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低蛋白飲食與慢性腎臟病（CKD）

我在 1987 年去美國洛杉磯加州大學海港城醫院留學，當時的腎臟科主任 Kopple (CKD 與洗腎病人營養建議的主要撰寫者)正在與其他多家美國的醫院共同做有名的 MDRD 臨床試驗，可惜的是 MDRD 在 1994 年發表的結果是低蛋白飲食（0.6-0.8 g/kg/d）對非糖尿病的 CKD 病人是無效的，針對非糖尿病者，2018 年發表的統合分析（17 RCT，N = 2996）發現低蛋白飲食無效，而極低蛋白飲食（0.3-0.4 g/kg/d，合併不含氨、不會增加尿素，但是會與其他的非必需胺基酸進行轉氨作用而變成必需胺基酸的必需胺基酸或必需胺基酸的酮酸類似物）則能預防 CKD 4-5 病人變成末期腎病，雖然不能影響腎功能惡化的速度，而且對營養不良、生活品質的影響未知。針對糖尿病人，2019 年發表的統合分析（20 RCT，N = 1372）發現低蛋白飲食能降低蛋白尿，但是不影響腎功能惡化的速度。

大部分低蛋白飲食的臨床試驗都是在沒有廣泛使用 ACEI/ARB 的時代，而且大部分的試驗都排除了住院病人、不穩定的病人與老人，但是現在大部分的 CKD 病人都會接受降血壓藥物與 ACEI/ARB 的治療，而且台灣已經是ㄧ個老人國家，因此這ㄧ些病人是否仍有需要使用低蛋白飲食並不知道。

嚴重 CKD 病人的飲食經常是受限制的(低鹽、低鉀、低磷、避免楊桃)，若再加上低蛋白飲食則更是ㄧ個艱難而漫長的療程，因此這ㄧ種治療對於病人與家屬而言都是ㄧ個很大的折磨，其成功的前提是病人的高度合作與攝取高熱量飲食(每天每公斤體重 35 千卡熱量)，否則很容易造成(蛋白質-熱量)營養不良的併發症。但是營養不良是嚴重 CKD與尿毒症病人最重要的死因之ㄧ，而且嚴重 CKD、有其他合併症、住院、急性病或老年病人時常會有食慾不振的現象，亦即他們會自動攝取低蛋白飲食，但是熱量與蛋白質的需要量在住院病人或有急性病的病人是增加的，這ㄧ些病人如果攝取低蛋白飲食將會有嚴重的副作用。

「你呷飽未?」
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克里特島的迷宮
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《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。

//小藥師日誌:幫助骨折癒後的營養//
朋友車禍多處骨折QQ,好不容易出院,來諮詢藥師營養補充。

　　骨折的癒合需要足夠的骨質建造的營養素。

骨折後48～72小時骨折處會產生膠原和蛋白膠原，並且微血管在增生組統中長出，以負起供給營養的責任。

爾後的３～４週，組織繼續生長，發展出軟骨和纖維結締組織，將骨折碎片連結形成骨痂，然後礦物質如鈣、磷及鎂等繼續填充、貯積，使修補的軟骨經由軟骨內骨化過程產生一堅固的再結合骨。
大多數成人的長骨骨折的骨化作用約需３～４個月。

　　影響骨折癒合的時間有很多因素。其中受損的骨頭，需要足夠的血液提供足夠的營養供應，若營養不夠，則骨頭的癒合、骨連結的時間將會延長，加長了住院、臥床的天數。

　　治療骨折的重要目標，不僅是讓患者重獲患部的功能，更能在最短期內恢復患者的日常活動，並且避免合併症的發生。經常年齡大的病患復原較慢，其原因是組織再生能力較弱，又飲食較簡單、不均衡，以致缺乏復原所需營養素。其實無論任何年齡的病人如果營養的吸收好，都是較容易復原的。

　　#維生素Ｃ 是形成 #膠原 的主要物質，是連接組織的東西，例如關節之間的軟骨就是膠原形成的，就像蓋房子時黏合磚頭的水泥一樣，缺乏維生素Ｃ會使礦物質無效，骨骼也會變得軟弱易碎，缺乏彈性。

　　骨折患者的營養除了大量維生素Ｃ之外，#蛋白質、#鈣質 和 #維生素Ｄ 也應該攝取充足。結締組織的增生，蛋白質是主要的材料，而鈣質在骨化過程中能使骨架取韌充實。

平時我們吸收多餘的鈣會儲藏在大骨頭的兩端組織內，以備缺時應用，但若一段時間沒有適當攝取鈣質，就沒有儲備。
副甲狀腺素會刺激骨骼輸出鈣以應軟組織的急需，以保持血中鈣濃度的正常當鈣大量從骨骼抽出到血液，骨質會變得疏鬆，對骨骼的復原不利。
因此骨折患者鈣質的補充是必要的。

　　鈣的吸收率和維生素Ｄ有關，維持素Ｄ從足夠的陽光照射可獲得，有些患者因臥床時間久或多次開刀，骨骼的癒合不理想，又沒有補充鈣和維生素Ｄ，也無法接受陽光照射，如此惡性循環，延長了癒合時間，也提高了長期臥床易罹患的合併症。

另外，骨折患者常用止痛劑和抗生素，所引起的腸胃不適也可能影響營養素的吸收，值得我們注意，而且一般而言，骨折患者所需的熱量，要比正常人多大約30％。因此，若食慾差，攝入飲食量太少，可建議採少量多餐，並以高熱量體積小的點心做補充，以增加營養的攝取。
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**維生素Ｄ高的食物：魚肝油、肝臟、蛋黃、牛奶。由於維生素Ｄ是脂浴性，多餘的不易排除，會沉殿在柔軟組織上，而產生併發症，因此只需適量攝取。從食物獲得未曾有過多的例子，若服用維生素Ｄ藥劑就要注意劑量。

**含維生素Ｃ豐富的食物有：柑橘類水果、番石榴、草莓、木瓜及綠葉蔬菜等，但經烹調後維生素Ｃ會大量被破壞，因此水果及生菜才是維生素Ｃ的主要來源。

資料出處:台北榮總資訊網