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CKD（Cardio-Kidney-Diabetes）

我在當內科住院醫師時，台灣剛開始有次分科制度，當時我選的是「腎臟內分泌科」。

會稱為「腎臟內分泌科」是有道理的，雖然腎臟科和內分泌科在我當主治醫師時就已經分開了：糖尿病腎病變是目前台灣、歐美、日本洗腎/換腎病人最常見的原因，慢性腎臟病（CKD）會增加血糖（造成胰島素阻抗性），也會降低血糖（胰島素的代謝下降、腎臟的葡萄糖新生作用降低），亦即血糖的變化幅度會變大。某些末期腎病患者甚至會有「燒盡」的現象：血糖/HbA1C 正常，甚至有低血糖。這些病人只能由病史、眼底的糖尿病視網膜病變來診斷糖尿病：「凡走過必留下痕跡」（蘇軾：「人生到處知何似，應似飛鴻踏雪泥。泥上偶然留指爪，鴻飛那復計東西」）。

後來我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

美國哈佛大學前腎臟科主任Barry Brenner 有ㄧ次來台灣演講時說他很討厭腎臟科永遠被壓在心臟科的下面。但是這種情形恐怕很難改變了，例如「心腎症候群」 就是ㄧ個明顯的例子。這個名詞提醒我們說心衰竭與腎衰竭是ㄧ體的兩面。他又說用 ACEI 治療有高血壓/蛋白尿的 CKD 病人時，腎功能在起初的 3 個月內可能會下降，但是只要下降的程度小於 30%，反而能預測長期的腎臟保護。

心臟教我們做人做事的道理:「做人要好心(不可以心臟衰竭)，做事要小心(不可以心臟擴大)」，腎臟教我們股票市場的道理:「短空要放心，長多要關心」。

下次我會用心回答那位老伯伯：「ㄒㄧㄣˇ臟科在這裡！」，而且以後上課時我會告訴學生：「CKD 就是 Cardio-Kidney-Diabetes」。

加護病房查房日誌20180131
這幾天帶小小公主回台中過寒假，在博士班上SAS課程，下班再帶日本來訪的同學去夜市腳底按摩，真的很累阿!!!!可是開心!!!
今天老師來分享一下sacubitril-valsartan(entresto)，是angiotensin receptor-neprilysin inhibitor(ARNI)的相關簡介。
1. 在PARADIGM-HF，隨機雙盲試驗，針對LVEF≤40%的心衰竭病人，entresto和ACEI相比，可減少死亡率和罹病率。
2. 根據New York Heart Association 的標準class II to IV HFrEF (LVEF ≤40 percent)，建議還是一開始先用ACEI或ARB來做為首選治療，因為有些學者認為還需要更多的證據。此外，在PARADIGM 研究中，病人都是先用enalapril 10 mg bid，可以耐受後，再用entresto。
3. 若是穩定輕中度的心衰竭病人HFrEF (LVEF ≤40 percent)，但有以下情況，則建議用entresto。
A. elevated natriuretic peptide level (defined as a brain natriuretic peptide [BNP] level ≥150 pg/mL or NT-proBNP ≥600 pg/mL或是病人前12個月曾經住院。
B. a BNP ≥100 pg/mL or an NT-proBNP ≥400 pg/mL
C. a systolic blood pressure ≥100 mmHg
D. an estimated glomerular filtration rate ≥30 mL/min/1.73 m2,
E. tolerance of ACE inhibitor or ARB therapy in doses equivalent to at least enalapril 10 mg twice daily for ≥4 weeks
F. 病人不能有angioedema的病史
4. 記住entresto不能和ACEI一起並用，此外若病人之前是服用ACEI，要有36小時的wash out time，才能轉換成ARNI。
5. Entresto的副作用包括: 低血壓，高血鉀，咳嗽，頭暈和腎衰竭。Angioedema比較少見，但可能會有生命危險，目前需要更多的研究證實，angioedema是否在黑人的發生率較高。在此之前，建議針對此類族群進行藥物監控。
6. 最後，entresto不建議懷孕時使用。

加護病房查房日誌20170927
大家有沒有想過一個問題，老師每次在講ACEI or ARB用在慢性腎衰竭蛋白尿的病人，都會被問得。
ACEI/ARB不是會傷腎嗎?為什麼慢性腎衰竭的人還可以用呢?
其實大家如果去看準則建議:
1. 慢性腎衰竭蛋白尿的治療首選: ACEI or ARB
2. 慢性腎衰竭或洗腎的高血壓治療首選: ACEI or ARB
但是ACEI or ARB會影響出球小動脈，所以會影響腎功能，可能導致急性腎衰竭。

理由是這樣的，不是所有的病人用ACEI or ARB都會發生腎衰竭。它們的禁忌症是雙側腎動脈狹窄的病人不能使用，但是要知道是否為腎動脈狹窄要照超音波才會知道，不是每個人都是超人。所以我們在初次使用的病人，要特別小心，一個星期後，要請病人回診看腎功能和鉀離子，若腎功能變差，高血鉀出現，表示病人不適合吃這兩類的藥品，可能要改藥。

但是如果後續都還算穩定，其實這樣的病人後續再出現急性腎衰竭或高血鉀的情況相對較少。

最後，老師再問一個問題，可不可以或建不建議，ACEI+ARB一起使用治療高血壓呢?