#積極建設回應 #ACR
#你今晚好好對話了嗎？
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　在瑞典，有句諺語說：「分享讓喜悅加倍；分擔讓哀傷減半。」
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　月有陰晴圓缺，人有悲歡離合。對於負向事件，我們有些人會試圖重新架構，轉換觀點給予正向的詮釋。也有些人可能很難擺脫，負向思緒始終糾纏不清。研究顯示，一般而言，人們經歷的正向情緒比負向情緒多出2.5倍；再者，很多時候，我們也同時體驗到正向情緒和負向情緒（Trampe, Quoidbach, & Taquet, 2015）。
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　然而，負向事件的效力，尤其是反覆翻攪的反芻思緒（ruminative thinking）或「沾黏」（stickiness），往往使人愁緒如麻、難以自拔。有些人甚至猶豫籌躇，不敢透露自己有正向事件的經驗。
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　當我們遇到逆境、挑戰、麻煩和創傷，大多數情況（如果不是全部），通常會尋求配偶、伴侶、朋友、家人和社區支持。研究顯示，社會支持在因應此等困境方面，對情緒和身體都是有益的。這對於身為臨床治療師的你來說，應該不是什麼新鮮的發現。
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　但是，你有考慮過事情的另一面嗎？好事也會發生，而且對我們大多數人來
說，好事比壞事來得更頻繁。吊詭的是，心理治療師卻不太可能問他們的案主：「事情順遂的時候，你都是做了哪些事？」，特別是伴侶關係順遂的時候。
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　正向事件的自我披露（self-disclosure），對於平穩的情感連結和親密關係的發展至關重要。在本次療程，我們將介紹討論一種特殊的自我披露。這種自我披露的進行方式具有建設性（constructive）和積極正向（positive）的特徵。
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　雪莉蓋博（Shelly Gable）和同僚（Gable et al., 2004； Maisel & Gable, 2009）研究探討，自我披露以及好事發生之後找人分享，諸如此類的行為對於個人本身內在（intrapersonal）和人際之間（interpersonal）兩方面的影響。朗斯頓（Langston, 1994）研究發現，當人們經歷正向事件並與他人分享該等好消息，會產生更大的正向迴響，而且遠超過正向事件本身價值的效應。朗斯頓將這稱為「資本化」（capitalization），雪莉·蓋博借用這個術語來指稱，「彼此分享正向好消息，從而獲得額外效益的過程」。
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　資本化涉及被看見、感知、重視和擴展的過程。由於共享者和回應者的此等反應，提供了旁觀者的佐證，從而讓正向事件的經驗、感知、價值等等，獲得相加相乘的擴大效應。資本化提供技巧，讓我們得以調節自我的反應。
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　雪莉·蓋博和同僚（Gable et al., 2004）針對回應方式，區分出四種不同的風格，在這四種回應風格中，積極建設回應（active constructive responding，簡稱ACR），與日常正向情感和幸福感的提升有所關聯，而且其增益效應超出了正向事件本身和其他日常事件的影響。
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【#親愛之人分享美好事件的四種回應方式】
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◼️1◼️積極Ｘ建設性
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定義：熱情支持，闡明經驗；讓當事人感受到經驗獲得對方證實和理解；事件得到重溫、擴大；提問有關事件展開的具體和相關問題，以及發生的原因；進一步探問與之相關的其他正向事件。
例子：「太棒了！我真是為你很高興。你在新職位一定可以表現很出色。」
表現：保持目光接觸，微笑，表現出正向情緒。
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◼️2◼️積極Ｘ破壞性
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定義：潑冷水，使談話陷入停頓；讓當事人感到羞愧、尷尬、内疚或生氣。
例子：「慘了，你要是升遷，那以後從星期一到星期五，還有週末上半天，就等著綁在公司，累得像隻狗。」
表現：酸言酸語指出壞處；表現負向情緒，例如：皺眉、撇嘴等表情，以及非語言的暗示。
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◼️3◼️消極Ｘ建設性
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定義：安靜、低調的支持；話題默默淡出；讓當事人覺得不重要、誤解、尷尬和内疚。
例子：「還不錯啦，公司有想到可能給你升遷。」
表現：開心，但缺乏熱情，表情低調；輕描淡寫；幾乎沒有正向情緒表達。
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◼️4◼️消極Ｘ破壞性
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定義：忽略事件；話題從沒開始；讓當事人感到困惑、内疚或失望。
例子：「升遷哦？了不起喔，快去把工作服換下來，弄飯來吃，我們肚子都快餓扁了。」
表現：很少或沒有目光接觸，缺乏興趣，轉身離開房間。
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　雪莉·蓋博和同僚發現，在分享個人正向事件經驗時，若是感知有獲得到積極、建設性的回應（而不是消極或破壞性的回應），那資本化的益處就能得到更進一步的提升。再者，在親密關係當中，伴侶若能經常熱情回應資本化的正向經驗分享，也會與更高的關係幸福感（例如：親密感、日常婚姻滿意度），有正向相關。有越來越多研究顯示，對於正向事件的積極建設回應（ACR），可能增強情侶的親密感，提升日常的快樂，以及減少衝突。自我披露和伴侶正向回應都有助於互動的親密經驗。
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　具體來說，資本化涉及以下的層面（Lemay, Clark, & Feeney, 2007）：
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☑️伴侶彼此分享好消息，會感到自己的價值獲得佐證。資本化給予伴侶正向訊息，肯定自我的重要性。
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☑️與人分享正向事件的好消息，會體驗到更多的正向情緒、更高的生活滿意度，這是無法分享或選擇不告訴別人正向事件，比較難以感受的體驗。
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☑️分享的效益超出了人們在事件本身所經歷的正向情緒和生活滿足感。
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☑️正向事件的分享，包含討論該等事件的相關問題、重要面向以及影響等，這些方面的分享都有助於鞏固關係。
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本文摘自《#正向心理治療臨床手冊》（Positive Psychotherapy: Clinician Manual），作者Tayyab Rashid與Martin P. Seligman皆為西方正向心理學領域之重要推手。
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#teaching #dn #mn
「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病 CKD）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

2020 年發表的 DAPA-CKD（RCT，N = 4304，2/3 有糖尿病，1/3 無糖尿病，eGFR 25-75，ACR 0.2-5 g/g cr，治療 2.4 年時因為好處而提早結束）發現 dapagliflozin 10 mg/d 能降低 CKD 病人 1/3 心腎疾病的風險：主要終點（eGFR降低至少 50%、ESRD、死於腎臟病或心血管疾病）的發生率是 9.2% vs 14.5%，需治人數 NNT 19，HR 0.61（0.51-0.72）。死亡率是 4.7% vs 6.8%，NNT 48，HR 0.69（0.53-0.88）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。