作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

包含非糖尿病人的排糖藥研究

這個發表於去年新英格蘭雜誌的研究 DAPA-CKD，原本於 2017 年 2 月就開始收案，預計要追蹤 4 年。

收案的對象排除第一型糖尿病、和遺傳進展式腎病 ( 如多囊腎 )、紅斑性狼瘡腎病和近期使用免疫抑劑劑等不穩定腎炎，之外的慢性腎臟病人。

腎絲球過濾率最低到 25 ml/min ( 即已是慢性腎臟病第四期 )，大多已有蛋白尿，且已使用 ACEI / ARB 治療，最大的特點是之前提到的，首次納入了約 3 成的非糖尿病人。

收案的範圍包括了全世界 21 個國家，最後納入了 4 千多個病人。

在 2 週的準備期後，進行雙盲的分組，實驗組每日服用排糖藥 Dapagliflozin 10mg ，對照組服用安慰劑 ( Placebo )，一開始設定若患者腎功能下降 50%、達到末期腎疾病 ( 需洗腎或換腎 ) 或任何原因的死亡即算預期最想要知道的不良結果。

最後結算不良結果的人數比例，就知道實驗組和對照組的風險高低。

這裏要解釋一下，所謂的雙盲研究，即是受試者和醫師都不知道誰用到了真的排糖藥或安慰劑，一直到研究結束或病患已發生事故才解密。

研究前有估算過，以研究的人數規模，預期約 680 人的不良結果足夠來分析兩組的優劣和藥物的療效。

研究提前終止

結果在 2020 年3 月已發生的480人不良事件，兩組已有明顯差異，吃排糖藥該組有明顯的好處。若持續研究，對僅吃安慰劑的病人是不公平的事情，因此提前終止研究。

最後的研究結果，在平均 2.4 年的追蹤中 :

綜合結果
腎功能下降 50%、洗腎或死亡的人數，服用排糖藥的是 197人，而服用安慰劑的是312人。( 相對風險為 0.61 )

腎臟保護分析

最後腎功能下降 50%、洗腎的人數，服用排糖藥的是 142人，而服用安慰劑的是243人。( 相對風險為 0.56 )

腎臟完全失能分析

最後需洗腎或換腎的人數，服用排糖藥的是 71 人，而服用安慰劑的是 103 人。( 相對風險為 0.66 )

在統計上皆有明顯的差異，上述的如相對風險 0.61 可以大略解讀為實驗組 ( 吃排糖藥 ) 較安慰組 ( 相對風險 1 ) 低 39 %。

詳細內容
排糖藥 SGLT2 抑制劑，非糖尿病人的腎臟保護
https://www.yesmalldr.com/2021/01/sglt2-ckd.html

排糖藥 SGLT2 抑制劑，非糖尿病人的腎臟保護
作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

臨床好處超乎預期的降血糖藥

之前已特別討論過排糖藥 SGLT2 抑制劑特殊的作用和特性，主要藉由阻止腎臟回收糖分的機轉，讓過高的血糖直接濾過由尿中排出，除了降低血糖外，還有額外的好處。

而在陸續的臨床研究中，越來越多證據發現對降低糖尿病人的死亡率，和腎功能的惡化有幫助。

適應範圍不斷擴增，在去年重量級期刊新英格蘭雜誌發表的研究 DAPA-CKD，即將排糖藥 Dapagliflozin ( 商品名福適佳 Forxiga ) 使用在糖尿病和非糖尿病的慢性腎臟病人，以追蹤研究一段時間對死亡率和腎功能的影響，亦因超過預期好處的差異性而提早終止研究。

SGLT2 抑制劑的使用在乘浪順流之外，翻滾打潮，衍生預期外的變化型，可能成為長久以來，慢性腎臟病繼 ACEI/ARB 之後， 許久未再出現的重磅治療。

https://www.yesmalldr.com/2021/01/sglt2-ckd.html

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低蛋白飲食與慢性腎臟病（CKD）

我在 1987 年去美國洛杉磯加州大學海港城醫院留學，當時的腎臟科主任 Kopple (CKD 與洗腎病人營養建議的主要撰寫者)正在與其他多家美國的醫院共同做有名的 MDRD 臨床試驗，可惜的是 MDRD 在 1994 年發表的結果是低蛋白飲食（0.6-0.8 g/kg/d）對非糖尿病的 CKD 病人是無效的，針對非糖尿病者，2018 年發表的統合分析（17 RCT，N = 2996）發現低蛋白飲食無效，而極低蛋白飲食（0.3-0.4 g/kg/d，合併不含氨、不會增加尿素，但是會與其他的非必需胺基酸進行轉氨作用而變成必需胺基酸的必需胺基酸或必需胺基酸的酮酸類似物）則能預防 CKD 4-5 病人變成末期腎病，雖然不能影響腎功能惡化的速度，而且對營養不良、生活品質的影響未知。針對糖尿病人，2019 年發表的統合分析（20 RCT，N = 1372）發現低蛋白飲食能降低蛋白尿，但是不影響腎功能惡化的速度。

大部分低蛋白飲食的臨床試驗都是在沒有廣泛使用 ACEI/ARB 的時代，而且大部分的試驗都排除了住院病人、不穩定的病人與老人，但是現在大部分的 CKD 病人都會接受降血壓藥物與 ACEI/ARB 的治療，而且台灣已經是ㄧ個老人國家，因此這ㄧ些病人是否仍有需要使用低蛋白飲食並不知道。

嚴重 CKD 病人的飲食經常是受限制的(低鹽、低鉀、低磷、避免楊桃)，若再加上低蛋白飲食則更是ㄧ個艱難而漫長的療程，因此這ㄧ種治療對於病人與家屬而言都是ㄧ個很大的折磨，其成功的前提是病人的高度合作與攝取高熱量飲食(每天每公斤體重 35 千卡熱量)，否則很容易造成(蛋白質-熱量)營養不良的併發症。但是營養不良是嚴重 CKD與尿毒症病人最重要的死因之ㄧ，而且嚴重 CKD、有其他合併症、住院、急性病或老年病人時常會有食慾不振的現象，亦即他們會自動攝取低蛋白飲食，但是熱量與蛋白質的需要量在住院病人或有急性病的病人是增加的，這ㄧ些病人如果攝取低蛋白飲食將會有嚴重的副作用。

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