右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

《玻璃皮救星=Micropore》

由做紅衫魚開始，我就養成左要帶好多裝備去出Placement：鉸剪，Artery Forceps，四色筆，一卷Micropore掛係身到。雖然廣大cluster的ICN ( Infection Control Nurse)會叫我地唔好掛咁多野係身，但唔掛係身真係好唔方便！要用起上黎，又要周圍搵～ （此為不正確示範）

果卷Micropore除左可以用黎正常痴下d IVF ( Intravenous Fluid )等佢地唔會鬆黎鬆去之外

係洗傷口方面都好有幫助
以前Miss出ward就教過
好多老人家皮膚好fragile好薄好乾燥
如果用透明防水膠布去痴，一撕果下真係成層皮都同你撕鬼左出黎～
所以我地好多時候都會用Micropore黎做外層敷料，撕走的時候唔單止唔會痴皮膚，又無咁容易痴得耐敏感😂
3M Micropore真係個個Nurses都想掛一卷係袋口位到😂
（Ps: 就算唔掛衫上，都仲有一卷在左近，而家仲有升級版嘅Micropore S﹐質地更溫和防敏感，更有效地對付玻璃皮)

除此之外，你地仲有無其他Micropore的用法推介下呢？

3M
#3mhk
#醫療用紙質膠帶
#3mmicropore陪伴醫護60年

跟著怡琳看世界 26
Delta plus: Scientists say too early to tell risk of Covid-19 variant
Delta Plus:科學家說判斷新冠變異的風險還為時過早

monoclonal antibody 單株抗體
potent 有效的
intravenous 靜脈注射的
neutralise 中和
sample 樣本

India's health ministry says studies showed that the so-called Delta plus variant - also known as AY.1 - spreads more easily, binds more easily to lung cells and is potentially resistant to monoclonal antibody therapy, a potent intravenous infusion of antibodies to neutralise the virus.
印度衛生部表示，研究顯示，所謂的Delta Plus變種，也稱作為AY.1，更容易傳播，更容易與肺細胞結合，並且可能對單株抗體療法產生抗藥性-這是一種有效的靜脈內注射抗體中和病毒療法。

The variant is related to the Delta, an existing variant of concern, which was first identified in India last year and is thought to have driven the deadly second wave of infections this summer in India.
這種變種與Delta相關，是一種現有令人擔憂的變種，該變種病毒去年首度在印度被發現，並被認為是在今天夏天引發印度致命性第二波疫情的原因。

The health ministry says the Delta plus variant, first found in India in April, has been detected in around 40 samples from six districts in three states. At least 16 of these samples were found in Maharashtra, one of the states hardest hit by the pandemic.
衛生部表示，Delta Plus變種在4月在印度3個邦的6個地區，大約40個樣本中首度被發現。其中至少有16個樣本在馬哈拉什特拉邦發現的，是受到疫情影響最嚴重的邦。

Delta plus has also been found in nine other countries - USA, UK, Portugal, Switzerland, Japan, Poland, Nepal, Russia and China - compared to the original highly contagious Delta strain, which has now spread to 80 countries.
Delta Plus在其他9個國家，美國、英國、葡萄牙、瑞士、日本、波蘭、尼泊爾、俄羅斯和大陸，也被發現，而最初的高傳染性Delta病毒，已經傳播到80個國家。

文章來源
https://www.bbc.com/news/world-asia-india-57564560

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周邊神經病變

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（一）周邊神經病變（peripheral neuropathy）的病因、症狀？

（二）如何分辨背痛和坐骨神經痛？

（三）甚麼是腕管綜合症？

（四）如忽視神經痛楚，會有甚麼嚴重後果？

（五）如何紓緩／治療神經痛楚？

（六）神經問題與缺乏維他命有關？


(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)

參考資料：
1. Hsieh, S.C. (1998). Brief Introduction to Peripheral Neuropathy. Medicine Today 25(11) 883-887
2. Martyn, C. N., & Hughes, R. A. (1997). Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 62(4), 310–318. https://doi.org/10.1136/jnnp.62.4.310 Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1074084/?page=1
3. Sindrup, S.H., Otto, M., Finnerup, N.B. and Jensen, T.S. (2005), Antidepressants in the Treatment of Neuropathic Pain. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 96: 399-409. doi:10.1111/j.1742-7843.2005.pto_96696601.x Retrieved from https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1742-7843.2005.pto_96696601.x
4. Ekabe, C. J., Kehbila, J., Abanda, M. H., Kadia, B. M., Sama, C. B., & Monekosso, G. L. (2017). Vitamin B12 deficiency neuropathy; a rare diagnosis in young adults: a case report. BMC research notes, 10(1), 72. https://doi.org/10.1186/s13104-017-2393-3 Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5273828/
5. Shibuya, K., Misawa, S., Nasu, S., Sekiguchi, Y., Beppu, M., Iwai, Y., Mitsuma, S., Isose, S., Arimura, K., Kaji, R., Kuwabara, S. (2014). Safety and efficacy of intravenous ultra-high dose methylcobalamin treatment for peripheral neuropathy: a phase I/II open label clinical trial. Internal Medicine, 53(17), 1927-1931. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.53.1951 Retrieved from https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/53/17/53_53.1951/_article



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“自製甘糀甘酒-酵素滿載鳳梨船”
吃米的季節，大家腸胃都開始滿漲，
當肚子敲起來是”啵啵“聲時，
我總是會想到放酵素進去腸胃來個趴踢，
鳳梨～木瓜～奇異果都是我會聯想到的戰力，
以前為了騙小孩吃風梨，會用冰糖去煮，
現在認識了甘糀甘酒，沒有加糖也可以甜滋滋，
甘糀甘酒就是用米加入麴來發酵的飲品，
用米花的活性酵素帶出澱粉的甘甜～

經過發酵的澱粉有：
酵素寡糖、葡萄糖、氨基酸⋯⋯
可以活化腦部、恢復疲勞、調整腸胃機能，
聽說還可以保濕美白養顏美容（小聲）

用米麴發酵不同於酒麴，沒有酒精 老小皆宜，
冬天暖胃暖心防感冒，夏天清涼補氣防中暑，
用電鍋保溫功能，不用一天就可以完成，
冷藏保存可以代替糖來使用，
味道不同於精緻糖的甜膩，
是比較接近舌根的甘味！！
米麴真是個相見很晚的好東西，
加鹽加醬油去發酵就是料理魔法，
加米發酵就成了甜滋滋的甜點調味劑！

用糯米來養是全糖，
用白米來養是半糖，
這次用裸白小可愛的白米，
已經甜到上天堂，
下次用糯米，應該可以直衝宇宙！

滿漲的腹肚沒什麼比運動更適合的告別了，
片尾也分享一下，一起在家划龍舟，
揮別那被節氣填滿的粽子收納區吧！

作法:
一杯白米打成米漿或不打，煮熟，
放到50度左右拌入兩杯米麴，
用電鍋保溫功能發酵8~12個小時，
發酵過程中每小時攪拌，
會發酵得更多汁香甜，
發酵完成再煮一次殺死米麴，
（繼續發酵容易變質）
冷藏保存代替糖使用，
可加豆漿牛奶或水果調成飲品，
可加入鹼粽或較酸水果代替糖膏，
紅豆湯杏仁豆腐乳酪甜點都適合！！
加熱開水熱熱喝偷入酒精也很啊嘶啊！！

🐤傳說中喝的點滴
🐣製作起來超級簡單
🐥甜到懷疑人森又不會有貓膩
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我是Ａ力地方媽媽，運動是我的日常，廚房是我的療癒室，
我曾經是個圓噸噸的地方媽媽，也在九彎十八拐的減脂路上迷過路，
如果妳也在學習，我會很開心在這裡見到妳～
這裡有我老公幫我記錄的生活，我也很歡迎妳到粉專上跟我聊天，
生活是一場接力賽，我們一起陰溝裡賞星星！

粉專：地方媽媽 健身筆記 Ellie
https://www.facebook.com/ellielocalmom
IG：local_mom_ellie
https://www.instagram.com/local_mom_e...

攝影-我先森/周琨瑾火野攝影
剪輯-苔苔我/彭佳琳
音樂資訊-
▬▬▬▬▬사용하시려면 아래의 출처를 남겨주셔야 합니다▬▬▬▬▬▬
🎵Music provided by 브금대통령
🎵Track : 기억들 - https://youtu.be/HBh07wAo3xA
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Where I am From - Topher Mohr and Alex Elena (No Copyright Music)
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