作者: 葉時孟醫師 ( Shih-Meng Yeh, MD )

包含非糖尿病人的排糖藥研究

這個發表於去年新英格蘭雜誌的研究 DAPA-CKD，原本於 2017 年 2 月就開始收案，預計要追蹤 4 年。

收案的對象排除第一型糖尿病、和遺傳進展式腎病 ( 如多囊腎 )、紅斑性狼瘡腎病和近期使用免疫抑劑劑等不穩定腎炎，之外的慢性腎臟病人。

腎絲球過濾率最低到 25 ml/min ( 即已是慢性腎臟病第四期 )，大多已有蛋白尿，且已使用 ACEI / ARB 治療，最大的特點是之前提到的，首次納入了約 3 成的非糖尿病人。

收案的範圍包括了全世界 21 個國家，最後納入了 4 千多個病人。

在 2 週的準備期後，進行雙盲的分組，實驗組每日服用排糖藥 Dapagliflozin 10mg ，對照組服用安慰劑 ( Placebo )，一開始設定若患者腎功能下降 50%、達到末期腎疾病 ( 需洗腎或換腎 ) 或任何原因的死亡即算預期最想要知道的不良結果。

最後結算不良結果的人數比例，就知道實驗組和對照組的風險高低。

這裏要解釋一下，所謂的雙盲研究，即是受試者和醫師都不知道誰用到了真的排糖藥或安慰劑，一直到研究結束或病患已發生事故才解密。

研究前有估算過，以研究的人數規模，預期約 680 人的不良結果足夠來分析兩組的優劣和藥物的療效。

研究提前終止

結果在 2020 年3 月已發生的480人不良事件，兩組已有明顯差異，吃排糖藥該組有明顯的好處。若持續研究，對僅吃安慰劑的病人是不公平的事情，因此提前終止研究。

最後的研究結果，在平均 2.4 年的追蹤中 :

綜合結果
腎功能下降 50%、洗腎或死亡的人數，服用排糖藥的是 197人，而服用安慰劑的是312人。( 相對風險為 0.61 )

腎臟保護分析

最後腎功能下降 50%、洗腎的人數，服用排糖藥的是 142人，而服用安慰劑的是243人。( 相對風險為 0.56 )

腎臟完全失能分析

最後需洗腎或換腎的人數，服用排糖藥的是 71 人，而服用安慰劑的是 103 人。( 相對風險為 0.66 )

在統計上皆有明顯的差異，上述的如相對風險 0.61 可以大略解讀為實驗組 ( 吃排糖藥 ) 較安慰組 ( 相對風險 1 ) 低 39 %。

詳細內容
排糖藥 SGLT2 抑制劑，非糖尿病人的腎臟保護
https://www.yesmalldr.com/2021/01/sglt2-ckd.html

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低蛋白飲食與慢性腎臟病（CKD）

我在 1987 年去美國洛杉磯加州大學海港城醫院留學，當時的腎臟科主任 Kopple (CKD 與洗腎病人營養建議的主要撰寫者)正在與其他多家美國的醫院共同做有名的 MDRD 臨床試驗，可惜的是 MDRD 在 1994 年發表的結果是低蛋白飲食（0.6-0.8 g/kg/d）對非糖尿病的 CKD 病人是無效的，針對非糖尿病者，2018 年發表的統合分析（17 RCT，N = 2996）發現低蛋白飲食無效，而極低蛋白飲食（0.3-0.4 g/kg/d，合併不含氨、不會增加尿素，但是會與其他的非必需胺基酸進行轉氨作用而變成必需胺基酸的必需胺基酸或必需胺基酸的酮酸類似物）則能預防 CKD 4-5 病人變成末期腎病，雖然不能影響腎功能惡化的速度，而且對營養不良、生活品質的影響未知。針對糖尿病人，2019 年發表的統合分析（20 RCT，N = 1372）發現低蛋白飲食能降低蛋白尿，但是不影響腎功能惡化的速度。

大部分低蛋白飲食的臨床試驗都是在沒有廣泛使用 ACEI/ARB 的時代，而且大部分的試驗都排除了住院病人、不穩定的病人與老人，但是現在大部分的 CKD 病人都會接受降血壓藥物與 ACEI/ARB 的治療，而且台灣已經是ㄧ個老人國家，因此這ㄧ些病人是否仍有需要使用低蛋白飲食並不知道。

嚴重 CKD 病人的飲食經常是受限制的(低鹽、低鉀、低磷、避免楊桃)，若再加上低蛋白飲食則更是ㄧ個艱難而漫長的療程，因此這ㄧ種治療對於病人與家屬而言都是ㄧ個很大的折磨，其成功的前提是病人的高度合作與攝取高熱量飲食(每天每公斤體重 35 千卡熱量)，否則很容易造成(蛋白質-熱量)營養不良的併發症。但是營養不良是嚴重 CKD與尿毒症病人最重要的死因之ㄧ，而且嚴重 CKD、有其他合併症、住院、急性病或老年病人時常會有食慾不振的現象，亦即他們會自動攝取低蛋白飲食，但是熱量與蛋白質的需要量在住院病人或有急性病的病人是增加的，這ㄧ些病人如果攝取低蛋白飲食將會有嚴重的副作用。

「你呷飽未?」
https://medium.com/…/%E4%BD%A0%E5%91%B7%E9%A3%BD%E6%9C%AA-c…

克里特島的迷宮
https://medium.com/…/%E5%85%8B%E9%87%8C%E7%89%B9%E5%B3%B6%E…

#teaching #dn #mn
「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病 CKD）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

2020 年發表的 DAPA-CKD（RCT，N = 4304，2/3 有糖尿病，1/3 無糖尿病，eGFR 25-75，ACR 0.2-5 g/g cr，治療 2.4 年時因為好處而提早結束）發現 dapagliflozin 10 mg/d 能降低 CKD 病人 1/3 心腎疾病的風險：主要終點（eGFR降低至少 50%、ESRD、死於腎臟病或心血管疾病）的發生率是 9.2% vs 14.5%，需治人數 NNT 19，HR 0.61（0.51-0.72）。死亡率是 4.7% vs 6.8%，NNT 48，HR 0.69（0.53-0.88）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。