能長久訓練人體的免疫系統。
　
■增強免疫雙途徑：常駐基質細胞與誘導 IL-33 訊息傳遞
該研究在小鼠模型注射腺病毒疫苗，發現腺病毒會標靶進入纖維網狀細胞（fibroblastic reticular cell），例如肺部的基質細胞。這類細胞的特性是壽命長，且質地柔軟有保護組織的作用。
　
如此一來，腺病毒進入人體後不僅能誘導細胞毒性 T 細胞，也因為持續表現抗原，能促使細胞毒性 T 細胞再分化成更持久的記憶 T 細胞。
　
被入侵的基質細胞會再分泌 IL-33 細胞因子，IL-33 訊息傳導會提高 T 細胞代謝效率，藉此增強免疫系統的活化程度。
　
■腺病毒疫苗優勢與應用趨勢
這項研究指出腺病毒誘導的免疫反應中，基質細胞及其訊息傳遞途徑扮演的重要角色。
　
而除了疫情間廣泛施打的新冠疫苗，腺病毒疫苗因為保存、運送方便，在疾病防治上也還有很多可應用的領域，包含結核病、愛滋病、C 型肝炎與癌症，都能從腺病毒誘導持久的免疫反應獲益[7]。
　
■COVAX是什麼？
面對新冠肺炎疫情來勢洶洶，疫苗成了關鍵解方。為解決富國與窮國之間，疫苗分配嚴重不均的情形，2020年4月世界衛生組織（WHO）、全球疫苗免疫聯盟（GAVI）與流行病預防創新聯盟（CEPI）共同主導了「COVID-19疫苗全球取得機制（COVAX）」，簡而言之就是一種「疫苗共享方案」。
　
COVAX創立的宗旨，主要是加速疫苗開發；待疫苗問世後，再公平分配給約190個簽約參與國，台灣也是其中之一(於2020年9月25日簽約)。
　
■COVAX如何運作？最初設立目標為何？
COVAX最初的構想，是富國從COVAX購買足夠供應國內至少10%人口施打的疫苗劑量且要捐款，藉此幫助92個參與計畫的低收入國家免費取得疫苗。
　
原先預計2021年底要向全球配送至少20億劑的疫苗，其中13億運往92個窮國，使其20%的人口順利接種。為此，COVAX還設定「在計畫捐助國接種率未達人口20%前，任何國家獲配送的疫苗數量，不得超過20%人口接種所需劑數」的限制[8]。
　
■疫苗猶豫是什麼？
疫苗猶豫分成三個類別，前提是即便已有疫苗可以打，卻出現下列現象：雖然接受要打，但心中仍有不安，稱為被動接受；能拖就拖，或是只接受某種疫苗，稱為延遲接受；另外就是死都不打的類型，則稱完全拒絕。
　
決定是否會出現疫苗猶豫有三大關鍵，「中國醫藥大學新竹附設醫院」身心科姜學斌醫師解釋：
1.信心
相信疫苗安全、信任打疫苗的體制，對於可能的不良事件處理也有信心。
2.滿意
倘若目前感染疾病風險仍低，且疫苗並非必要手段時，可能就不會想要打疫苗。甚至想藉由群體免疫，自己就可以不用打疫苗。
3.方便
是否可以簡單取得，距離近、便宜、不需等待。[9]
　
■新冠疫苗的安全性如何？
打完疫苗之後，人體會產生免疫反應，因此會有一些局部注射部位或者全身的發炎反應。根據第 3 期臨床試驗結果，不管阿斯特捷利康（AZ）、輝瑞 / BNT、莫德納（Moderna）3 種疫苗都
會有相關副作用。最多是注射部位疼痛從 5 成到 9 成，疲倦約 5 成至 7 成，頭痛 5 成到 6 成、肌肉痠痛 4 成到 6 成。
　
這些副作用的比例，明顯的要比流感疫苗（10∼20%）要來的高，但多數是輕微的症狀，僅需適當的休息即可自行復原。而嚴重的疫苗過敏性休克發生率，在美國的統計大約是每一百萬個中有 11 個，這些民眾多數都有過敏史。
　
因此，中央流行疫情指揮中心的專家諮詢小組建議，過去對疫苗或者藥物有嚴重過敏反應者暫緩接種新冠疫苗。民眾接受疫苗注射後，應在現場觀察至少 30 分鐘，待無不適再離開。
　
世界衛生組織及許多專家均警示，新冠病毒可能永遠不會消失，會變成一個長期的季節性或者地區性的流行病。我們不可能一直依靠邊境管制、社交距離、口罩洗手等防疫措施來阻絕傳染。藉由疫苗來達成群體免疫是生活回到正軌的一個必要條件[10]。
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1]
Moon S, Alonso Ruiz A, Vieira M. Averting Future Vaccine Injustice. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):193-196. doi: 10.1056/NEJMp2107528. Epub 2021 Jul 10. PMID: 34265190.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2107528
　
[2]
(Yahoo新聞)「AZ疫苗研發人出書 談研發艱辛過程」：https://tw.news.yahoo.com/az%E7%96%AB%E8%8B%97%E7%A0%94%E7%99%BC%E4%BA%BA%E5%87%BA%E6%9B%B8-%E8%AB%87%E7%A0%94%E7%99%BC%E8%89%B1%E8%BE%9B%E9%81%8E%E7%A8%8B-051833154.html
　
[3]
(Yahoo新聞)「【專欄】AZ疫苗值得尊敬的另一面」：https://tw.news.yahoo.com/%E5%B0%88%E6%AC%84-az%E7%96%AB%E8%8B%97%E5%80%BC%E5%BE%97%E5%B0%8A%E6%95%AC%E7%9A%84%E5%8F%A6-%E9%9D%A2-084500393.html
　
[4]
(TechNews科技新報)「AZ 疫苗為什麼這麼便宜？背後這群人功不可沒」：https://technews.tw/2021/07/13/sarah-gilbert/
　
[5]
(康健)「台灣新冠疫苗最快3月到貨，5張圖看懂疫苗怎麼做」：https://www.commonhealth.com.tw/article/83548
　
[6]
Cupovic, J., Ring, S.S., Onder, L. et al. Adenovirus vector vaccination reprograms pulmonary fibroblastic niches to support protective inflating memory CD8+ T cells. Nat Immunol (2021). https://doi.org/10.1038/s41590-021-00969-3
https://www.nature.com/articles/s41590-021-00969-3
　
[7]
(基因線上)「全球最普遍施打的新冠疫苗，腺病毒疫苗是怎麼達成免疫功效的？」：https://geneonline.news/adenovirus-vaccine-t-cell/
　
[8]
(Yahoo新聞)「COVAX是什麼？為何取得疫苗要透過它？」：https://tw.news.yahoo.com/covax-%E6%96%B0%E5%86%A0%E7%96%AB%E8%8B%97-%E7%96%AB%E8%8B%97%E5%85%A8%E7%90%83%E5%8F%96%E5%BE%97%E6%A9%9F%E5%88%B6-who-gavi-cepi-073510425.html
　
[9]
(健康醫療網)「想打又不敢打　你認識「疫苗猶豫」嗎？」：https://www.healthnews.com.tw/news/article/50551
　
[10]
「新冠疫苗效果如何？安全嗎？」(◎林口長庚感染醫學科主治醫師　鄭鈞文)：https://www.cgmh.org.tw/cgmn/cgmn_file/2103011.pdf
　　
➤➤照片
∎ [5]病毒載體疫苗製作原理
∎7月8日東區復興國中大型接種站結束後剩下的疫苗空瓶們(圖片來源：劉澄真)
https://www.ithome.com.tw/guest-post/145846
　　
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COVID-19疫情的擴散，讓每個人感染病毒的機率大幅增加，除了努力維持社交距離之外，增加疫苗接種的人口比例，是阻止大流行是最有效的方法。

作為一名婦產科醫師，我關心的議題自然圍繞在Covid-19對於孕婦及胎兒的影響。就目前的研究數據顯示，孕婦如果感染新冠肺炎，引發重症或需要呼吸器的比例相較於一般人增加許多，同時導致早產或流產的機率也會增加，雖然在感染病毒後產生症狀的孕婦大約只有3分之一，死亡率只有約2%，但這些數據都顯示孕婦感染Covid-19病毒的危險遠比打疫苗的副作用還高。

許多病人問我孕婦可不可以打COVID-19疫苗?孕婦應該打哪一種比較好?在閱讀文獻資料後，我想在此為大家整理一些相關的最新資訊。

在美國，英國，澳洲與紐西蘭的婦產科醫學會，雖然沒有禁止孕婦施打腺病毒疫苗(例如AZ與嬌生)，但目前都建議讓孕婦優先選擇施打mRNA疫苗（例如莫德納與輝瑞）。這個建議原因不是腺病毒疫苗會造成流產或畸形，也不是因為腺病毒在孕婦身上會造成比一般人更多的副作用。而是因為目前在公開的資料中，施打過mRNA 的孕婦追蹤的資料較多。

再者，腺病毒疫苗在50歲以下的民眾會出現罕見的血小板低下與血栓（簡稱TTS) 的副作用。在50歲以下接種腺病毒疫苗的民眾當中，TTS出現的機率約為五萬分之一 （每年發生車禍死亡機率約為千分之一），所以目前在歐美部份國家有兩種以上疫苗可以選擇的前提下，會有讓孕婦優先選擇施打mRNA疫苗的建議。

根據台灣衛生福利部疾病管制署所公佈的疫苗接種注意事項， 孕婦若為COVID-19 之高職業暴露風險者或具慢性疾病而易導致重症者，可與醫師討論接種疫苗之效益與風險後，評估是否接種疫苗。而哺乳中的婦女若為曝露在Covid-19風險當中 (如醫事人員)，應完成接種。雖然AZ疫苗的對母乳或受哺嬰兒之影響尚未完全得到評估，但一般認為並不會造成相關風險。接種COVID-19疫苗後，仍可持續哺乳。

目前台灣除了進口除了AZ疫苗之外，未來也將逐步採購及接受國際捐贈，疫苗的種類也將增加嬌生以及莫德納，雖然疫苗目前仍屬珍稀資源，優先施打順序與分配仍應遵照政府相關規定，但未來若能讓民眾能有選擇的空間，我支持孕婦應有自由選擇疫苗的權利。

在此之前，請大家乖乖宅在家裡，勤洗手，戴口罩，預祝大家端午佳節平安。
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The spread of COVID-19 in Taiwan has greatly increased the risk of the virus infection for everyone. Now not only do we need to maintain social distancing but also are preparing for mass vaccination to create herd immunity to protect those vulnerable around us.

As an obstetrician, naturally I read mostly about the effect of COVID-19 and its vaccines to mothers and babies. As of the effect of COVID-19, epidemiological studies show that the COVID-19 infection, compared to non-pregnant people, not only increases risk of maternal morbidity and mortality but also fetal prematurity and stillbirths. Although only 1/3 of infected mothers will develop symptoms, with mortality rate of 1 in 50 people, it is not a risk that any mother would be willing to take.

Thanks to the excellent pharmacovigilance systems around the world, we have now learned a lot more about effect of COVID-19 vaccines in mothers than the beginning of the year, as clinical trials often exclude pregnancies in their participants. Most of the obstetrics and gynecology professional bodies around the world are recommending pregnant women to be preferentially offered mRNA vaccines (such as those from Pfizer-BNT and Moderna). Although the adenovirus vaccines (such as those from AstraZeneca and Johnson-Johnson) are not contraindicated in pregnancy, currently there is more published data about the safety of the mRNA vaccines in pregnancy than the adenovirus ones. Moreover, the small but significant risk of
Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome (TTS) with the adenovirus vaccines that is observed mostly in younger people has prompted many countries to recommend alternative vaccines to people under the age of 50.

With the uncertainties surrounding vaccination timing in Taiwan, pregnant women may be faced with the difficult choice of whether to take the adenovirus vaccine that is available now or to take the risk of virus exposure and wait for the mRNA vaccines. I would encourage pregnant women to speak with their health professionals regarding this issue. And I hope this article empowers my readers with some useful information.

➥ 醫學期刊Lancet近日發表了由中國團隊研發的腺病毒載體重組新冠病毒疫苗第一期臨床試驗(NCT04313127)結果。此試驗在武漢進行，由中國軍事醫學科學院生物工程研究所的陳薇院士等人領銜主持。疫苗以經過改造後無害的腺病毒作為載體、載入新冠病毒的全序列刺突蛋白(Spike protein)基因製成。


試驗共納入108名介於18歲至60歲間(平均年齡36歲)的成年志願者，所有受試者的新冠肺炎血清IgM及IgG抗體及呼吸道檢體核酸檢測均為陰性，排除因自然感染而獲得免疫力的可能性。受試者分成三組，分別以肌肉注射接種低、中、高三種不同劑量(5×10¹⁰、1×10¹¹及1.5×10¹¹病毒量)的疫苗。在接種前、接種後第14天及28天，以ELISA及SARS-CoV-2與假病毒中和抗體試驗評估抗體反應，以ELISpot評估T細胞的反應(測量T細胞在刺突蛋白刺激下的IFNγ、IL-2、TNFα表現量)。


疫苗接種後7天內最常見的副作用包含:發燒(46%)、倦怠(44%)、頭痛(39%)及肌肉痠痛(17%)等，大部分的副作用嚴重程度屬輕度到中度等級;觀察至第28日，並未出現嚴重副作用個案。接種後第14天，ELISA及中和抗體試驗所測得的抗體效價均可見明顯上升，在第28天到達高峰；T細胞的反應則在接種後第14天達到高峰。和中、低劑量兩組比較，接種高劑量組別具有較高的抗體及T細胞反應，不過疫苗副作用發生率也較高。此外，若受試者接種前的腺病毒預存抗體效價較高，其在接種疫苗後對新冠病毒的抗體及T細胞反應相對較弱。


綜合而言，此臨床試驗顯示了疫苗的安全性、耐受性及免疫原性(immunogenicity)。然而，由於樣本規模較小、試驗期較短、也未納入隨機對照組，因此仍需進一步的試驗來驗證疫苗效果。此第一期臨床試驗的數據將會持續觀察到接種後六個月，第二期臨床試驗(NCT04341389)也正進行中。


【註】：據ClinicalTrials.gov網站資料顯示，第二期臨床試驗已於今年4月12日啟動，預計納入500位受試者(包含60歲以上長者)。受試者隨機分配為試驗組(250位接種中劑量[1×10¹¹]、125位接種低劑量[5×10¹⁰])及對照組(125位，接受安慰劑)。(「財團法人國家衛生研究院」吳綺容醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1129/)


📋 Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial (2020/05/22)+中文摘要轉譯
■ Author：
Prof Feng-Cai Zhu, Prof Yu-Hua Li, Prof Xu-Hua Guan, et al.
■ Link：
(The Lancet) https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31208-3/fulltext


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