我的手術室突然跑進好幾位住院醫師，其中不乏資深的總醫師，他們對我接下來要開的刀很有興趣，因為沒看過想來觀摩一下。

不是什麼了不起的器官移植還是高階腹腔鏡手術。

很普通的闌尾炎手術而已。

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急診有個疑似闌尾炎的會診，我診視過病人與相關檢查後，確立了診斷與建議手術。只是病人過去因其他疾病，腹部已經開過很多次刀，預期腹腔內會相當沾黏，如果用腹腔鏡手術，可能會增加困難度與風險。

於是我決定採行「傳統開腹闌尾切除手術」，避開腹腔內其他沾黏的區域。

我當住院醫師也不過是十幾年前的事，那時候都是用開腹手術來割闌尾，也就是在右下腹劃個三公分的傷口，把闌尾切下傷口縫合結束。這樣的手術法步驟不難，技術困難點在於如何在肚皮上精準定位，刀口正下方就是闌尾，以及從一個三公分的小傷口中，避開其他腸子找到標的物。

不過因為當年我們都是接受這樣的訓練，所以正常情況半小時到一小時就可以完成。

手術進行的時候，來觀摩的住院醫師們覺得很新鮮，他們沒看過更別說開過「傳統開腹闌尾切除術」，因為現在是腹腔鏡的時代，他們一入行學的就是高科技的腹腔鏡手術，這種復古手術反而很少見了～～

這讓我很感慨。

十多年前都還是傳統手術的時期，偶爾會有哪個藝高人膽大的學長或老師挑戰用腹腔鏡來開，大家會當做最新科技一般跑去觀摩，當然也會有更老一派的人覺得不妥或是小題大作，甚至開這種刀的人會被指為異端。

不到二十年的時間，技術已經完全翻轉，腹腔鏡手術統一江湖，住院醫師反而想來觀摩少見的傳統開腹手術。

但是會開這些old school的術式也不壞，很多年前我在台中服務時，總院都是用腹腔鏡來開闌尾切除，結果有一次我去雲林的分院支援值班，還剛好遇到需要開刀的病人。小地方那時候沒有腹腔鏡，還好住院醫師的時候這種刀開不少......

醫學與科技真的是每天都在進步的，一天改變一點，不用跨世紀跨世代，光是我們行醫的當代就能夠體會。

有時候我們看醫學的歷史，「古人」（百年以上的古代人）可能會用一些當代覺得荒謬或早就推翻的方式來行醫，（例如用倒吊、旋轉、浸水來治療精神病）；事實上不需要到古人，跟我們同一個時代比較資深的醫師，可能就經歷過現在年輕醫師無法想像甚至嗤之以鼻的治療。

在現今很普通的強效抑制胃酸的抗潰瘍藥大量且有效使用之前，我的老師們還教我開過所謂的「減酸手術」，用切除迷走神經與一部份胃的方式，來減少胃酸分泌。這種術式現在已經失傳，也淪為老外科醫師茶餘飯後的回味。

更別提在抗癌藥物越來越進步的現在，已經不存著許多看似很野蠻的「大幹一場、狂切海切」手術，當年這可是主流治療方式。

或許我們現在所謂的主流手術，沒過幾年就又會被更新的技術給取代，然而成為偶一為之的復古手術。

前陣子和一位資深文字編輯茶敘...
我們固定一段時間會見面,討論一下寫作的心得,
也討論一下Peter Fu進行中的稿件方向與進度...

專業人士就是不一樣...
雖然寫完後我反覆看過幾次,確定沒有贅字或錯字...
不過讓他讀一遍,就可以發現裡頭有不少問題...

這次的見面讓自己收穫滿滿...

我們還聊了一些關於閱讀的心得...
我本以為,資深的出版人,理當把買書讀書當做工作也當做興趣...

聽完他的說法,才深深感到專業養成的不容易...
他說他的工作就是讀稿,每天要審閱來自四面八方的投稿,
還要幫即將出版的稿件潤飾...
平均一天要"認真看"八到十萬字...

我的媽呀~~輕鬆隨便看五六萬字,已經夠費神了...
(Peter Fu的書大約七萬字,我相信大部份的讀者都是輕鬆隨便看)
要認真看,改句子改錯字,甚至決定寫作方向...
耗費的心力絕不是我們這種在書店隨手翻一翻的人可以理解...

所以我完全可以同意,他說一離開工作崗位,就只想放空,
不想再看到任何文字~~

我也完全可以瞭解,為什麼他可以對文字有如此的敏銳...
一篇不怎麼樣的文章,他可以在改個幾句話後變如
脫胎換骨一般...

這就是專業的養成...
這樣的能力,絕非一朝一夕...
這樣的能力,是在無數個日子,無數個八到十萬字的閱讀中累積...

學習尊重專業,是這個社會很重要的課題...

很久之前我提過一個小故事...
有個闌尾炎的病人讓我開刀,手術時間約一小時,
住院兩天就出院...
但腹腔鏡耗材與其他部份負擔,讓他花了約一萬多塊...
他在門診帶著半挖苦的語氣跟我說:
"這種小手術就要繳一萬多,你們醫生真好賺..."

他不知道外科醫師可以一個小時內開完,
讓病人兩天一夜就出院...
代表這個手術很順利...
也是這個醫師用無數個夜晚開刀練刀累積出來的經驗與能力...

學習尊重專業,是這個社會很重要的課題...

很多我們乍看覺得"沒什麼"的能力...
試著讓自己去做做看,會發現其實不是沒什麼...

http://www.peterfu.com.tw/2015/06/blog-post_10.html#more

健保已經開辦二十多年了...
民眾已經被教育成看病很方便很便宜...
醫師也被教育成能省就省,用最少的資源做最大的事...

行醫過程中,常遇到住院病患要求"順便"做某項檢查,或是"順便"治療某個宿疾...

Peter Fu的原則很清楚:事情一碼歸一碼,沒有順便這回事...

病患是因為A疾病住院,那這次就治療A疾病...
除非B疾病剛好在住院中發作,否則以後再說...
更何況跟本次住院相關的C檢查,D治療等等...

理由當然是希望治療能單純化...
搞一堆雜七雜八的東西,反而會把病情弄得複雜...

而內心深處,也是因為健保給付的問題...
無論是道德觀認為該替健保資源把關之外,
也擔心做無關疾病的處置會被扣減給付...

前陣子沸沸湯湯地討論DRG的話題,
而DRG的前身,就是Case payment(論病例計酬)...
更是將這個原則發揮到極致...

例如一些相對單純的處置如闌尾切除術,膽囊切除術等...
健保會用一個統一的價格來支付這個處置相關的手術,住院,藥材與檢查費...
少做就多賺,多做超過定額就會賠錢...

舉例來說,75215B是經腹腔鏡膽囊切除的健保點數代碼...
一旦這個病患的處置中有這個代碼,就會自動進入DRG(case payment)...
醫師該做的就是用最便宜的檢查來完成診斷...
開完刀用最短的時間讓病患出院...

如果還要"順便"幫他治療什麼陳年宿疾,
或是"趁這次住院,順便把全身檢查一下"(典型的病患用語)...
那一定會超過定額,然後就會賠錢...

因此一般來說,我們都不會讓病人"順便"做某些和本次疾病無關的處置...

問題來了,撇開健保問題不論,有些疾病連我自己都覺得,應該"順便"幫病人做...
但礙於法令法規制度,讓我不得不拒絕,而且拒絕得很沒有說服力...

例如原本就有膽結石的病人,剛好闌尾炎發作...
在進行腹腔鏡闌尾切除的同時,病人要求既然都開進去了,
就順便把膽囊拿掉...

我個人覺得這個要求合情合理...
否則病人未來還得再開一次刀,甚至連刀孔位置都差不了多少...
為什麼不能一次處理?

可是膽囊切除和闌尾切除,兩個都是DRG(case payment)...
健保的觀念是病人不會同時生兩種病,而且也不能一次治療兩種病...
一旦寫了其中一個健保碼,就不容許另一個的存在...
(或者說就算寫了也不付錢)

所以我只好拒絕病人的要求,儘管我自己心裡都覺得,順便開掉沒有不對...

不過以上提的例子僅為少數特殊情況...

不包含開闌尾炎手術時,要求"順便"結紮...
胃穿孔已經快要敗血症死掉的人,還要求"順便"會診整形外科割雙眼皮...
每回聽到這樣的要求時,內心深處又會迴蕩起那句神秘咒語......