⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

PSYCHO-PASS 心靈判官/心理測量者 第三季 1~8集(每集46分) 看完
(2021 4/24看 4/25完
劇場版 三部曲 Sinners of the System 1~3集(每集一小時):
1.罪與罰
(2021 4/27看完
2.First Guardian
(2021 5/1看完
3.恩仇的彼方_
(2021 5/1~5/2完
第三季 完結篇 : First Inspector 9~11集(3集 一樣都46分) 看完
(2021 5/4 看完
第一季 新编集版 1~11集(也是每集46分左右) 看完
(2021 5/5~5/8 看完
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第一季 1~22集 看完
第二季 1~11集 看完
劇場版(2015) 1集 看完
(2017 6? 左右看的 不過這劇場版(2015)在2021 5/5再溫了一遍)

劇情 優普(頗有深度的)

品質 優下(品質極高 雖然有些細節的小崩 尤其是第一季 不過第一季部分已由"新編集版"修正)

在開始分享心得前 我先講一下正確的觀看順序
首先是:
→ 第一季 (注意! 要看"新编集版"的 修正了原版的崩臉和新加劇情 體驗昇華)
→ 第二季
→ 劇場版(2015)
→ 劇場版SS 三部曲(Sinners of the System)
→ 第三季
→ 劇場版(2020監察者) 其實就是第三季的最後三集

這部讓我印象最為深刻的就是那把槍!
可以探測出人的色相的槍,只要槍對的那個目標 犯罪指數測低於99 槍就無法射擊, 而100~299 就會開啟麻醉模式 讓擊中的目標麻醉無力化 , 而只要高於300 槍就會變形 轉化成殲滅模式 擊中的目標會當下爆炸!

在看完第三季後 老實說 第三季有點太深了, 所以我幾乎看的都快睡著 但還是硬著頭皮看著 , 並不是說不好看 而是就..如果沒有很認真在看劇情的話 可能會跟不上
所以在看完第三季後 我去查了查解說~ 好在B站有個UP主有解說 標題叫做"
12年惨遭封杀的超高分动画，《心理测量者》1~3季全剧情解说"
時常總共"4小時53分"
當然為了理解這部神作到底在講什麼 ,所以又花了一個多禮拜時間 全部看完了!
也更了解 原來~當時這地方是這樣啊~! 原來這部分的劇情要表達的意思 深意 內涵是這樣啊!
要是沒看這部解說 , 我還真的可能看過 都還不知道在演啥..(指第三季)
最深刻的只有那把槍而已~

關於第一季來說 引用該UP主的第一季結尾一段話就是:
心理測量者 是一部關於社會 犯罪等類型的作品,
這個題材不算大眾,而且為了詳細介紹該作的世界觀 並引出主題,
該作花了近一半的劇集來作鋪墊,因此前期棄坑的觀眾可能不少,
但是該作在中期開始發力,主題也迅速展現,
而該作的主題就是圍繞著秩序與正義的矛盾展開,
整個社會被絕對權威的"西比拉"系統管理著,
"西比拉"憑藉能夠"看穿人類靈魂"的能力,它一方面監控著所有人的犯罪係數,
"西比拉"通過掃描生物立場 檢測人的心理和精神狀況,從而對一個人的各方面進行評價和判定
這個功能在打擊犯罪方面得到了相當不錯的應用,
通過檢測人的心理測量係數,能夠在犯人犯案前就將他們進行逮捕和制裁(提前抓捕有犯罪意圖的潛在犯),
而除了犯罪,會讓社會動亂的一個重要因素就是各種競爭,
而西比拉就很好的解決了這個問題,首先"西比拉"封殺了一切會導致競爭的要素,包括體育運動 某些題材的藝術創作等等,
而對於個人, "西比拉"通過檢測心理測量值,給每個人從小就安排好了最適合他們的人生,
比如他們最適合從事什麼專業,做什麼樣的工作,甚至將來的結婚對象,"西比拉"都給你合理的分配好了,
每個人不需要競爭,只需要嚴格服從"西比拉"安排的人生去生活,這樣的人生聽起來似乎無比美好, 但是 , 這僅限於被"西比拉"判定為成功者的人,
如果你從小就被"西比拉"判定為是個沒才能的人,或者從小就被判定是個極有可能成為罪犯的人, 那麼你的整個人生就已經沒有了什麼希望, 你甚至沒有努力改變命運的機會 , 只能成為一個人人鄙視 被社會拋棄的人,
而且 "西比拉"檢測心理測量值是通過檢測精神狀態來判斷的,所以說 你的精神狀態會影響"西比拉"對你的判定,
比如說,你是個醫生 必須承擔著救死扶傷的巨大壓力,但是如果你稍不留意, 精神狀態因為這份職業時常變得非常糟糕,"西比拉"就會判定你精神異常,隨後就可能會被當作罪犯抓捕,甚至受到致命的制裁,
這就導致了人們需要通過服用減壓藥物之類的方式來緩解壓力,表面生活幸福的人們,實則都在小心翼翼的活著,承受著巨大的壓力 卻不能表現出來, 稍有不甚 整個人生都會毀了,
最終 很多人由於過度的減壓治療,最後變得精神麻木 成為了沒有思想的軀殼, 而以上這些就暴露出了"西比拉"的幾個問題,
人的靈魂真的可以用機器檢測出來嗎?
通過扼殺人性的方式來根除罪惡,這又是否是一種正確的方式呢?
於是在第一季 就有了一位BOSS開始反抗"西比拉",他不斷煽動人性的惡,希望他們能釋放被壓抑的人性,找回自身的意志,不要成為被"西比拉"操作的魁儡,

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以上 跟第二季來做對比的話 第一季的主線就是 一步步揭露"西比拉"的黑暗面 , 讓我們知道 一直以來自詡神明的"西比拉" 其實是靠著(----不劇透-----)來維持著社會的秩序
而第一季的boss,他的做法就比較直接和激進 , 他想徹底推翻"西比拉"創造出的社會 為了達到這目的 即使犧牲在大 他也在所不惜
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而在這之後就是第二季的劇情 比起第一季的BOSS 這季的BOSS的行動看起來似乎溫和了些(雖然第二季比第一季血腥),
雖然還是避免不了流血事件的發生 ,但更重要的是 他的行動似乎更具目的性 ,
他一開始策畫的幾起案件.看起來似乎只是在延續第一季的主題, 那就是引發混亂 反抗"西比拉"
但隨著劇情的深入,故事的主題變得更加具體,他所做的一切都是為了驗證一個問題,那就是"西比拉" 能夠審判自己嗎?
作為審判一切的主宰者,"西比拉"的顏色是什麼樣的呢?
他(第二季BOSS)作為一個特殊的存在,他無法被"西比拉"識別(因為他是----不劇透----),
他憑藉著自己的特殊性,一步一步將"西比拉"逼入了絕境
如果說第一季 是在揭發"西比拉"的問題,那麼第二季則是常事解決部分問題,讓"西比拉"得到逐步的進化,
第二季的主題其實很明確,那就是"制定善惡標準 並且能制裁一切的"西比拉"系統 它本身是善是惡? 它又是否能夠自裁自己呢"
----(額外補充)---
雖然第二季新女主(其實這女主第一季就出現了) 被不少人噴 但這位女主所做出的行為舉止 就是我們平時正常人的行為舉止,會反抗的才是"主角模板",而現實中幾乎不會有這種人的存在,換言之 雖然第二季新增的女主,看起來是作為一個反面教材展現出來的,某些地方真的挺討人厭的,但那是正常人的舉止
即使她知道"西比拉"是(----不劇透----),知道"西比拉"存在著種種缺陷,
她依舊選擇服從和維護"西比拉"
而這方面很大的原因,可能是因為恐懼,
因為這份恐懼而向強權屈服,
她為了自保,她不惜蒙蔽雙眼,不斷用藉口撫慰著內心的罪惡感,
這種既不向善也不向惡的旁觀著態度,或許會讓人反感,
但實際上,她也可能是在體制下混的最好的那一類人 ,
且第三季她也成長了不少 變得討喜了不少 (不是強行洗白 而是成長了)
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第三季呢 真的比較深 且硬核 , 前兩季你可能會因為喜歡那兩季的BOSS 而追番,
特別是第一季的BOSS 時不時說出幾句哲學式的台詞, 我們或多或少還是能理解他想表達什麼,
但是相比之下 第三季的劇情就顯得有些硬核了
在名為彩虹橋的神秘財閥下 , 三位國會議員參予賭局 時不時蹦出一些經濟名詞, 潛台詞 , 剩下的全部靠觀眾自己悟,
這觀看體驗就比前兩季降低了不少, 但如果真的花時間去研究一下 , 你會發現它的劇情其實還是非常不錯的! 且比起前兩季 格局大了不少!
第三季 日本解除了鎖國政策,因此大批的外國難民湧入日本
通過次貸危機 知事選舉 還有宗教特區事件(三者都是以入國者(移民)問題為軸心),講述的其實是資本與權力的一次對抗
前兩季中 我們看到的是"西比拉"獨攬社會權力,它用統一的規範和標準限制所有人,並以此實現了社會的繁榮與安定, 西比拉是獨裁者的噩夢,彩虹橋這種類似財閥一般的存在,西比拉出現之前 他們可以操縱政治 經濟 通過一切手段來剝削國民和整個社會, 但是權力歸西比拉集權統治後 , 他們也得遵循"西比拉"制定的絕對規則 ,這些資本的權力受到嚴重的制約,因此 他們想要繼續累積財富 就得躲在西比拉的盲點之下 於是便有了第三季的劇情,可以看這彩虹橋 利用龐大的組織架構 把它們的犯罪計畫分拆為各種小任務,再把任務分配到不同人手上,由於每個人都不清楚計畫全貌,他們根本沒有自己正在協助犯罪的意識,色相也自然不會混濁
至於彩虹橋是什麼? 是西比拉最初進行除錯(debug)的副系統

好哩 在我看完以上 即將寫心得 即將PO這文的時候
透過查詢我發現竟然這部有"新編集版"這東西...(就第一季 將22集變成11集) 雖說是11集 但1集時長是兩話的時長~ 並且每集都有加入新的內容! 比如人物的心中對白 故事 BOSS等 這讓故事的體驗 獲得昇華! 並且修正了大量崩壞鏡頭! (尤其是後面 原版第一季後面崩的太慘了)
所以我等於又再重溫第一遍了~ (且雙螢幕的關係 我還拿舊版一起同時對比)
不過這次重看第一季 我有發現還是有些武打地方有些吐槽
(比如第一季男主與白毛的鬥毆, 結果被女主一個安全帽打倒? 這期間跑過來都沒聲音? 如果這部分女主是用電擊或丟個科技閃光手雷之類的 還比較合理點,或是廠內的決鬥 不搶槍 互毆等)

會無聊嗎?
首先第一季 不會~! 很好看~ 尤其是後面 主線展開很刺激
至於第二季嘛 畢竟是三年前看的了 我也忘了差不多 但我記得也是不錯吧 但可惜少了男主
第三季呢? 怎麼說呢 這部比較硬核複雜 , 一開始由於我距離前兩季都已經要三年前的事情了, 直接打開看第三季 , 加上沒非常認真去看 所以幾乎都看不懂, 所以幾乎是強忍著睡意 看完的
(所以之後才去又看了 那UP主的解說 然後再+看劇場版和重溫第一季劇場版以及第一季新編輯版)
但第三季看的懂的話 細品起來 , 是非常不錯的 ,格局也更大 , 也可以看到第一季的男主 , 也是第四季的過渡

推薦嗎? 非常推! 尤其是第一季! 超好看的~ 神作~~ (許多人也認為說100分都不夠)~
我也非常期待接下來˙第四季的展開~ 畢竟新任局長+第一季男女主的回歸~ 有些伏筆也還沒收

劇情簡介:
計算人類的每個心理狀態和個性傾向所徹量的值·通稱：PSYCHO-PASS（心理測量者）而被引進未來世界。因此，為大眾達到「理想的人生」這個指標，實現這些數值變得非常積極。然而，有關犯罪的數值，作為「犯罪係數」也被測量，當然犯罪者是如此，既使如說沒有犯罪，但其規定值超過的人會被列為潛在犯，而受到制裁。這個故事是在描寫為了維持治安的工作，公安局刑事課一係的成員活躍的表現。

#PSYCHOPASS #心靈判官 #心理測量者

『事到臨頭要麻了，妳緊張嗎？有沒有後悔，平常484應該不要對我辣麼凶？』

『不好好麻，等下我打死你。』

有人被宅女小紅洗腦很久了，跟我吵著說她要當鳳凰？

今天來台中好兄弟的診所打鳳凰電波，#寄擠的老婆寄擠麻。

#手術有大小、#麻醉沒有大小。

不管什麼「睡一下」、「睡美人」、「舒眠」，通通都是靜脈麻醉、就是一種從靜脈給予麻醉藥物的全身麻醉。

#關於麻醉禁食

我今天要麻胎胎，昨晚醫學會開完會我們住在台中，結果今天早上胎胎居然為了想吃飯店的早餐，還來質問我說「#麻醫的老婆還一定要空腹嗎？#都沒有通融.....」

靠杯，吸入性肺炎會因為妳是我老婆就不會發生嗎？(跪)

最常見的問題：
✅#為什麼麻醉科醫師一定要我們禁食？#禁食跟麻醉有什麼關係？

禁食目的在於預防及減少施行全身麻醉時，因未禁食導致胃內食物溢出造成吸入性肺炎，其發生0.01-0.07%，死亡率5%。

所以除了緊急手術之外，所有常規手術、無痛腸胃鏡、或是醫美的鎮靜和舒眠麻醉，都會要求禁食8小時。

在患者接受全身麻醉時，會需要插管，就是在氣管內放置氣管內管，讓患者呼吸並吸入麻醉氣體藥物(所以不要再誤會放個面罩，還是在臉上捂一塊布你就會昏迷了，沒營養的電視不要看太多。)

放置的過程中，患者處在一個沒有意識的情況下，如果胃內有食物，嘔吐時會嗆入氣管，造成「吸入性肺炎」，要嘛送加護病房，嚴重的話會致命，死亡率極高！

早年這樣的醫療悲劇其實很常見，隨著醫療常規的進步，才開始要求麻醉前禁食的空腹時間。

✅我只吃一點點，應該沒關係吧？

就算是口香糖、檳榔你不吞下去的東西，還是會增加胃酸的分泌，胃酸PH值也會影響到吸入性肺炎的風險。

更何況你少騙我，哪個吃檳榔的，不吞汁？每次胃鏡下去看，整個都馬是紅紅的檳榔汁！

✅真的完全不能吃嗎？小孩子怎麼辦？

流淚總比流血好，偷吃是要不得的的行為啦，不管是哪一種偷吃(？)

根據美國麻醉醫學會提出的術前空腹禁食原則。

📌吃肉或脂肪這種含油脂的就是要禁食8小時。
📌蛋白質要六小時。

📌牛奶：因為乳製品與胃酸作用後，會產生結塊的固體，也要六小時。
📌#母奶：母乳停留在胃內的時間較牛奶短，所以空腹時間至少4小時。

所以尚在哺乳期的嬰幼兒，以食用乳品的種類，空腹時間只要4-6小時以上即可，也減少嬰幼兒因 飢餓而哭鬧不休。

📌白開水、黑咖啡：2小時。(特別強調是不加糖不加奶精的黑咖啡！你不要喝一罐伯朗咖啡啊幹！)

📌藥物：配一口水吞下去，不受空腹時間限制。(一口水！不要不間斷的喝完一整杯啊幹，上次有患者跟我爭辯他真的只喝一口，但他的一口就一杯....)

#我是麻醉專科醫師
#我不是麻醉屍
#台灣合法的醫事人員職稱沒有麻醉師
#自稱麻醉師的都是密醫

好久沒寫麻醉文，現在周三不用去聖功了，可以多花一點時間來好好衛教，順便戰一下密醫。

反送中事件在香港發生了極大的暴力示威，癱瘓了香港的經濟與社會的安定，到底是什麼樣的法案，讓香港人如此大動干戈？中美貿易戰，即將在2019年六月底，要在日本短兵相接了！美國與中國，到底要出什麼招？美墨協議出來的什麼樣的結果？英國要脫歐，誰是領頭羊？伊朗與日本，到底又在玩什麼把戲？FACEBOOK即將推出家密貨幣，這能成嗎？請各位一起來看看，陳老師的「陳時世界週報」！

以下是所謂的「送中條例」的相關法案內容：
本條例引用出處為「維基百科」.

1. 謀殺或誤殺（包括刑事疏忽導致死亡）；構成罪行的殺人；意圖謀殺而襲擊。
2. 協助、敎唆、慫使或促致他人自殺。

3. 惡意傷人；殘害他人；使人受到嚴重或實際身體傷害；襲擊致造成實際身體傷害；威脅殺人；不論是以武器、危險物或其他方式蓄意或罔顧後果地危及生命；與不法傷害或損害有關的罪行。

4. 性罪行（包括強姦）；性侵犯；猥褻侵犯；對兒童作出不法的性方面的作為；法定的性罪行

5. 對兒童、有精神缺陷或不省人事的人作出嚴重猥褻行為。

6. 綁架；拐帶；非法禁錮；非法關禁；買賣或販運奴隸或其他人；劫持人質。

7. 刑事恐嚇。

8. 與危險藥物（包括麻醉藥、精神病科藥品，以及在非法製造麻醉藥及精神病科藥物時所用的先質及必需的化學品）有關的法律所訂的罪行；與販毒得益有關的罪行。

9. 以欺騙手段取得財產或金錢利益；盜竊；搶劫；入屋犯法（包括破啟及進入）；盜用公款；勒索；敲詐；非法處理或收受財產；偽造帳目；與涉及欺詐的財產或財務事宜有關的任何其他罪行；與非法剝奪財產有關的法律所訂的任何罪行。

10. 破產法或破產淸盤法所訂的罪行。

11. 與公司有關的法律所訂的罪行（包括由高級人員、董事及發起人所犯的罪行）。

12. 與證券及期貨交易有關的罪行。

13. 與偽製有關的罪行；與偽造或使用偽造物件有關的法律所訂的罪行。

14. 與保護智慧財產權、版權、專利權或商標有關的法律所訂的罪行。

15. 與賄賂、貪污、秘密佣金及違反信託義務有關的法律所訂的罪行。

16. 偽證及唆使他人作偽證。

17. 與妨礙或阻礙司法公正有關的罪行。

18. 縱火；刑事損壞或損害（包括與電腦數據有關的損害）。

19. 與火器有關的法律所訂的罪行。

20. 與爆炸品有關的法律所訂的罪行。

21. 與環境污染或保障公眾衛生有關的法律所訂的罪行。

22. 叛變或於海上的船隻上所犯的任何叛變性的作為。

23. 牽涉船舶或飛機的海盜行為。

24. 非法扣押或控制飛機或其他運輸工具。

25. 危害種族或直接和公開煽惑他人進行危害種族。

26. 方便或容許任何人從羈押中逃走。

27. 與控制任何種類貨物的進出口或國際性資金移轉有關的法律所訂的罪行。

28. 走私；與違禁品（包括歷史及考古文物）的進出口有關的法律所訂的罪行。

29. 關乎出入境事宜的罪行（包括以欺詐方式取得或使用護照或簽證）。

30. 為了經濟收益而安排或方便任何人非法進入某司法管轄區。

31. 與賭博或獎券活動有關的罪行。

32. 與非法終止懷孕有關的罪行。

33. 拐帶、遺棄、扔棄或非法羈留兒童；涉及利用兒童的任何其他罪行。

34. 與賣淫及供賣淫用的處所有關的法律所訂的罪行。

35. 涉及非法使用電腦的罪行。

36. 與財政事宜、課稅或關稅有關的罪行。

37. 與從羈押中非法逃走有關的罪行；監獄叛亂。

38. 重婚。

39. 與婦女及女童有關的罪行。

40. 與虛假或有誤導成分的商品說明有關的法律所訂的罪行。

41. 與管有或淸洗從觸犯本附表所述任何罪行所獲的得益有關的罪行。

42. 阻止逮捕或檢控曾犯或相信曾犯本附表所述罪行的人。

43. 任何人可因其而根據多邊國際公約被移交的罪行；由國際組織的決定所訂定的罪行。

44. 串謀犯欺詐罪或串謀詐騙。

45. 串謀犯或以任何種類的組織犯本附表所述的任何罪行。

46. 協助、敎唆、慫使或促致他人犯本附表所述的罪行，或（作為犯本附表所述罪行的事實之前或之後的從犯）煽惑他人犯本附表所述的罪行，或企圖犯本附表所述的罪行。

以上條例，尚有不足之處，篇幅限制，未能全部列出。本條例引用出處為「維基百科」