上星期看到七歲男童因練習柔道導致腦死的新聞。

男童家長跟家人不必講，任何人看到這則新聞想必都是非常氣憤跟難過的。柔道或是任何有對打的武術都有頭部受傷風險，但這種風險家長甚至是訓練者卻不一定清楚。

日本從平成24年開始將武道(包括柔道、劍道等)納為學校的必修課。世界上應該沒有一個國家比日本對柔道更熟悉了吧，但是當初要納入課綱時卻有許多人有疑慮，畢竟因柔道死亡的孩童案例時有所聞，尤以初學者最多。因此如果你問日本人，他們大部分都知道練柔道有一些風險存在。

對此全日本柔道連盟終於在2018年作出了回應，訂立了指導原則、初學者的課程設計等方針。

根據方針:

初心者は受け身が習熟する３ヶ月以降まで、通常の投げ込みは行わない（大外刈りは約５ヶ月）

初學者在熟悉護身倒法之後的三個月內不應該進行一般的投擲練習 (大外割的話要等更久到五個月)。我大學時曾經選修過一個學期的柔道，記得當初花了至少半個學期的時間在練護身倒法。

根據新聞，男童才開始學柔道兩三個禮拜，連護身倒法都還沒學好就被拿來丟，顯然完全不符合指導原則。在還沒熟悉護身倒是前練習投擲術(或是被練習)，就容易發生圖片中的情況，造成subdural hematoma (急性硬膜下血腫)，進而造成死亡。

在美國也有類似的問題，以美式足球選手的腦損傷最為有名。一位神經病理學家2017年在美國著名期刊JAMA發表了一篇文章。他解剖了111位NFL(the National Football League)選手死亡後大腦，發現111位選手中有110位選手有chronic traumatic encephalopathy （慢性創傷性腦病變），顯示每位選手腦部長期重複受到撞擊，即使戴安全帽也不能倖免。

許多死亡案例是足球員被撞擊之後繼續上場比賽發生的憾事。德州一位高中生Bill Benson死亡之後，他的爸爸Dick Benson到處奔走遊說，促成了德州成為第一個有youth sports concussion laws的州。華盛頓州也在一位高中生Zackery Lystedt得到了永久性腦損傷後通過了youth sports concussion laws ，進而帶動其他州陸續跟進立法。

現在全美都強制教練、訓練員等接受判斷損傷程度的訓練。只要懷疑嚴重損傷包括腦震盪等，都不能讓運動員繼續回去比賽/訓練。

身為小兒科醫師，我們常常要填寫physical clearance form，病人參加校隊之前必須有醫師的clearance form。如果懷疑病人有腦震盪，就要根據return to play protocol，經過六個步驟才可以慢慢回到練習跟比賽。之前我文章提過的sports medicine(小兒運動醫學)是腦震盪的專家，我如果有任何疑慮都會轉介給小兒運動醫學專科醫師評估追蹤，不敢輕易clear。

(題外話: 現在作運動體檢還要加問covid相關病史，因為covid病毒有可能會攻擊心臟造成心肌炎，或是攻擊肺臟造成肺部永久損傷)

任何運動都有風險，孩童從事新的運動前最好能先諮詢醫師進行健康評估，並深入了解運動性質、教練背景，實際看過教學內容再加入會是最安全的選擇。

很抱歉現在才講這些似乎為時已晚。男童失去意識前一刻的悲傷跟現在家人的哀傷我想是沒有人可以了解也無法想像的。真心希望類似的事件不要再發生，不要再有另外一個心碎的家庭…

相關連結:
1, 初心者の練習プログラム
https://www.judo.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/12/beginner-program2018.pdf
2. 110 N.F.L. Brains
https://www.nytimes.com/interactive/2017/07/25/sports/football/nfl-cte.html
3. 致命的魔鬼訓練？日本小學連發的「柔道死亡事故」
https://global.udn.com/global_vision/story/8662/4174851
4. 之前寫過美國小兒運動醫學科的文章
https://www.facebook.com/1521584461272087/posts/2785483438215510/?d=n

多謝呢位醫生既分享
祝願周同學大步擸過😭😭😭😭
同時強烈譴責港警每次出動都不斷攻擊市民頭部！！直接造成嚴重傷害！！！
解散警隊！刻不容緩🖕🏿🖕🏿🖕🏿🖕🏿🖕🏿🖕🏿
#願榮光稱香港
#一齊集氣
#香港人不能麻木

[腦疝]

喺講腦疝之前，希望大家為周同學祈禱打氣，希望佢可以大步檻過。呢篇比較深，但希望大家可以睇哂佢。之前講過嘅腦硬膜外出血 (epidural haematoma)，以及腦硬膜下出血 (subdural haematoma)、蛛網膜下出血 (subarachnoid haematoma)，致死嘅原因都可以係腦疝。

疝，指器官受外力影響、而被迫入偏離本身位置嘅空間。腦疝，就係大腦或者小腦因為顱內壓上升，而被迫出本來嘅位置。

如圖，大腦同小腦由唔同嘅結構分開，形成唔同區域：大腦鐮 (falx cerebri) 分開左右兩邊大腦半球，小腦幕 (tentorium cerebelli) 將大腦半球與該邊嘅小腦半球分開。當顱內壓急速上升時，大腦小腦就會由原來嘅區域，被外力「啫」去另一區域，形成腦疝，從而壓住其他結構。

腦疝可分為四類：
一．大腦鐮下腦疝 (subfalcine herniation)。呢種腦疝嘅臨床病徵較輕微。通常嘅後續係大腦前動脈 (anterior cerebral artery) 比腦疝壓住，形成缺血性中風。
二．中央腦疝 (central herniation)。腦幹被外力向下壓，引起徵狀。最常見係第六腦神經 (外展神經, abducens nerve) 麻痺，引致斜視同埋複視。
三．顳葉鈎回腦疝 (uncal herniation)、亦稱小腦幕切蹟疝 (tentorial herniation)。指大腦顳葉 (temporal lobe, 旁邊靠近顳骨的部分) 中嘅鈎回 (uncus) 結構受壓而被擠出小腦幕。病徵有三：瞳孔擴大、郁唔到隻眼 (第三腦神經 (動眼神經, oculomotor nerve) 受壓麻痺)；半身不遂 (大腦腳 (cerebral peduncle) 受壓，其中嘅下行運動神經亦受牽連)；昏迷 (中腦網狀系統 (midbrain reticular formation) 結構受損)。大腦後動脈 (posterior cerebral artery) 亦有機會受壓，形成缺血性中風。
四．小腦扁桃體疝 (tonsillar herniation)。當壓力夠大，小腦可由枕骨大孔 (foramen magnum) 外疝。咁就嚴重啦，因為腦幹會因此受壓，其中控制呼吸同心跳嘅中心會受損，導致呼吸停頓、心跳停頓、血壓不穩，繼而死亡。

任何頭部創傷都可能引起顱內出血，繼而使顱內壓上升，最後腦疝。腦疝係可以致命嘅。所以希望大家為周同學打氣之餘，唔好忘記暴政曾經無數次向人民嘅頭顱攻擊，嘗試奪去我哋嘅性命。但係筆者亦都喺到呼籲：大家唔好絕望、唔好麻木，因為咁樣無異於自己用手向嘅頭顱使出致命一擊。要「毋忘初衷」呀，我哋繼續行落去啦。

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[Brain herniation]

Before all, please pray for Mr. Chow - may he be safe and sound. The content of this post is a bit advanced, but I hope you can take some time and go through the whole passage. Conditions like epidural haematoma, subdural haematoma and subarachnoid haematoma can all lead to brain herniation, a serious and possibly fatal condition.

Herniation is the phenomenon where an organ is pushed to another location due to external pressure and forces. Brain herniation occurs when intracranial pressure (ICP) increases, and the brain parenchyma shifts its location.

As in the figure, we can see that the cerebrum and cerebellum are situated in different compartments, separated by different structures. The falx cerebri separates the bilateral cerebral hemispheres, and the tentorium cerebelli separates the cerebral hemisphere from the ipsilateral cerebellar hemisphere. When ICP increases, these structures will herniate into different spaces, compressing other structures.

Brain herniations can be categorised into 4 types:
1. Subfalcine herniation. Clinically this type of herniation has less symptoms. The major sequelae would be compression to the anterior cerebral artery, leading to ischaemic infarcts.
2. Central herniation. Downward compression to the brainstem leads to symptoms like strabismus and diplopia due to abducens nerve palsy.
3. Uncal / tentorial herniation. The uncus in the temporal lobe of the cerebrum are compressed and herniates through the tentorium cerebelli. Clinically there is a triad of symptoms: pupil dilation and progressive loss of eye movements (due to oculomotor nerve palsy), hemiparesis (compression to cerebral peduncle, damaging the descending motor neurons inside) and coma (damage to midbrain reticular formation). The posterior cerebral artery may also be compressed and cause ischaemic infarcts.
4. Tonsillar herniation. When ICP increases drastically, the cerebellum can herniate through the foramen magnum out of the skull. This is an extremely severe condition, in which the brainstem will be compressed, compromising its respiratory and cardiovascular control centres. This results in respiratory and cardiac arrest, fluctuation in blood pressure, and ultimately death.

Any trauma to the head can lead to intracranial haemorrhages, and that can lead to increased ICP and brain herniation, which may be fatal. We should not only pray for Mr. Chow who is suffering so much, but also remember how this government had aimed and shot at the heads of the people, trying to kill us. But it is unwise for us to be overwhelmed with hopelessness and numbness - that is even worse than a physical hit to your head! Never forget why we started - and let us walk further from here.

Figure adapted from Blumenfield H. Neuroanatomy through clinical cases, 2nd edition. Sinauer Associates, Inc. 2010.

《唔好再打頭！》

已經講過好多次，警棍在任何時候都不應該打頭。

打頭輕則導致出血和腦震盪；重則可以導致腦硬膜內或外出血及血塊(Epidural/subdural hemorrhage/hematoma)，不單止可對腦部造成嚴重傷害更有致命風險。就算不致命亦可對神經造成長遠影響。

一群理應保障市民生命財產安全的公務員卻日日情緒不穩打市民打記者，視社會公義於無物。警權無限大又同時毫無基本道理操守，淪落為一群可恥的流氓。

#一群權力無限大的流氓
#成為過街老鼠唔係無原因
#我鄙視你們這群流氓