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眼睛檢查

在理學檢查中，眼睛檢查是除了生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）及意識檢查之外的第一步：視力/視野/瞳孔的大小及對光反應是否正常，結膜變白是貧血、鞏膜變黃是黃疸等。眼底鏡（± 散瞳劑）則能看是否有高血壓/糖尿病視網膜病變，還有在做腰椎穿刺前一定要用眼底鏡看病人是否有視乳頭水腫（代表高的顱內壓，症狀是頭痛、噴射式嘔吐、高血壓、心跳慢、呼吸慢），如果有就是禁忌症。

有一次我遇見一位慢性腎臟病（CKD）第五期的歐吉桑，他除了有高血壓、最近數年的視力模糊以外沒有其他的病史。飯前、飯後血糖正常、糖化血色素正常、有輕微的蛋白尿（ACR 0.6 g/g cr），超音波的腎臟大小正常。我問住院醫師他是否有糖尿病（因為糖尿病腎病變是 CKD 最常見的原因，而且病人的腎臟沒有縮小），雖然糖尿病腎病變的特色是嚴重蛋白尿，但是最近的研究發現有高達 40% 的病人沒有蛋白尿。他說：「沒有」。

於是我請他照會眼科，結果有糖尿病視網膜病變，於是診斷為糖尿病腎病變（不需要做腎臟切片）。糖尿病 CKD5/洗腎病人的血糖變動性很大，可能很高、可能很低，甚至也可能正常（「燒盡」）。其原因是嚴重 CKD 會讓胰島素堆積/無法代謝、腎臟葡萄糖新生作用下降、胰島素阻抗性，前二種因素讓血糖下降，後一種因素讓血糖上升。要注意的是當一個本來控制不良糖尿病人的血糖逐漸變低時，有時候代表的是腎功能變差了：「正常」有時候卻是「不正常」。

當一個病人的眼睛發亮（「炯炯有神」）的時候，表示他已經進入恢復期了；相反的當一個病人的眼睛灰暗無光的時候，表示他還在急性期或是已經惡化了。

美國波士頓愛樂交響樂團指揮家 Benjamin Zander 說：「成功不是在於財富、名聲以及權力，而是在你的周圍有多少隻發亮的眼睛。當你看到發亮的眼睛，你就知道你做到了」，當你看到病人發亮的眼睛，你就知道你做到了。

人們留下的痕跡
https://medium.com/…/%E4%BA%BA%E5%80%91%E7%95%99%E4%B8%8B%E…

眼睛的亮度
https://link.medium.com/23lHBpgOzab

「阿凡達」的教訓
https://medium.com/…/%E9%98%BF%E5%87%A1%E9%81%94-%E7%9A%84%…

#teaching #dn #mn
「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病 CKD）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

2020 年發表的 DAPA-CKD（RCT，N = 4304，2/3 有糖尿病，1/3 無糖尿病，eGFR 25-75，ACR 0.2-5 g/g cr，治療 2.4 年時因為好處而提早結束）發現 dapagliflozin 10 mg/d 能降低 CKD 病人 1/3 心腎疾病的風險：主要終點（eGFR降低至少 50%、ESRD、死於腎臟病或心血管疾病）的發生率是 9.2% vs 14.5%，需治人數 NNT 19，HR 0.61（0.51-0.72）。死亡率是 4.7% vs 6.8%，NNT 48，HR 0.69（0.53-0.88）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。

#sglt
西諺說：「一天吃一顆蘋果能讓你不必去看醫生」。我在當內科住院醫師時，有ㄧ種從蘋果樹皮提煉出來的試藥 phlorizin 能抑制 SGLT，我曾經夢想以為它能被用來治療糖尿病，但是這ㄧ個夢想因為它的毒性而沒有成真。

2020 年發表的DAPA-CKD（RCT，N = 4304，平均 62 歲，42% > 65 歲。有或無糖尿病，eGFR 25–75，ACR 0.2–5 g/g cr，97% 正在使用 ACEI/ARB，因為好處而在 2.4 年提早結束）發現 dapagliflizin（SGLT2i）能降低綜合主要終點：腎臟（eGFR 下降 ≥50%、eGFR <15、洗腎、換腎、因為腎臟病而死亡）、心臟（心血管疾病死亡率、心衰竭住院率）、總死亡率，也能降低次要終點（主要終點的每一個成分）。

樹皮的香氣是浪漫的，也是知性的。誰說浪漫和知性不能並存？你是否聞過蘋果樹皮的味道？