【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

#溫故知新 每逢重大的體育賽事，時常有「雌雄莫辨」的選手引起大眾的討論，近日，中國女子田徑選手廖孟雪也因外表而在 PTT 造成了話題。

事實上，奧運自有一套鑑定性別的辦法，時至今日，這套標準無關於男女的外貌和體型，而是聚焦於選手的 #睪固酮 的含量。

十幾年前，就曾出現南非選手接受性別測試後，一度失去比賽資格的窘境……

延伸閱讀：
跨越運動場上無形的障礙：性別
https://pansci.asia/archives/124834
關於生理性別、社會性別、性別認同和性傾向，你搞清楚了嗎？——從《阿莉芙》談性別多元與跨性別
https://pansci.asia/archives/128613

對不起！你的孩子是特殊生

要一個家長，承認自己的孩子是特殊生，是怎麼樣的煎熬？
當自己從小到大，都是一路資優的身份上來，全家人都是那麼優秀的時候，特殊的孩子，又該如何自處？

「老師，我弟會在你的班喔！」
又接任導師的我，聽到學生這樣和我說。那是個很聰明優秀的孩子，除了總是佔據校排前幾名，還是班上的意見領袖，很受到同學們的重視與欣賞。
「沒問題啊！他也和你一樣這麼優秀吧！」
孩子露出了一個複雜的笑容。

如果不是因為哥哥這樣說，我大概無法想像他們是兩兄弟。
因為弟弟不僅時常忘記東西，難以遵守上課秩序，
身為導師，當面告誡弟弟的時候，我常覺得面前的這個孩子「有體無魂」。

【發現狀況，親師間如何溝通】

「這孩子有些狀況！」我在心裡生起這樣的念頭。但我並沒有選擇第一時間告訴媽媽，而是持續觀察，也找了輔導老師討論。
但孩子的狀況就在臨界值上。說是特殊生，好像又沒有那麼明顯；但要說沒有狀況，又不能忽略每個任課老師的抱怨連連。

每次和爸媽溝通的時候，都感覺到爸媽是如此用心在孩子的教育上。
孩子有常規上的狀況，或是造成同學受傷，爸媽都會帶著孩子一一去道歉，告誡道理及規矩。
孩子定不下心念書，甚至於把孩子的課業全都念完，再慢慢教導孩子。

「老師，我的孩子真的不是壞。他雖然常常搗蛋，讓我們疲於奔命。但是到了晚上，他還是會來抱抱我們，和我們說晚安。這樣的孩子，你要怎麼說他是個壞孩子呢？」

雖然我心中很清楚，爸媽並不想讓自己的孩子成為特殊生。但在我一年多的觀察下，孩子確實蠻需要更多的教育資源介入。
終於，我決定試著說服爸媽，讓孩子參加鑑定流程。

「小魚媽媽，因為對孩子來說，如果我們現在都看到他有這些狀況了，卻未有明確的處理，孩子將來進入高中，必須有更多生活自理能力的時候，恐怕會遭到更多的打擊，甚至可能會出現霸凌事件。所以為他申請鑑定，並不是要為他貼標籤，而是希望能夠為孩子爭取更多的資源。」

【要成為特殊生，繁複的鑑定流程】

特殊生的鑑定流程頗為繁瑣。首先，父母必須簽定同意鑑定書，還得帶孩子多次至兒童身心科進行檢查。學校老師的部分，除了導師必須填寫許多孩子的行為量表，特教組的老師還必須進行許多訪談，收集各任課老師與同學們的意見。
孩子本身也必須和心理師進行多次的諮商。最後再參加鑑定會議，決議身份是否通過。

當然也關乎到孩子的安置與升學，自然必須要有嚴謹的審核過程。
「老師，孩子這次的鑑定好像通過的機率不大，要不要

這對父母來說，恐怕是無比的煎熬。一方面，希望自己的孩子能夠擁有更適合他的資源，另一方面，又多麼希望鑑定出來的結果，孩子並沒有什麼問題。
就這樣抱著忐忑的心情，我們來到了鑑定會議現場。

【特殊孩子所遭受的壓力，超過我們的想像】
當鑑定的教授說出「確認」那刻，我看著他們五味雜陳的表情，心中
「這個孩子到了國中才被鑑定出來特殊身份，想必之前應該吃了不少苦。」
想想孩子一直以來在學校的處境，不守規矩，愛玩，被認為是個調皮鬼。上課不認真抄筆記，不好好交作業。幾乎所有的老師，都責備過這個孩子，認為他懶惰、貪玩，連我也不例外。
在家裡，自律甚嚴的父母和哥哥，更是費盡心思要拉著這個孩子。有時甚至忍不住氣急敗壞，破口大罵：「為什麼哥哥那麼自動，你怎麼就是不行呢？」
走出會議室的我，看著小魚爸爸泛紅著眼眶，顫抖的雙手抱著小魚。嘴中一直說著「對不起，我錯怪你了。」
孩子眼神中流露著不捨，只吐出了一句：「對不起，我不是那麼好。」
看著情緒激動的父親，在一旁默默拭淚的母親。一年多來，我們為孩子的狀況想盡了方法，最終找出原來是閱讀與認知理解上的障礙。所以孩子說不出，大人們也疲於奔命。在那一刻，我們都得到了答案，也都能夠為孩子和彼此的關係，走出新的路。
正因為感同身受，翻騰的情緒再也抑止不住，讓我的視線也為之模糊。
在孩子的特殊身份確定後，更多的特教資源進駐。以往小魚在課堂上，根本無法理解同年紀程度的課程，但自從有適合他的內容後，小魚竟然在日記裡寫下：「我最近覺得很開心，因為上課的內容我都聽懂了。」
不僅如此，當孩子建立起信心後，在日常的表現行為上，例如寫功課、準備作業、幫忙家務上，竟然也積極了起來。
以往「習得無助感」籠罩的孩子，對所有的事都提不起勁。但現在，他的生活常規也在自我肯定下一步步地建立起來

「達文西，愛迪生背不出字母表，畢卡索不理解數字「7」，迪士尼不識字，所以致力於畫漫畫，阿加莎．克里斯蒂不會讀也不會寫，卻是世界著名的推理小說家。」------《心中的小星星》

每個孩子都有他獨特的一面，但我們常常以均一的標準看待。像這樣沒法跟上步伐的孩子，常常受到許多的責難。
「特殊生」的標籤，有時不僅貼在孩子身上，更是家長不想面對的桎梏。但小魚的爸媽克服了這點，為小魚迎來了更適合他的道路。

看著總是連袂出席會議的爸媽，感受到他們對孩子滿滿的用心。
「老師，你真的是孩子的貴人。」
「我沒有做什麼，你們的關懷與包容，才是孩子這一生最幸福的事。」

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