講CUHK單嘢都講到口臭，今日想講下現代醫學急速發展，科學醫學基因學一日千里後對醫學院學生同初級醫生嘅影響

拿，頭盔，我唔係故意要同senior們作對，而係有d好重要嘅概念我覺得一路都無人address過。而醫學界仍然有股好重嘅「當年都係咁捱咁讀，點解你咁多意見」嘅風氣

的確，當年前輩們嘅非人on call生活、要去library睇文獻睇書而唔係方便地用Microsoft surface神速打筆記、開uptodate、開pubmed/medline等等。

無可否認，上個年前代嘅醫生們要增進知識要靠嘅自動波去睇論文去溫書，甚至要自己去R導師做臨床教學等等。無人否認當年環境無咁豐富，上堂無精美PowerPoint、臨床教學今時今日已經好structured，分哂history session, examination session, skills session，有像真度極高嘅假人俾你練習，呢d係上代無嘅luxuries

No one is denying this fact

但上一代都一樣無嘅係咩，大家有無諗過？

就係千千萬萬種過去20年發展出來嘅科學醫學理論同治療方法。

O&G 幾十年前都未知道preeclampsia嘅實際原因係乜，原來可以early pregnancy low dose aspirin prevent or delay onset of preeclampsia。廿年前都無HPV疫苗, 都無話原來screen HPV virology比Pap smears更有效發現子宮頸病變，廿年前無人需要知道呢d

Rheumatology幾十年都無一堆biologics, TNFa, IL inhibitor 。原來autoimmune inflammatory arthritis failed NSAID/MTX可以轉infliximab, adalimumab。psoriatic可以用secukinumab但如果有IBD/enteropathic features要小心IL-17 inhibitor，廿前年無人需要知道呢d

Immunology/ID，幾十年前HIV邊有咁多種antiretroviral？今時今日ART多到就算你de novo resistance都可以換藥換到U=U，廿年前都係得舊式治療，無人需要知種種嘅新式療法。immunology仲多咗幾十種唔同嘅complement, complement inhibitor etc etc嘅investigation

Respiratory醫ILD或pulmonary HTN幾十年前個療法來來去去都係得幾種。今時今日IPF有nintedanib，Pul HTN有成堆endothelin antagonist、PDE5 inhibitor同prostacyclin類嘅藥要知。asthma當年來來去去都係ventolin+inhaled/oral steroid，今時今日分埋IgE asthma, eosinophilic asthma，有成堆唔同嘅SABA-LABA, SAMA-LAMA, IgE monoclonal antibodies, IL-5, IL-4 and IL-13，到底eosinophil要幾多先會大機會有response，用緊steroid嘅eosinophil個cutoff係幾多。

Hematology/oncology幾十年前都未有monoclonal antibodies，無rituximab、nivolumab、targeted therapy等等，幾十年來個發現多咗好多唔同gene mutation同targeted site，EGFR, VEGFR, CTLA-4, PD-1，PD-L1、BRAF，HER-2, you name it you got it。以前癌症病人你大多只要beware of neutropenic fever/infection，今時今日你要screen埋immune checkpoint inhibitor autoimmune hepatitis, pneumonitis, thyroditis, colitis，你要知埋有個病人用緊nivolumab時突然變黃，你要screen咩autoimmune，落咩藥，high dose steroid定點，之後仲可唔可以rechallenge。乳癌病人HER-2依加唔止用herceptin，仲有埋pertuzumab，你仲要screen埋cardiomyopathy，echo drop幾多可以接受，係唔係reversible，可唔可以rechallenge

Endocrine幾十年前糖尿病來來去去都係metformin, gliclazide, insulin今時今日T2DM有GLP-1, SGLT-2, gliptin等等，有埋continuous glucose monitoring device又有bump又有唔同林林總總嘅治療。唔止T1/T2DM，今時今日仲有埋LADA，你要知埋個autoimmune panel screen咩。骨質疏鬆當年玩來玩去都係bisphosphonate，今時今日有denusumab有teriparatide，仲有更多新藥。

Gastroenterology幾十年前IBD來來去去都係steroid/steroid sparing agent 5-ASA/aza，今時今日有TNFa blocker有a4b7 inhibitor vedolizumab。當年hepC得幾種antiviral今時今日有sofosbuvir, velpatasvir, glecaprevir等等，仲變成curative。

Neurology MS幾十年前邊有natalizumab，今時今日如果MS on natalizumab with rapid neurological decline，你要諗埋會唔會可能係JC virus reactivation。GBM以前都係只靠surgical resection，今時今日可以用avastin, temozolomide仲要screen埋MGMT hypermethylation去決定有無得用chemo

呢啲改變同發展只係佔各system嘅一小部分，只係我細小嘅腦袋突然諗到嘅小部分內容。世界不斷發展，學海無涯，我們有愈來愈多嘅知識要學，呢一點無人懷疑過。

醫生擁有比一般人更多嘅權力同地位，就自然需要更大嘅責任。

但係，值得大家反思嘅係，當個knowledge base不斷擴大嘅時候，考試仍然要期望你記埋某張slide嘅角落嘅minute details時，呢個係唔係一個合理嘅期望？

當一個basic trainee去考PACES/long case嘅時候，到底係唔係同以前一樣要知得咁深入？當深度一樣，而個base不斷widen broaden時，新世代嘅醫生應該如何應對？

而考試嘅範圍似乎未有被address過，呢點好值得我地一齊諗諗

<產業訊息>FDA 新訊：公布最新臨床試驗安慰劑使用指南

#FDA #臨床試驗 #腫瘤學 #倫理 #安慰劑 #指南 #試驗設計理由 #詳細方案 #統計分析計劃

日前，美 FDA 公布新指南草案，考慮到在隨機對照臨床試驗中使用安慰劑治療惡性腫瘤及血液腫瘤所面臨到的倫理問題，FDA 因此建議在設計臨床試驗時，僅在特定狀況下才能使用安慰劑。

安慰劑為無藥理活性之惰性製劑。臨床試驗中，為表現出治療組的療效、減少對照組的實驗偏差及降低患者退出試驗的可能性，通常會以雙盲試驗及安慰劑作為對照組的治療藥劑。多數的情況下，安慰劑對臨床試驗有一定的貢獻。

然而如今，FDA 表示，在疾病的進展或引發嚴重不良反應時（特別是血液及腫瘤相關疾病），持續的安慰劑雙盲測試將會帶來不必要的麻煩，也可能影響後續病人的治療權益。

具體上來說，若在免疫治療的雙盲試驗中，對照組中發生不良反應的患者，其可能為接受不必要的治療，如服用免疫抑制藥品，包括高劑量的糖皮質激素（glucocorticoids）、環磷酰胺（cyclophosphamide）、白血球介素-6拮抗劑（interleukin-6 antagonist）或英夫利昔單抗（infliximab）等。

另外，關於腫瘤學之臨床試驗中使用安慰劑及其涉及實際道德倫理問題，FDA 指出，在許多情況下，由於積極治療所產生的藥性及毒性，其所表現的生理現象使得患者和研究者可能知道他們是否接受安慰劑治療。

因此，FDA 建議對患者及研究者進行揭盲。當患者懷疑與研究藥物產品有關的不良反應時，試驗執行者將考慮使用一種或多種具有實質性或侵入性藥物對不良反應進行下一步治療。在這種必須揭盲的情況下，不應將患者從試驗中排除。

未來若是考慮使用安慰劑進行對照時，FDA 表示試驗執行者應提供試驗設計理由，並詳細方案及統計分析計劃。

資料來源：
http://www.gbimonthly.com/2018/08/31019/

<產業訊息>輝瑞指控嬌生反競爭 美法院拒絕嬌生駁回起訴申請

#輝瑞Inflectra #嬌生Remicade #訴訟 #不公平交易 #反競爭 #美法院拒絕嬌生駁回起訴申請

美國賓州東區地方法院於上週五（8/10）拒絕駁回輝瑞（Pfizer）對嬌生（J＆J）的反壟斷起訴。輝瑞於 2017 年 9 月指控嬌生涉嫌不公平交易，利用排他性合同推廣旗下 Remicade 並打擊輝瑞的生物相似藥 Inflectra。

Remicade （英夫利西單抗）為全球最暢銷的消炎藥，由嬌生與默沙東藥廠（Merck Sharp & Dohme, MS）聯合開發，主醫治類風濕性關節炎、斑塊牛皮癬和克隆氏症等慢性疾病。Inflectra（infliximab-dyyb）為全球第一個 Remicade 的生物相似藥，同時也是歐盟和美國批准的第一個單抗類學名藥，由輝瑞及韓國公司 Celltrion 合作生產，於 2016 年 4 月獲批生產。

自 Inflectra 上市以來，Remicade 雖然在美國市場的銷售仍居高不下，但由於歐洲對學名藥及相似藥的接受度較高，因此 Inflectra 在歐洲市場居於上風。

輝瑞公司指出，嬌生曾與保險公司簽訂合同，要求患者在使用其他低廉學名藥之前優先使用 Remicade，如此保險公司才得以獲得售後回扣，這樣的反競爭行為使得 Remicade 的銷售地位不容侵犯，因此導致 2016 年 4 月即獲批生產的 Inflectra，卻待到 2016 年 11 月才上市。

上週三（8/8）J. Joyner 法官表示，「輝瑞聲稱，由於嬌生的反競爭行爲而遭受損害。而正如輝瑞所言，嬌生有意將其他競爭者從市場上剔除，導致消費者、供應商及患者的治療選擇受限。」

最後，輝瑞代表在向生物相似藥中心發佈的聲明中表示，感謝法院拒絕駁回此動議，讓這件案子得以繼續向前推進。法院裁定，輝瑞的投訴充分指控嬌生合同方案的排他性，且非法使患者喪失選擇治療方案的權利。

資料來源：
http://www.gbimonthly.com/2018/08/30221/