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『藥物濃度稀釋-2』

礙於篇幅，我們繼續昨天的話題。

昨天留言區有個留言很好笑，但也很寫實。

▍一個粉絲朋友留言：『麻醉科就是一個稀釋地獄啊，萬藥皆稀釋。』

她說的沒錯，這是很多人的習慣，包含我。

1毫升10mg的嗎啡習慣稀釋成10毫升，每毫升1mg。
一毫升的配西汀50mg習慣稀釋成5毫升，每毫升10mg。

更別提各種升壓劑強心劑的稀釋，還有小兒麻醉的藥物稀釋，更是一整個複雜又容易出錯。

▍除了麻醉醫師之外，其他科別的醫師可能沒有那麼多的機會需要親自去稀釋藥物。

但對麻醉醫師來說，抽藥、備藥、稀釋，真的是日常生活的一部分。

所以我們深知越多次繁瑣的抽藥和稀釋，就有機會造成人為疏失。

#最好的避免方式，#就是不要稀釋藥物，最好可以是像高端疫苗單次使用單人份的欲填藥物空針。

▍BNT疫苗的稀釋真的是一個很容易出錯的過程：

『0.45cc + 1.8cc = 2.25cc，再抽取0.3cc』

非整數的稀釋量，非整數的抽取量，在我身為一個天天在親手抽藥、備藥的麻醉科醫師來看，真的會覺得很可怕。

每次我一個病人只抽一人份就算了，面對快打站，一次同時幾千份的藥物，真的不會出錯嗎？

▍BNT疫苗在很多國家都發生過稀釋造成的問題了，德國甚至發生了護理師，疑似故意用生理食鹽水代替疫苗，造成八千多個人只打了生理食鹽水。

（2020.12.29 德國）8名照服員意外被打了未稀釋的五倍劑量。

（2021.2.7新加坡）負責稀釋疫苗的員工被叫去處理其他事，另一名員工以為疫苗稀釋好了，誤打了五倍劑量。

（2021.6.2日本）準備六瓶疫苗要打三十人，結果打到第六人的時候發現六瓶都用完了，才驚覺沒稀釋。

（2021.6.8西班牙）八人被打了沒稀釋的疫苗。

（2021.6.15南韓）誤把剩餘疫苗當成剛開瓶，所以再次稀釋，六名士兵被施打了幾乎沒有疫苗成份的食鹽水，但因為無法釐清施打的士兵身份，最後同批21人只好再次接種。

如果連工作作風謹慎的日本人都出錯了，是不是這個流程真的很不安全。

事實上，真實世界裡BNT的狀況，多到美國CDC還專門提出接種錯誤的應對攻略。(如附圖)

▍不是只有稀釋的問題，ＢＮＴ要求不能搖晃，你確定運輸過程中都沒有發生搖晃嗎？泡製過程中都沒有搖晃到嗎？

BNT要求嚴格的零下七十度冷鏈保存，中間失溫了容易發現嗎？

稀釋前要把藥瓶上下反轉10次，加入食鹽水後，再上下反轉10次，過程真的都沒有搖晃到嗎？如果不搖晃，是否內容物和稀釋液真的能混合均勻？一切的一切都很謎。

▍#疫苗的門檻比較：
📌需要稀釋的疫苗：只有BNT
📌不可以搖晃的疫苗：莫德納、BNT
📌保存溫度
AZ、高端：2-8度
莫德納：-20度
BNT：-70度
📌抽取量
AZ：0.5cc
莫德納：0.5cc
BNT：0.3cc
高端：單次預填充劑型免抽藥
📌抽藥後保存期限
AZ：48小時
莫德納：19小時
BNT：6小時

就算是被政治操作神化的神藥BNT，我一直都不想去寫這些，是因為我不想看到民眾恐慌，降低疫苗施打率。

但BNT如此複雜的流程和條件限制，出了意外之後，民粹卻一直去責難第一線的護理師，去攻擊恩主公醫院，甚至牽連到無辜的藥師？

我想真的是需要個人好好解釋這些事情，真的不需要獵巫。

改善病安的精神就是：要檢討的是流程，不是個人。

▍我個人關於流程的粗淺想法是
📌把稀釋、抽藥、和施打的人分開。

📌同一天的稀釋由固定的人負責，稀釋完的藥瓶加上明顯的貼紙做記號，然後整批送去給抽藥的人。

📌抽藥也是由固定的人負責，抽好的藥物空針整批送去給施打的人。

也希望指揮中心的專家們可以想出更好更防呆的流程。

越單純簡化的流程，才能最大的程度避免失誤。

如果可以把每個人都預設成笨蛋，然後設計出即便是笨蛋也不會出錯的流程，那才是最好的防呆。

醫生的眼淚
一天下午，我帶學妹到產房打無痛分娩，她先幫產婦擺好位置，做完記號、消毒，施打局部麻醉劑，我看到她的針在產婦皮下的肌肉層裡試了幾個方向，都剛好打在骨頭上，最後一針，那針前進阻力的感覺，看起來就像是在黃韌帶上，我覺得那個針的方向大概不會有錯，沒想到Pop 的一聲，我看到她匆忙的把針拔出來，原來她把硬脊膜打破了，我接著接手，只花了幾秒的時間就打好，然後我很瀟灑的揚長而去

理想無痛分娩的管子必須埋在硬脊膜外，那個空間大概就只有5mm 的大小，孕婦因為賀爾蒙改變，韌帶鬆弛，腹壓變大，硬脊膜外的空間變的更小，很容易打破，硬脊膜被打破後有一個缺點，就是腦脊髓液可能會滲出，導致腦壓不平衡，大部分的產婦都不會有問題，都會自然修復，但是少數的產婦可能會因為腦壓不平衡，併發頭痛，我們稱為ＰＤＰＨ ( post dura puncture headache )

這種頭痛其實也只要多喝水，臥床休息，大部分自己會好，只有少數才需要做進一步的治療

那時候我坐在恢復室聊天，學妹好像做錯什麼是一樣，怯懦地朝著我走來，我本來想要故意捉弄她，假裝生氣，斥喝她說：怎麼可以這麼不小心把硬脊膜打破，沒想到她一看到我之後，就哭了起來

她哭得之慘烈，我的心都快要碎成一片一片，我都快要把我那單薄的胸膛跟肩膀借給她靠一下，讓她那源源不絕的眼淚沾溼我的手術衣，我跟她說沒有那麼嚴重，你是在哭什麼？她說她一想到病人可能會頭痛，就忍不住一直哭，因為她前兩個禮拜才看過另外一個產婦頭痛到無法下床的樣子，她說：那真的很痛啊...

因為她哭得實在太傷心了，我只好開始用我那淺薄的佛法知識來安慰她，我說：經典上說過去已滅，已經發生的事就已經發生了，沒辦法追悔，不能改變什麼，未來未至，又不是每個病人都會頭痛，為了一件還沒發生的事，你現在是在哭什麼，最後“當下即是”，我們現在能做的就是多給產婦一些點滴，請她臥床休息，不要下床，最後請她喝一些咖啡或是吃一些普拿疼，儘量避免頭痛發生

接著為了安慰她，我還要開始不斷地貶低自己，說自己在她這個年紀的時候比她更糟，我還曾經在同一個病人身上，把她的硬脊膜打破三個洞，後來也沒有發生頭痛，所以不用擔心，每個醫師都會經歷這樣的學習階段，在成長的過程中，誰不是踏著病人的併發症甚至有時候是病人的鮮血前進，每ㄧ個麻醫都曾經把硬脊膜打破過，直到自己成為一個成熟的主治醫師

她還一直問我說：真的嗎？真的都像我說的這樣嗎？她哭得之淒厲，我只好派我的麻護去抱抱她，我看她成那個樣子，自己都心疼了起來，我很想告訴她說：學妹啊！假如你的心這麼柔軟的話，連這一個小小的失誤都哭成這樣，那你選擇做一個麻醉醫師，以後可有的你受苦了

我看著她那個樣子，就好像看到我以前的自己，我想起我第一次失去病人的時候，我的責任是要保護病人，把他帶回來，但是我卻沒有做到，我也是像這樣哭得死去活來，每天上班的時候我都躲在值班室裡面哭泣，怎麼樣都不肯出來做麻醉, 整整一個禮拜不知道為什麼，我只要看到麻醉機，眼淚就自然湧出，後來我逐漸長大，看過無數個病人死亡，我沒有眼淚，忘記了該如何哭泣，每當我看到病人死去，我只要回去喝兩杯威士忌然後睡上一覺，我隔天就能再活過來，到最後我喝了太多的酒，不得不選擇皈依佛門，當我在佛前結跏趺坐，攝心修煉，有一天我終將不再被外境所影響

我以為能夠為病人哭泣的醫生是幸福的，這些醫生有血有淚，那些發生在病人身上的傷害，他們自己的心也跟著受傷，我以為能成為這樣醫生的病人也是幸福的，因為當你受傷的時候，有一個跟你其實也沒多少關係的陌生人，可以為你所受的傷哭泣，我也以為我的學妹是幸福的，因為她今天流下的淚，明天都會化為面對一切的勇氣

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北市聯醫陽明院區多名醫護人員，日前替確診者急救、插管，遭到嘔吐物噴濺，導致感染。台灣麻醉醫學會今天特別舉行記者會，強調衛福部只有明訂醫師、護理師等醫護人員，有予以獎勵及補助，卻漏掉了麻醉師。他們希望政府能體諒麻醉醫師的風險，一視同仁，也納入獎勵範圍中。

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