[ 寫給女生的一篇文：這一年，我得了和梅艷芳一樣的病 ]

今年五月我做了一個小手術，而事情要先說回去年十月。
我從 25 歲開始，每年都會去做一次抹片，第一年報告是「發炎」，發炎通常沒有什麼大問題，剛好我那陣子有感染細菌性陰道炎，所以簡單治療後就將這件事拋諸腦後。沒想到去年十月做了抹片後，兩個星期收到報告通知書，竟然刺眼地寫著：「異常」。

收到報告書的當下，我和我媽及妹妹正外出吃午餐，雖然我表面鎮定，心裡卻是波濤洶湧，就連眼前的飯都沒了味道。

抹片異常，有可能只是發炎，但也有可能是輕微的細胞病變，或可能是子宮頸癌。
子宮頸癌的成因，趨近 100% 都是人類乳突病毒（HPV）的持續感染。人類乳突病毒乍聽下很可怕，但其實研究指出，只要有性生活的人，80% 都曾染過 HPV。只是 HPV 病毒有分很多種，有些是屬於「低危險型」的，例如 4、11 型，只會引起菜花之類的東西，病毒自行消除就沒事了，但也有些是屬於「高危險型」，其中最讓人聞之色變的就是第 16、18 型，這兩種類型特別毒，也和肛門癌與口腔癌也有關。不過，無論是低危還是高危 HPV，雖然目前都沒藥可醫，但是都可以靠自體免疫力去消滅，不過如果你本身免疫力不好，HPV 就會不斷感染，久而久之，就會造成細胞病變，然後慢慢進展到侵襲性的子宮頸癌。

所以，收到抹片異常報告後，接著就要到醫院做病毒檢測，如果沒有病毒，那可能只是一般感染，如果有病毒，那就有可能是細胞病變。
兩個禮拜報告出來，結果我中了一種高危病毒，第 56 型。
既然有病毒，那就要再往下檢查了。於是醫師又幫我做了小切片。做小切片沒什麼感覺，只是聽到醫生器具「啪」的一聲，當下聯想到剪刀，剪刀剪肉的幻想畫面，讓我反胃想吐，那天做完小切片後，馬上去附近一家喜歡的咖啡廳喝了一杯溫暖的 cappucino 壓驚。

又是漫長的兩個禮拜。
回診看報告，小切片結果確認了，是「上皮鱗狀細胞病變第二期」，簡稱 CIN2。
跟大家解釋一下，在子宮頸癌發生之前，還有一個叫做「癌前病變」的階段，癌前病變雖然字眼裡有「癌」這個字，但它和真正的「癌症」還是差了很遠，也就是說，它還不是癌，但放著不管幾年，有可能變癌。
子宮頸癌前病變分三期，簡稱 CIN1、2、3，其中 1 期最輕，3 期最嚴重，通常如果只是 CIN1，醫生都會建議先追蹤觀察，因為 CIN1 很高機率可以靠提高免疫力回到正常。但到了 CIN3 就比較難自己好，通常建議會開刀。

但我是卡在中間的 CIN2。CIN2 有可能自己好，也有可能不會，必須長時間密切追蹤。港星梅艷芳當初就是確診 CIN2，但是因為不明因素沒有積極治療，最後才拖成子宮頸癌，遺憾離世。
我後來選擇先追蹤半年。然而，六個月過去了，再做一次抹片，仍然是 CIN2，醫生說看似沒有好轉跡象，那不如就考慮開刀吧。
於是在今年五月，我動了人生第一個手術，「子宮頸圓錐切除」（LEEP）。
子宮頸圓錐切，就是拿一個電圈，將子宮頸上有問題的部分切下來，大概一到兩公分。

開刀那天，我爸媽一大早就陪我去醫院等候。我換上了醫院的長袍，坐在候診室等候手術叫號，一向神經質的我媽，看起來比我還緊張，但我爸卻一副老神在在，還買來了麥當勞早餐在旁邊吃，邊吃邊聊，讓我安心了不少。
叫到我了，我被推進手術室，幾個護士圍在我身邊，幫我接上各式各樣的儀器線路，最可怕的部分應該是在我手背上插針吧，那對我來說，只比把針插到指甲縫裡還不恐怖一點。一切就緒後，醫生還沒出現，但護士說要幫我麻醉了，我說好。麻藥從點滴進入體內，護士話說完不過三秒鐘，我就抵擋不住地陷入了深深的睡眠。

醒來時，人已經在移動的病床上了，我記得嘴裡喃喃唸著什麼英文，意識到自己清醒後，又對旁邊的護士說了謝謝。然後又沈沈睡去。再次醒來，我仍躺在床上，只是被棉被裹得嚴嚴實實的，覺得很溫暖，好像新生兒一樣安心。
躺沒多久，開始覺得不耐煩了，於是起身呼喚護士。看了看時鐘，沒想到從我被推進手術室到現在，感覺很久，但其實才一個多小時而已。
下半身基本上沒什麼痛楚，只是深處隱隱約約有種麻麻的感覺而已。我到廁所順利排尿後，護士就放我回家了。

術後，醫生說一個月不可以有性行為，也不能提重物或穿高跟鞋，以免發生傷口裂開事件。但是，術後我完全沒有感到痛楚，兩個禮拜內甚至一滴血都沒流，再加上整個手術過程我完全沒看到醫生本人，所以還有點不確定自己到底有沒有開刀。

在那之後，我花了兩個月才把身體調養回來。「子宮頸圓錐切」理論上雖然是個小手術（實際開刀時間大概 10 分鐘以內，當天開完當天回家，過去甚至還是門診手術），但是我覺得身體還是受到了很大的衝擊，再加上連月來的精神壓力，導致我下體不痛，反倒是偏頭痛不斷發作，整個人也是病懨懨的，雖說不上是什麼大病，但整個人就是狀態很差。

因為疫情，過了一個多月我才回醫院回診，去看圓錐切的組織報告。
切片邊緣都是乾淨的，接下來只要半年追蹤一次，連續三次都正常，就改回一般做抹片的頻率就好了。謝天謝地。

經歷了這將近一年的驚魂後，變得更重視與珍惜以前不在意的事情。例如，覺得一個人能每天固定做瑜伽，想跑就跑想跳就跳，想去健身房重訓隨時可以，真的是非常幸福的事情，那代表你的身心狀態強到足夠支撐這些日常鍛鍊。又例如，現在只要每天早上起來時神清氣爽，一天下來沒有頭痛或哪裏不舒服，排便順暢月經正常，就會覺得那真是一個勝利的一天。

忘了在哪裡看到，「健康」不是「不要生病」就好，「健康」是透過適當的運動、良好飲食與睡眠習慣，讓自己維持在個人體質「最巔峰」的身心狀態。這個觀念，完全顛覆了我過去對於照顧自己的「佛系態度」，使我現在更有意識地在生活。

寫這篇文章，是希望讀到這裡的女性讀者，不要忘了定期去做子宮頸抹片，也不要忘了時時照看自己的身心！以下整理出經歷了婦科一年驚魂後，學到的一些事情：

1/ 雖然政府建議 30 歲以上婦女開始定期做抹片，但其實只要妳一開始有性行為，就有可能會染上 HPV 病毒，所以我覺得還是要看個人情況做調整。記得有看過案例是，一個女生很早就有性經驗，結果 20 出頭就出現癌前病變。我認為雖然不需要過度擔憂，但是有意識地關注這件事非常重要。

2/ 雖然「癌前病變」聽起來很可怕，但是從 CIN1 到 CIN3 的進程多數非常緩慢，進展到侵襲性子宮頸癌更是需要非常多年的時間，所以根本不必諱疾忌醫或是恐慌。應該想說，現在醫療已經進步到可以偵測到最早的「不對勁」，並且提供即時斬草除根的方式，這根本就是現代人的超級福利吧！

3/ 一個人可能同時感染多種 HPV，HPV 目前沒藥醫，只能靠自身免疫力消除，因此建議平常就要好好照顧自己身體，不要抽煙喝酒，壓力熬夜等等，也不要覺得人生中某些討厭的人事物忍過去就好，環境不好就要趕快斷捨離，世界上沒人值得你氣出病來

4/ 性伴侶多的人，感染 HPV 的機率可能高一些，但是這不代表性伴侶數少的人，就不會感染 HPV。這種東西就是有就會中，有人可能性伴侶人數好幾個人，但他沒中就是沒中，也有人性伴侶只有一個人，但就這麼倒霉中了

5/ 如果你的抹片報告是發炎，記得要再回診治療發炎，然後再做一次抹片。因為抹片有一定的「偽陰性」機率，還是小心一點比較好。

6/ 癌前病變的治癒率將近 100%，而且整個治療過程完全無痛，所以不要因為害怕而不敢去面對，有事情早點解決，總比晚發現好！為自己勇敢是最有價值的事情。

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#子宮頸 #抹片 #健康 #婦科

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

36週英國生產假警報：沒有經驗的經產婦

對英國專科醫生的層級劃分我不太了解，但我之前一直是給一位來自阿富汗的註冊醫生，不是團隊中最高級的Consultant(顧問醫生）看診。因為我的乳腺炎已反覆拖了許久沒辦法結案，昨天我被召喚回去，她們等不及右奶的乳房切片，拿著上上週的抽的果凍血培養，說明左右邊一樣的細菌。終於換了一位註冊醫師，他表示應該請示上級的Consultant，結果他們就說我這是慢性惡魔的炎症- 自體免疫系統失衡引起的肉芽性乳腺炎。

寫到這邊，我突然宮縮，讓我深呼吸一下。

本來我就懷疑自己是這個問題，但被確定還是非常難過，這病就完全要被醫生勒令生完立馬退奶，想到這個我就覺得自己好無能鼻酸，奶這麼多居然無法給兒子喝。然後接著是好幾個月甚至一年反覆地去用抗生素/類固醇/手術治療，患者還會因為類固醇胖上好幾公斤，還好我在網絡上找到一些非常令人安慰的中醫治療成功案例。

話說回來，昨天看完另一位註冊醫師，他看到我右邊一塊變紫紅色已經快要爆膿的硬塊，直接說這樣皮膚一直受壓迫會容易壞死要馬上動刀。在英國是，乳房專科醫生會請Radiologist（放射科醫生）用超音波引導抽取膿瘍。放射科醫師上週才幫我做完右邊切片，一看到我就說「妳怎麼又來了？」最後他就說雙邊都是濃濃的膿，要由妳的專科醫生在門診手術。

傻眼之後，我回到門診，註冊醫師請級別最高的Consultant 來幫我動刀，完全沒有要打麻醉的意思！他說麻醉只會影響他判斷流出來的液體是奶還是膿，我差點沒暈倒，之後他們讓我簽了手術同意書，用一種非常冰冷的噴霧噴到我奶凍傷的瞬間，一刀就下來，接著是無止境的擠……

我居然堅強到懷孕36週，#完全沒有吃止痛藥和麻醉劑的狀況下，讓醫生在我乳頭旁邊割一刀！一直努力的呼吸，眼淚飆出來，腎上腺素飆升到久久無法平復。

回到家，我整個噁心想吐，晚上吃不了東西，拿著新開的兩週高濃度抗生素，半夜也睡不著痛到吃下「自認最後一顆嗎啡止痛劑」，吃完後有點放鬆了，下樓吃了一碗杯麵，終於藥效發作睡著。

今早起來，我一陣天旋地轉，走向廁所狂吐，吐完開始瘋狂大拉肚子，全部都是水。身體馬上嚴重缺水，但維持10分鐘拉一次，拉到子宮開始瘋狂宮縮，強度也越來越強，一測心跳飆到120幾，該不會是要生了吧？

奶爸看到我整個人因為宮縮痛到縮成一團，加上坐在馬桶一直感覺寶寶下墜。馬上拿起電話打999緊急救護專線，問他們我該怎麼辦，救護車居然在10分鐘內來到我們家，做了一番檢查和測量我宮縮後把我送去醫院。

我一直說「我還沒準備好我還沒準備好」越來越緊張，加上從早上七點上吐下瀉折騰到叫救護車來下午兩點幾乎脫水也空腹。宮縮越來越密集，然後我就被送進病房開始監測。

跟姐妹們講完後，不曉得是因為我已經接受事實還是覺得至少人在醫院安心，我的宮縮變得不那麼痛，大約都30-40之間，但奇怪的是1分鐘1-2次小宮縮。婦產科醫生說是因為缺水造成身體產生某種類似催產素的激素，於是趕緊幫我吊點滴打藥，內診發現幸好子宮頸還沒開，於是我就莫名其妙的被送進來也莫名其妙的被退貨了。

—

到頭來還是虛驚一場！但整天最高潮的應該是大家都問我「第一胎嗎？」我說是第二胎，但我不知道宮縮是什麼感覺，我不知道要去急診還是產房，因為我估計是拉肚子的痛。

救護車人員問我，你不是生過孩子嗎？怎麼會不知道什麼是宮縮？

我回答：「我在台灣生的第一胎，我的經驗就是吃飽睡飽洗好澡，歡喜地拿著行李箱去診所櫃檯說我來生小孩囉！之後他們就打催生點滴，同時立馬打帶有自動控制按鈕的無痛分娩。所以我從頭到尾除了最後生出來的那段都沒有痛過…..換言之，我不知道什麼才是自然的分娩過程。」（羞）

救護車上面三個工作人員全部傻眼，他們說「#台灣的醫療怎麼好到這種地步，#媽媽們有所有的控制權！」我於是再宣傳一波台灣的月子中心六星級服務，也算是意外的國民外交吧？

圖為兩個世界：媽媽爸爸在醫院、娜娜跟保姆在國家藝廊外畫畫之 當小孩真好！

#孕36周
#第一胎在禾馨第二胎挑戰在英國全無後援生產
#這胎懷孕夠辛苦了連產婆看到我的奶都嚇傻

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🐟桑潔的murmur時間
相信大家在戴牙套之前一定都會瘋狂爬文，最多人想知道的一定是關於
『戴牙套到底痛不痛？！』
關於牙套的各種痛大家不外乎最關心的就是：
拔牙會不會痛？拔牙痛嗎？拔牙吃什麼？戴牙套會痛嗎？戴牙套痛不痛？戴牙套嘴破？戴牙套嘴破怎麼辦？打骨釘會痛嗎？打骨釘痛多久？打骨釘過程？打骨釘會痛嗎？打骨釘頭痛？打骨釘臉腫？戴橡皮筋會痛嗎？戴橡皮筋吃東西？
以上各種痛痛問題，本片將通通為你解答！
戴牙套真的是一件可以訓練痛覺的事情！牙齒矯正兩年我完全可以感受到我的抗痛性變高了呢！🤣
如果你們有任何關於牙套的問題，都可以在底下留言告訴我唷，我每一位都會回覆的！
或是你對於牙套的個種痛非常有心得的話，也歡迎留言告訴我們，一起來場痛痛取暖大會！🤣（什麼鬼）
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『戴牙套不能吃什麼？真的嗎！？🤨』通通買回來吃給你看！
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反送中事件在香港發生了極大的暴力示威，癱瘓了香港的經濟與社會的安定，到底是什麼樣的法案，讓香港人如此大動干戈？中美貿易戰，即將在2019年六月底，要在日本短兵相接了！美國與中國，到底要出什麼招？美墨協議出來的什麼樣的結果？英國要脫歐，誰是領頭羊？伊朗與日本，到底又在玩什麼把戲？FACEBOOK即將推出家密貨幣，這能成嗎？請各位一起來看看，陳老師的「陳時世界週報」！

以下是所謂的「送中條例」的相關法案內容：
本條例引用出處為「維基百科」.

1. 謀殺或誤殺（包括刑事疏忽導致死亡）；構成罪行的殺人；意圖謀殺而襲擊。
2. 協助、敎唆、慫使或促致他人自殺。

3. 惡意傷人；殘害他人；使人受到嚴重或實際身體傷害；襲擊致造成實際身體傷害；威脅殺人；不論是以武器、危險物或其他方式蓄意或罔顧後果地危及生命；與不法傷害或損害有關的罪行。

4. 性罪行（包括強姦）；性侵犯；猥褻侵犯；對兒童作出不法的性方面的作為；法定的性罪行

5. 對兒童、有精神缺陷或不省人事的人作出嚴重猥褻行為。

6. 綁架；拐帶；非法禁錮；非法關禁；買賣或販運奴隸或其他人；劫持人質。

7. 刑事恐嚇。

8. 與危險藥物（包括麻醉藥、精神病科藥品，以及在非法製造麻醉藥及精神病科藥物時所用的先質及必需的化學品）有關的法律所訂的罪行；與販毒得益有關的罪行。

9. 以欺騙手段取得財產或金錢利益；盜竊；搶劫；入屋犯法（包括破啟及進入）；盜用公款；勒索；敲詐；非法處理或收受財產；偽造帳目；與涉及欺詐的財產或財務事宜有關的任何其他罪行；與非法剝奪財產有關的法律所訂的任何罪行。

10. 破產法或破產淸盤法所訂的罪行。

11. 與公司有關的法律所訂的罪行（包括由高級人員、董事及發起人所犯的罪行）。

12. 與證券及期貨交易有關的罪行。

13. 與偽製有關的罪行；與偽造或使用偽造物件有關的法律所訂的罪行。

14. 與保護智慧財產權、版權、專利權或商標有關的法律所訂的罪行。

15. 與賄賂、貪污、秘密佣金及違反信託義務有關的法律所訂的罪行。

16. 偽證及唆使他人作偽證。

17. 與妨礙或阻礙司法公正有關的罪行。

18. 縱火；刑事損壞或損害（包括與電腦數據有關的損害）。

19. 與火器有關的法律所訂的罪行。

20. 與爆炸品有關的法律所訂的罪行。

21. 與環境污染或保障公眾衛生有關的法律所訂的罪行。

22. 叛變或於海上的船隻上所犯的任何叛變性的作為。

23. 牽涉船舶或飛機的海盜行為。

24. 非法扣押或控制飛機或其他運輸工具。

25. 危害種族或直接和公開煽惑他人進行危害種族。

26. 方便或容許任何人從羈押中逃走。

27. 與控制任何種類貨物的進出口或國際性資金移轉有關的法律所訂的罪行。

28. 走私；與違禁品（包括歷史及考古文物）的進出口有關的法律所訂的罪行。

29. 關乎出入境事宜的罪行（包括以欺詐方式取得或使用護照或簽證）。

30. 為了經濟收益而安排或方便任何人非法進入某司法管轄區。

31. 與賭博或獎券活動有關的罪行。

32. 與非法終止懷孕有關的罪行。

33. 拐帶、遺棄、扔棄或非法羈留兒童；涉及利用兒童的任何其他罪行。

34. 與賣淫及供賣淫用的處所有關的法律所訂的罪行。

35. 涉及非法使用電腦的罪行。

36. 與財政事宜、課稅或關稅有關的罪行。

37. 與從羈押中非法逃走有關的罪行；監獄叛亂。

38. 重婚。

39. 與婦女及女童有關的罪行。

40. 與虛假或有誤導成分的商品說明有關的法律所訂的罪行。

41. 與管有或淸洗從觸犯本附表所述任何罪行所獲的得益有關的罪行。

42. 阻止逮捕或檢控曾犯或相信曾犯本附表所述罪行的人。

43. 任何人可因其而根據多邊國際公約被移交的罪行；由國際組織的決定所訂定的罪行。

44. 串謀犯欺詐罪或串謀詐騙。

45. 串謀犯或以任何種類的組織犯本附表所述的任何罪行。

46. 協助、敎唆、慫使或促致他人犯本附表所述的罪行，或（作為犯本附表所述罪行的事實之前或之後的從犯）煽惑他人犯本附表所述的罪行，或企圖犯本附表所述的罪行。

以上條例，尚有不足之處，篇幅限制，未能全部列出。本條例引用出處為「維基百科」

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- 新生物：鉢水母、傷齒龍、托斯特巨魷、強頜龍、鐮刀龍
- 2個全新的水下洞穴
- 聖誕節活動ver2！跟隨聖誕迅猛龍老人遊歷各地圖「舊島，焦土及中央島」，他會降下禮物。煤炭和偶爾堅韌如指甲的創造物，可保持你在夜晚仍然溫暖！許多裝飾品及渡渡暴龍的外觀，以及其他新物品！
物種：鉢水母(刺胞動物)
時間：寒武紀-全新世
飲食：肉食
性情：被動、近距離時攻擊
捕捉：不可
騎乘：不可
特性：深海照明生物、毒液能製作長效鎮靜劑
野生：
鉢水母又是一種本不該存在的生物例子。牠貌似擁有多種水母的特徵，牠繼承了大型蛋黃水母的體型和形態、箱形水母的強力針刺、以及深海水母的生物發光特性。這一切結合而成了這種照亮海洋最深處的危險生物。
馴服：
由於鉢水母的智商只比植物僅僅高一點，所以缺乏有效的方法來馴服牠。儘管這種生物如此危險，一些部落還是會圈養大量鉢水母方便收穫。
已知信息：
鉢水母通常不具有攻擊性，因為牠缺乏正常的感知能力。牠通常只是隨著海流飄浮，直到某些生物足夠接近才能感知，這時候才會發動攻擊。儘管牠的攻擊並非直接有效，但其針刺能注入一種強大的令人難以置信的速效鎮靜劑。大多數部落都會殺掉所遇見的缽水母，以收集其體內的強力鎮靜劑，用來製作技術先進的長效鎮靜劑。
物種：傷齒龍
時間：晚白堊紀
飲食：肉食
性情：被動
捕捉：可
騎乘：不可
特性：首隻沒法以“麻醉和餵食”，需要用＂狩獵訓練＂捕捉的生物、夜間具侵略性、攻擊帶毒性會消耗獵物體力
野生：
可能是島上最聰明的非人類生物，傷齒龍是一個令人難以置信的快速學習者。牠比其他生物（包括人類）能更快地理解有意義的經驗，牠的社交屬性意味著牠也會教導牠的族群，使牠們更聰明！
馴養：
我認為傷齒龍絕對不能被馴服，直至我終於看到帶著一隻傷齒龍的孤獨生存者。她告訴我，她讓“Troody”狩獵她部落中一些較小的生物作為運動，最後牠開始跟隨她到任何地方。似乎是傷齒龍太聰明以致不適用於“麻醉和餵食”，取而代之的社交途徑是為牠提供狩獵機會可以逐漸獲得牠對你的忠誠。從那以後，我想我知道，一群超級聰明、為戰鬥而生的傷齒龍所帶來的好處，可能給部落帶來足夠的勇氣，去贏得這些聰明的食肉動物的青睞。
已知信息：
如果傷齒龍的聰明沒有使牠強大，那麼牠的強大是來自戰術和生態學。牠特別在我們最脆弱的夜間進行群體狩獵，並將人類看作牠的主要獵物。這種膽量是特別危險的，因為牠鋸齒狀獠牙的毒，會消耗生物的體力，會徹底癱瘓人類。幸運的是，傷齒龍是相當小。如果牠體型更大，牠可能會成為牠的生態系統之中的皇者。
外觀
作為島上的迅猛龍較小的親戚，傷齒龍也沒有較少的危險性。牠有大眼睛，在致命的夜裡完美地暗中偵察獵物，鋸齒狀的牙齒能製造帶有嚴重傷害的不幸受害者。更糟的是，牠是帶有毒性的（在牠們的化石祖先中看不見的特征）。 傷齒龍也有一層羽毛，與島嶼上其他相對“裸體”的小肉食恐龍形成對比。
物種：托斯特巨魷
時間：白堊紀
飲食：肉食
性情：侵略性
捕捉：可
騎乘：可
特性：首隻吸血攻擊能回復生命的生物、受傷逃跑時會噴墨遮蔽攻擊者的視線、能生產高階油墨煉成汽油
野生：
托斯特巨魷是一種非常有攻擊性的水生捕食者。大約30英尺長，托斯特巨魷是深海的夢魘。一旦抓住了獵物，牠會用觸手上的爪吸取和排干受害者的血液，慢慢地強迫獵物就範！
馴養：
馴服托斯特巨魷的主要好處之一是收穫其墨水。與正常油墨不同，托斯特巨魷的油墨非常油膩，甚至可以精煉成如汽油等燃料。這個加上托斯特巨魷獨特的戰鬥能力，使牠能成為極佳的水中馴服寵物，儘管游泳速度緩慢。
已知信息：
托斯特巨魷是一個可怕的對手有幾個原因。首先，牠的抓握使其受害者慢慢失去知覺，所以死亡不是第一顧慮。其次，牠的吸血性即使在戰鬥中也可吸收血液立即復原。最後，如果托斯特巨魷正在一場戰鬥敗北，牠會噴灑一團墨水到周圍的水中，遮蔽攻擊者的視線作掩護以偷偷逃跑。
外觀
一種怪異的吸血鬼魷魚，托斯特巨魷與巨型魷魚非常相似，但卻比那膽小的親戚更加更加可怕。托斯特巨魷具有強大的觸手與帶鉤吸盤，能夠吸取血液和令甚至是巨齒鯊都沒法逃離這可怕的命運。鸚鵡般的喙隱藏在那扭動的團塊中心，把肉、殼和骨撕開成容易吞嚥的小塊。托斯特巨魷也具有在危險中噴吐油性墨水的能力。海裡令人可怕的是滄龍，但托斯特巨魷才是真正深海的夢魘。
物種：強頜龍
時間：早侏羅紀
飲食：草食
性情：防禦性
捕捉：可
騎乘：不可
特性：能收集非常大量的種子和漿果、精於收集稀有的鮮花、蘑菇等烹飪材料
野生：
在島上的恐龍食物鏈的底部有一種叫強頜龍的小型食草動物。牠會獨自花上一整天，狼吞虎咽地進食比你所合理地期望中，這擁有細小身體的生物所能進食的更多的食物。牠的喙似乎是完美地進化成從植物收集食物時，能同時避開不可消化的纖維杆。
馴養：
雖然不漂亮，太小而不能騎乘，部落經常保留強頜龍作務農之用。牠的排取能力意味著牠能收集非常大量的種子和漿果，同時還能輕鬆地收集稀有的鮮花、蘑菇和其他所需材料以烹飪不尋常的調劑。
已知信息：
強頜龍可能會忽略任何附近的生物並繼續覓食，除非牠受到了攻擊。受攻擊時，牠會變成了一種非常具侵略性（雖然不大能成為威脅）的對手，尖叫的聲量遠遠超過其實際的威脅級別。你會期望這個弱小的生物生活在群體中，但是強頜龍似乎本質上相當孤僻。
物種：鐮刀龍
時間：晚白堊紀
飲食：草食
性情：侵略性
捕捉：可
騎乘：可
特性：高效採集資源生物
野生：
我不完全確定鐮刀龍是怎樣維持牠在島上的數量。以體型而言牠是驚人地慢，而且是一種孤僻的生物（所以沒有同伴支援）。我猜想事實上是因為牠那能媲美暴龍的絕對性力量，是唯一原因令這種非常具侵略性的中型草食動物在島上茁壯成長。
馴養：
馴服的鐮刀龍是倖存者可以擁有的最多才多藝的座騎之一。牠可以訓練成粗暴或細緻地使用牠的爪，允許騎手優先收集他或她所需要的特定種類資源，而且是異常極端的有效率。在戰鬥中，這些爪子可以直接穿過最堅韌的盔甲。這種靈活性彌補了牠無法如島上大部份草食馱獸的大負載量。
已知信息：
鐮刀龍的爪子是我所遇到的最萬能生物性工具之一，由擅於清除路上的樹木和樹叢，以致回到戰鬥中穿破島上最具防禦性生物那厚厚的殼和毛皮。
外觀：
鐮刀龍是生存者將在島上遇到的最奇怪的生物之一。雖然牠的形體像一隻暴龍或特異龍，但這種生物是草食動物，使用牠的鐮刀爪拉下枝葉茂盛的植物作食用。巨大的爪子在戰鬥中對削減敵人同樣有效，可以恐嚇除了最飢餓的掠食者以外的所有生物。這種野獸也覆蓋著厚厚的羽毛，很像牠現實生活中的對應生物：龜型鐮刀龍。
來源：http://bit.ly/2hyMpxi
來源2：http://bit.ly/2i07WQv