「往往不是因為某件事很難，你才不想做， 而是因為你不想做，讓這件事變得很難。」
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// 曾經這篇文章，也被堆在角落中。//
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這篇臨床研究小品文章，主要是針對本院癌症病患，使用抗生素 metronidazole 造成之腦病變，進行回溯性分析與探討危險因子。身為論文寫作路上新手的我，初衷只是因為總醫師那年，陸續遇到幾個個案，很想了解這類病患的危險因子與發生率，才有了這篇論文的發想。
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但每天面對忙碌的臨床工作，當時僅申請完 IRB、回顧幾篇文獻後，就把研究想法拋諸腦後。然而，文章能在今年重見天日被順利發表，首先要謝謝所有曾經指導過我的老師與同事，再者要感謝給了我很多啟發的《醫學論文與寫作工作坊》，當然，還有出錢出力讓我上課的老公。
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// 破除恐懼，統計真的沒有那麼難。//
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我最害怕的，就是統計方法學，各種與我半生不熟的複雜檢定法，經過課程簡化後，讓我對於各類資料該用哪種統計方法，開始有點感覺。在互動實作中，雖然起初怕技不如人，有點心理壓力，但不斷透過實際案例練習，並且隨時向助教 call out 求援，應用 MedCalc 快速作出統計結果和圖表，也幫助我們用最有效率的方式，熟悉這個超好用的軟體。
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而這篇文章的 result 圖表，就是我在課後使用 MedCalc 試跑幾次獲得的結果。此次的學習讓我成長不少，在統計分析中終於不用再害怕跌跤啦。
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【藥事知多D】Bismuth Subsalicylate vs Tetracycline？鷸蚌相爭，漁人得利？

藥罐子曾經說過Bismuth Subsalicylate是四合一療法(Quadruple Therapy)的其中一員，適用於治療對幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, H. pylori)呈陽性的腸胃潰瘍(H. pylori-positive Ulcers)。[1]

既然是「四」合一療法，除了Bismuth Subsalicylate外，自然還有三位尚未登場的三巨頭湊成四天王。

一般而言，其餘三種藥分別是Metronidazole、Omeprazole、Tetracycline。

不過任誰都知道所有組合總有合得來、合不來的時候。

其中這四天王裡面便有兩種藥鬧不和……

這兩種藥便是Bismuth Subsalicylate、Tetracycline。

這場內訌的肇因是Bismuth Subsalicylate在酸性的環境下（胃液）便可能會進化成為Bismuth Oxychloride，然後黏附在胃壁上形成一層薄膜，如同「烏蠅紙」一樣吸附胃黏膜主細胞(Gastric Chief Cell)所分泌的胃蛋白酶(Pepsin)，抑制胃蛋白酶的活性。

不過Tetracycline偏偏就是同時能夠被吸附在Bismuth Subsalicylate這張「烏蠅紙」上，便可能會妨礙Tetracycline在腸道的吸收，削弱藥效。

所以要是需要服用Tetracycline，一般建議至少相隔兩小時服用，目的在製造不在場證明，盡量減低兩者同時在胃部相遇的機會，避免出現藥物相沖的機會。

不過凡事總有例外。

實際上，這種四合一療法便是一個例外。

為什麼？

答案很簡單，因為這一次的戰場是胃壁而對手是幽門螺旋桿菌。

唔……這到底有什麼關係呢？

其實幽門螺旋桿菌一直屯兵胃壁，牢牢依附在胃壁上，據險自守，在這個情況下，最理想的服用時間反而不是分開服用，因為這可能會促進Tetracycline在腸道的吸收，減少藥物停留在胃部的時間，從而便可能會分散兵力，反而可能會削弱藥效，不利用藥。

一般建議最理想的服用時間其實是同時服用[2]，反其道而行之，刻意讓Bismuth Subsalicylate跟Tetracycline合兵，減少Tetracycline在腸道的吸收，爭取Tetracycline停留在胃部的時間，從而集中兵力發揮最理想的藥效。

所以這次用藥方略反而是盡量減少生體可用率(Bioavailability)，簡單說，生體可用率愈低，效果反而愈理想。

在兵法上，這是一種「奇正之變（《孫子兵法．兵勢》）」。

在這裡，奇正互變，兵家大忌反成致勝之道。

對，在用藥上，還是需要因時制宜，臨場應變。

用藥之道，存乎一心。

在相當程度上，用藥如用兵便是這個意思。

常言道：「鷸蚌相爭，漁人得利。」在這個例子裡，鷸、蚌分別便是Bismuth Subsalicylate、Tetracycline，至於不用問，漁人當然是用藥者，對吧？

能夠將用藥這門科學與藝術的結晶發揮到極致，當然是一個上乘的漁人！

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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Reference:
1. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:905.
2. Janis Bonat, Catherine Dragon, Virginia P. Arcangelo. Gastroesophageal Reflux Disease and Peptic Ulcer Disease. In: Pharmacotherapeutics for Advanced Practice: A Practical Approach. Lippincott, Williams, & Wilkins. 2nd ed. 2006;29:372-385.

【疾病知多D】如何KO幽門螺旋桿菌？

說到消化性潰瘍(Peptic Ulcer Disease, PUD)，要是同時對幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, H. pylori)呈陽性，一般都可能會建議患者KO消化道裡的幽門螺旋桿菌。
　　
為什麼？
　　
因為幽門螺旋桿菌可能會損害胃壁，固然可能會惡化消化性潰瘍的症狀，甚至可能會誘發慢性胃炎(Chronic Gastritis)。
　　
實際上，幽門螺旋桿菌的生命力極強，如同「小強」一樣，怎麼打都打不死，在治療上，往往是一場硬仗。
　　
為什麼？
　　
一般主要有以下兩個原因：
　　
第一，幽門螺旋桿菌往往屯兵胃壁，牢牢依附在胃壁上。
　　
各位看倌可能會感到奇怪：
　　
「嗄？藥罐子，這到底有什麼關係？」
　　
唔……試想只要是口服，抗生素便可能會透過食道進入消化系統，然後在消化道裡進行吸收，這就是說……
　　
不論是敵是友，這些抗生素還是可能會途經胃部主動跟胃部裡面的幽門螺旋桿菌打招呼！
　　
這代表什麼？
　　
這代表幽門螺旋桿菌便可能會不停跟各種不同的抗生素過招，身經百戰，便可能會成為一員精兵悍將，然後可能會見招拆招，透過基因突變（俗稱「變種」）抗衡抗生素，誘發抗藥性(Drug Resistance)。
　　
簡單說，每服用一次抗生素，便可能會累積一次幽門螺旋桿菌的經驗值，從而可能會增加一次抗藥性的機會。
　　
第二，胃部呈酸性。
　　
藥罐子相信各位看倌可能會感到更加奇怪：
　　
「嗄？藥罐子，胃部是酸是鹼，又有什麼關係？」
　　
唔……一些抗生素，例如青霉素(Pencillin)，在酸性的環境下較容易會分解，便可能會削弱藥效，固然未必能夠KO幽門螺旋桿菌，更加可能會給予幽門螺旋桿菌一個喘息的機會誘發抗藥性。
　　
所以單是一種抗生素，一對一，往往未必能夠成功KO這種菌種，往往需要採用聯合治療(Combination Therapy)聯手合擊幽門螺旋桿菌。
　　
至於一般常見的抗生素組合主要有以下三個：

一、Amoxicillin + Clarithromycin

二、Clarithromycin + Metronidazole

三、Bismuth Subsalicylate + Metronidazole + Tetracycline
　　
補充一點，嚴格一點說，根據定義，Bismuth Subsalicylate、Metronidazole其實不是抗生素，只是抗菌劑。
　　
當然這不是說其他抗生素無效，只是上述這些抗生素擁有較多的證據支持，而且算是常勝將軍，僅此而已。
　　
除了抗生素外，一般還可能會同時搭配胃藥，主要是質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)，抑制胃酸，一來製造一個有利的地形提高抗生素的藥性，二來減少胃壁繼續受到胃酸的刺激，從而可能會紓緩消化性潰瘍的症狀，控制病情，延緩情況進一步惡化。

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