【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

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【學習只要能夠找到符合自己的方式就可以】

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王意中

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#沒資源的研究初學者該如何起步
🗣️ 還沒有寫論文經驗，想在 PGY 階段寫出一篇論文，曾找過主治醫師，但老師可能手邊沒 data，或還不信任我，不想帶我，想詢問在這個階段，要如何得到寫論文的 data？或是如果得不到，有什麼突破困境的方法嗎？⠀⠀
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答：（蔡依橙）沒經驗、沒背景是常態。我們都是這樣起步的。除了上課時我們會針對這主題做分享之外，以下重點先跟大家預習。
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🤔 找老師的考量
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找老師當然很重要，我個人認為的價值順序是：「真的有 publication 的，然後找願意教學的。」
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老師自己沒 publication 的就不要了，就算看起來很厲害，可能也是一張嘴而已，我們年輕的時候，對於嘴砲跟真的有實力，往往分不出來，要特別小心。能夠量產的老師通常更理解架構與重點，要優先考慮。
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請去找出科裡主治醫師的英文發表名字，並一個一個 PubMed 一下，秤秤老師們幾斤幾兩，然後才選對象唷。Google Scholar 也行，尤其現在又提供 h-index 可以快速評估。
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📍 Impact factor 業務被出售後，學術評價怎麼走？
（閱讀文章>> https://bit.ly/3zzugGX）
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有成績的如果有很多位，找愛教學的。不然光是自己好，不懂怎麼教學，或不願意教學，都很糟。住院醫師時期很難獨立作業，病人資料多在老師手上，靠行難免。
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💪 說服老師的重點：讓自己能寫作、有利用價值
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這次來上課，你將學會寫作、統計與製圖的重點。有了這些能力，在競爭「好老師」的過程，你就比其他同學更容易被選上。現實點說，就是因為你有「利用價值」，可以在整個論文生產部分幫上忙。
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一旦有老師願意給你題目，一週內就一定要用 Email 報告進度，讓人家知道，把資料交給你，把時間花在你身上，是值得的。
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所以，認真預習、專心上課、互動實作、課後繼續練習，讓自己更有「利用價值」吧！
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👉 追尋當代典範的足跡
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另外，仔細閱讀已經有大量成績的研究者早期起步的足跡，會給自己更多啟發。
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我不敢說自己是典範，只是拿來舉例給您參考。如果您到 PubMed 搜尋 I-Chen Tsai，會發現其實我早期是以 case report 起家的，然後練習兩篇 correspondence，接著才陸續有 original article，而且那個過程滿緩慢，但過了一個突破點後就井噴了。而且 original article 之外，我仍持續寫 case report 搶快，把一些新技術先做發表。雖然後來也寫 correspondence，但切入點跟行文口氣與最早的兩篇不同，不那麼中二。
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然後，你可以去查我是哪一年畢業的，對照我的每一篇文章，大概是在 R 幾的時候發展，去思考「為什麼他可以而我不能」，持續找到可以突破的點。
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我在住院醫師時，對不少國外比我大約 5-10 歲的大師，做過這樣的調查，讓自己一直都用世界級的標準，要求自己。如此一來，度過起步最困難的時期，會變得更容易。
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在上星期五剛結束的第19屆第2次臨時大會裡，我在臨時動議中提出兩個提案，希望將「共融」的概念導入縣府施政與社區空間的規劃：
　
第一案：請縣府團隊進行 #推動共融公園的可行性評估 ，組成「#共融公園訪視小組」，邀集議會議員同行前往其他城市觀摩會勘(例如，台北市舞蝶共融公園)。
　
第二案：請縣府團隊進行 #照護床設置評估 ，先從各級醫療院所無障礙廁所開始，朝向各公務機關、公共空間、社區公園的無障礙廁所逐步增加設置。
　
✅目前，不同身體狀態的兒童、青少年、成人和長者，在公園、校園等公共空間中，並未享有平等的使用權和遊戲權。期盼縣府積極建置共融式遊戲場，以促動所有兒童（包含身心障礙兒童）及行動不便的長者同樂，在共融式遊具及環境中，透過「一起玩」的機會，學習看見與欣賞差異，消除因不了解所產生的距離與歧視。
　
花蓮縣各界漸漸關注「共融公園」，而在「共融公園」的建置上處於起步階段。建請縣政府匯集相關單位，規劃共融公園訪視小組，前往台灣在共融公園發展上有經驗的縣市，觀摩會勘，搜集資料，作為在地設置的參考。
　
✅2018年花蓮人口結構中14%是老人，近年看到縣府積極推動無障礙空間的設備設施，大部分的公共場所都有無障礙廁所，這點值得肯定。可惜目前的無障礙廁所裡都只有提供幼兒使用的尿布台，沒有照護床，對於重度障礙的大孩子、成人或老人來說相當不便。4月13日我們在民孝里活動中心舉辦的「挺美講堂：社區公園改建成共融公園行不行？」論壇中，就有民眾聲淚俱下地表示花蓮目前連大型醫院裡的無障礙廁所內，連一個照護床都沒有，讓陪同就醫的家屬很難協助長者或身障者更換尿布、清理人工造口。
　
一個幸福的城市中，照護床應該被列為高齡化社會無障礙設施中的重要項目。初步先從評估醫學中心、區域醫院、地區醫院等醫療院所做起，逐步增加無障礙廁所照護床的設置。🚾
　
#延伸閱讀
　
從聯合國身心障礙者權利公約，反映現實生活對身障者的歧視與偏見
https://reurl.cc/L2N9x