昨天成大的教學門診，跟住院醫師學妹討論一個門診case。

27歲的單親爸爸，帶著兩歲的孩子，妻子在小孩1歲的時候過世，自己本身是孤兒，沒有後援，職業是計程車司機，體重超過100公斤，BMI=33中度肥胖，在妻子過世這一年因為憂鬱大吃而體重暴增。

來診間本來主訴是感冒症狀，但是他提到自己有憂鬱的念頭，「想要帶著孩子去死」的想法常常出現，在半夜還會想到死去的妻子而大哭。聽起來已達到重度憂鬱症（MDD)的診斷，但他拒絕去身心科診所就診，是因為身心科的治療藥物，讓他白天嗜睡無法專心工作，晚上也不能帶小孩，所以他拒絕任何身心科的藥物。

跟學妹討論後，在感冒藥中用睡前第一代抗組織胺幫忙睡眠，還增加一些不會嗜睡的輕度抗焦慮用藥。至於中度肥胖的問題，學妹苦於面對這樣已有厭世念頭的個案，很難再提體重控制的事。

我跟她說可以建議「改善睡眠呼吸中止症」的飲食，讓患者知道並不是為了「減重」，而是為了「不用安眠藥來改善睡眠」，這位爸爸雖然有些情緒低落的發洩言語，但從他會在意工作跟照顧孩子的品質，可以看出真正讓他憂鬱的原因或許是焦慮情緒跟肥胖造成的睡眠品質下降，睡不好的人，一定更憂鬱焦慮。

至於戒菸，這位爸爸說：「戒菸會被同儕嘲笑」，嗯，看來環境也給了他不小的壓力，我知道在某些領域的傳統就是用菸酒搏感情，戒菸的確有人際的壓力。

「慢慢來。」我說，「以前我成大的老師跟我說，有兩種人減重會有困難，建議治好後再來減，一個是憂鬱症一個是菸癮。因為憂鬱症者coping憂鬱情緒的方式就是吃，吃可以保命；吸菸者戒菸，原本遲鈍的味覺跟食慾恢復，也會更想吃。」

「下次回診，用睡眠呼吸中止症來介入飲食改變，間接讓他減下體重，等到睡眠改善了，下一步從三手菸對孩子的傷害來跟他討論戒菸。無論如何，密切約回診，給他心裡的支持跟鼓勵。必要的時候轉介社工或提供適當的單親補助。」

這個案例讓我想到之前的社會新聞，就像《鬼滅》漫畫裡面每個殺人鬼還是人的時候，都經歷無比悲傷的過往，背負殺人罪的鬼不能上天堂，但是在往地獄贖罪之前，願他們的內心能夠獲得救贖，再最後回到人的模樣。

根據統計，憂鬱症有46-47%都是在基層診所看診，接觸最多的是家醫科醫師，但這樣應持續密切追蹤的疾病，全國總計有6萬多人全年看診次數只有一次，在三次以下的患者占32.42%，顯示短期就醫、早期中斷的居多，因此各科的基層醫師，真的肩負重要的任務，在來看一般疾病或症狀時（憂鬱症常合併腸胃症狀或多部位疼痛、失眠主訴），發現這些潛在的患者，轉介或是給予建議，或許在適當的時機伸出援手，積極的關心他們，都有可能避免未來的悲劇，減少傷人或自傷的可能性。