癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

50年前....小編都還沒出生(望)
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#人權 #國稅局 #沙利竇邁
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I find this interesting and scary. Can any of you ease my mind and dispel this?

Mercury Myth: Only a trace amount of thimerosal is used when added to vaccines.

Truth: Thimerosal is added at a concentration of 1:10000. That is equivalent to 100,000 parts per billion (ppb). Half of thimerosal (C9H9HgNaO2S) is mercury. That makes 50,000 ppb mercury in the vaccine.

• 2 ppb mercury is the mandated limit in drinking water

• 200 ppb mercury in liquid waste renders it a toxic hazard

• 25,000 ppb is found in infant flu shots

• 50,000 ppb is found in regular flu shots — recommended for children, pregnant women, the elderly...

In different terms, there are 250,000 nanomolars Hg in a 0.5 ml flu shot.

It only takes 4 nM Hg to cause failure in the dendrites responsible for immune response and to cause cell death in brain neurons.

Thimerosal is toxic to developing neurons at 1 nM (1 ppb).

In other words, exceptionally low levels of thimerosal can impede neuron growth and function without actually killing the neurons.

http://www.vaccinesafety.edu/thi-table.htm

Myth: Ethylmercury from a vaccine is less toxic than methylmercury from fish or the environment.

Truth: A paper published in 2005 showed that baby primates injected with ethylmercury retain twice as much inorganic mercury in their brains as primates exposed to equal amounts of ingested methylmercury.

Both are forms of organic mercury. Organic converts to inorganic inside cells and becomes trapped. The cells start failing.

Here is a video of mercury's effect on neurons.
https://www.youtube.com/watch?v=XU8nSn5Ezd8

Here is a table of thimerosal content in currently licensed vaccines according to the FDA.
http://www.vaccinesafety.edu/thi-table.htm

The table lists 'trace amounts' of thimerosal ranging from 0.00012% to 0.0033%.
That's equivalent to 1,200 ppb to 33,000 ppb.
Research shows thimerosal is toxic to neurons at 1 ppb.

Those 'trace amounts' are still 4 to 5 orders of magnitude higher.
Other vaccines are listed as ‘thimerosal-free’ or ‘mercury-free’.

But thimerosal is still used in the production process for many of those vaccines, after which an effort is made to filter it out.

Unfortunately the mercury has already bonded to proteins used in the vaccines and cannot be completely removed.

There is no safe level of mercury exposure.
http://www.fda.gov/…/SafetyAvailab…/VaccineSafety/UCM096228…

In 2004 the CDC's Chief of the Organic Analytical Toxicology Branch gave a presentation to the Institute of Medicine (IOM).

On page 21 he showed the following chemicals linked to Autism Spectrum Disorders (ASD) — thimerosal, thalidomide, lead, ethanol, valproic acid, and retinoids.

Some more math
So how much does “trace” mean? According to the CDC, it says less than or equal to 0.3mcg per dose.
Also the math on how many ppb in a “thimerosal free” vaccine:

0.3 mcg / 0.5mL =
0.3 mcg / .0005L =
…3,000 mcg / 5L =
600 mcg / L
1 mg/KG = 1 PPM (formal definition of PPM)
1 L = 1 KG (density of water or saline solution)
1 mcg/L = 1 PPB (because 1 KG and 1 L of water are equivalent)
THEREFORE:
600 mcg / L =
600 ppb Thimerosal in the “thimerosal-free” vaccine

Flu vaccine has “only” 25 mcg Thimerosal. The shot is 0.5mL. Let’s do some math:
25 mcg / 0.5mL =
25 mcg / .0005L =
250,000 mcg / 5L =
50,000 mcg / L
1 mcg / L = 1 ppb, therefore
The shot has 50,000 ppb of Thimerosal

Remember that 2 ppb mercury is the mandated limit in drinking water and normally 200 ppb would label something a toxic hazard.

So, in THIS study the reality shows that even though ethyl mercury may be excreted and or detoxed faster than methyl mercury, actually they both are potentially neuro-toxic and well potentially cumulative. How much ethyl mercury is left in the brain and other organs of the body, ir-regardless of the rate of assumed detox?

Arch Toxicol. 1985 Sep;57(4):260-7.
The comparative toxicology of ethyl- and methyl mercury.
Magos L, Brown AW, Sparrow S, Bailey E, Snowden RT, Skipp WR
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4091651

‘Mercury is known to be neurotoxic and has effects on the immune system as well. Mast cells are involved in allergic reactions, and also in inflammation, and innate and acquired immunity. Autistic individuals have a 10-fold greater number of hyperactive mast cells in most tissues. Mercury stimulates vascular endothelial growth factor and interleukin (IL)-6 release from mast cells. These mediators could disrupt the blood–brain barrier and cause brain inflammation (Kempuraj et al., 2010)’ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2850891/

http://www.sailhome.org/Concerns/Vaccines/Thimerosal.html