【新知】大重量也救不了膝蓋退化？

醫界權威的JAMA期刊最近發表一篇研究，認為高強度的重量訓練對膝蓋退化的老年患者「沒有幫助」，在社群媒體上引發討論。史考特對重訓、關節炎、醫學研究方法都稍懂一點點，來跟大家分享一下我會怎麼解讀這篇研究。

【方法】隨機分組的臨床試驗，377位年齡65歲上下的膝關節炎患者，被分配到三個組別，訓練期長達一年半。訓練時間長是本篇的亮點。

【訓練】一週三次，每次一小時（含暖身及收操），6個下肢固定式器材訓練、4個上肢與核心訓練。

高強度：每個動作三組，一組4-8下，75-90% 1RM，週期化課表，每9週重測一次1RM。
低強度：每個動作三組，一組15下，30-40% 1RM，一樣每9週重測一次1RM。
控制組：上健康教育課（XD），教導各種保健知識如營養、睡眠、用藥。

【結果】三組的膝蓋疼痛都有下降，但進步幅度相同。

【觀察一】訓練扎實嗎？

深入看研究方法，受試者被指定的重量是80%1RM做8下，85%1RM做6下，90%1RM做4下。有認真訓練過的人都知道，這種課表每一組都會把自己逼到極限，完全沒有保留次數。而且組間休息才60-90秒，如果能順利完成訓練，代表當初的1RM一定被嚴重低估。

另一個令人疑惑的點，是高低強度在一年半的訓練後，肌力進步竟然不相上下。以專一性適應原則（SAID principle）來看，我會預期高強度訓練的肌力要進步更多才對。更奇怪的是，高低強度訓練組的肌肉量都沒增加，跟沒練的控制組差不多（？）

雖然這些是年紀大、有關節炎的患者，但這樣差強人意的成果，我猜是因為遵從性不佳（高強度組有1/3放棄），或是訓練的執行不大確實。

話說回來，我也能理解訓練老年患者的種種困難：身體疼痛、觀念改變不易、溝通。能讓六成多的患者訓練一年半，已經相當不容易了，還是得給他們鼓鼓掌。

【觀察二】機械式訓練

許多人正確地指出本研究是使用固定式器材訓練，非自由重量訓練。用槓鈴練，結果可能不同。

我也認同自由重量訓練的好處：效率高、全身都練到、功能轉移性佳。那為什麼多數研究都還在用固定式器材呢？因為自由重量的技術性較高，需要密集的指導，又有較高的跌倒風險。

讓關節炎患者做深蹲的研究跟日本製的壓縮機一樣，數量稀少。我期待未來能看到這樣的研究被發表，但在那之前，我也不敢說關節炎患者做自由重量的結果會優於固定式器材。

【觀察三】高強度訓練的風險

高強度組共發生53起不良事件，低強度組30起，控制組僅有4起。其中高強度組有12位產生肢體疼痛（低強度7位）、11位跌倒（低強度6位）。

老年人跌倒非常危險啊！輕則挫傷，嚴重者甚至腦出血、死亡。有這麼多參加者發生跌倒，我看來是覺得怵目驚心。

【解讀一】我的結論

由於執行面可能有些瑕疵，我對這篇研究還是存疑的。過去的統合性分析（Zacharias 2014）曾發現高強度訓練對關節炎患者肌力提升的效果不錯，也與本篇結果稍有抵觸。

我個人下的結論是：用高強度重量下去練退化性關節炎的患者，緩解疼痛的效果不會比用低強度練來得好。

但如果改用自由重量練，執行又非常扎實，那高強度會不會勝出？我也不知道，等進一步研究再說。

【解讀二】管理預期

當學生時曾有老師這樣說：當你看到一個疾病有好多種治療時，你就知道沒有一種是100%有效的。

假使重訓能治好100%關節炎患者，那很多復健科、骨科醫師就得轉職了。在我的門診裡，運動與減重仍是膝蓋退化性關節炎的第一線治療，在我有限的經驗中，有認真運動的患者大多都能得到改善。

但運動有它的極限在，因此儀器、徒手、藥物注射、關節置換等治療還是有存在的價值，我也會根據情況與患者討論，再決定最適合的治療法。

參考資料
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2776330

自從106年律師二試刑法考了「對於減輕構成要件事實發生誤認」的法律效果後，這兩年司律好像就沒有特別考到刑法上的錯誤。但大家都知道，刑法上的錯誤在考試上很重要，尤其很難的爭點是：當行為人同時發生「容許構成要件錯誤」與「容許錯誤」，亦即「雙重錯誤」時，該如何處理較為妥適？這個爭點在教科書裡找得到，只是國考不常出現，大家也不太在意。

但如果我是命題者，我會想要考雙重錯誤，為什麼？因為可以同時測驗容許構成要件錯誤和容許錯誤這兩大考點，事實錯誤和法律錯誤都可能考到，加上又頗難，以現今出題者的睿智，這樣「一兼二顧」的考點很難不獲得青睞。

老師放上108年台綜大轉學考的考題，這題出得非常漂亮（來賓請掌聲鼓勵），同學可以想一想要怎麼寫：

A一日下班途中，驚見警察追捕通緝犯之現場，見一名看起來凶神惡煞之人甲朝向自己跑來，直覺認為甲就是警察所追緝之通緝犯，便上前攔阻甲。甲遭攔阻後，乃大聲喝叱A，舉起手中之棍棒揮舞，作勢要A閃開別擋路。A仗著自己學過一點柔道，乃趁甲欲離去之際，鼓起勇氣用力抓住甲之手腕，以腳絆倒甲，導致甲跌倒在地，甲因此受有手腕勒傷與膝蓋、手掌挫傷等傷害。隨後大批員警趕至，連忙攙扶甲起身，並急忙問甲有無受傷，A始知甲其實是追捕通緝犯之員警，只是外貌長得較為兇狠而已。A隨後乃遭檢察官起訴，於審理中，A先抗辯自己雖然知悉水泥地面堅硬，絆倒甲可能導致甲受傷，但他也並沒有想要讓甲受傷的意思；嗣後又抗辯，他誤以為甲是通緝犯，而人人都有權利逮捕通緝犯，因此請求法院採信上開兩抗辯理由，判自己無罪。試問，A之刑事責任為何？請於判斷A之刑事責任時，特別著重於判斷A之抗辯有無理由。（40分）

上班上一半接到老師電話準沒好事，
不是小孩發燒生病就是又幹了什麼壞事...

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今天下午突然接到學校的來電顯示，
心中想說是不是早上澔哥的鼻水有點多現在要被退貨了嗎？
沒想到接起來是學校主任打的，
打來說澔哥午覺睡醒來轉來轉去折到手，
現在痛的哀哀叫是不是一起去急診照個x光看看有沒有傷到骨頭。

蛤！
蛤！
蛤！

我聽到什麼了？
我滿頭問號覺得主任在說笑話嗎？
我還問說是睡到手麻而已吧？

就在我邊聯絡澔拔請假送健保卡來會合時，
主任傳來監視器影片的確就是澔哥坐在床上等起床，
然後身體晃來歪去(就是皮)結果手一撐跩到。

#然後我就問主任這種跩到是不是去國術館喬喬A
#主任說毋厚啦我們去照個x光看看骨頭放心一些
#哈哈哈結果是地方媽麻很著迷鄉土療法

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接著是最強後援澔阿公先去幼兒園看狀況確認傷勢，
然後主任帶著澔哥坐著計程車到馬偕急診跟我會合。

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我一到醫院看到澔哥的手沒腫、沒紅、外觀沒異狀我內心大概就有譜了，
這孩子走的是浮誇柔弱戲劇派對於任何蚊蟲叮咬、挫傷疼痛都會10倍描述，
我就跟主任說應該沒事但來了我們還是照個x光大家安心。

主任從頭到尾比媽麻還焦慮心急，
不管是檢查、問診或是x光照攝影都是她在抱著澔哥進行，
我比較像老師領著病例表在跑流程🤣
整趟過程主任再三抱歉小孩在學校竟然出這種意外，
最後任何堅持任何的費用都是學校該負責搶付完。

而在學校的璐娜老師也不好過，
我想她應該是滿心焦慮又緊張持續關心著狀況，
還下課把澔哥書包送到店裡給阿嬤還送禮

#但哪個孩子成長過程不會跌倒碰撞受傷呢
#而且就像婆婆說的我們還是自己弄的啊

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照完x光後骨科醫師看完確認骨頭、生長板沒傷到，
也沒有皮外傷跟紅腫痛之下實在也開不了藥，
但他也看出非常歐希的澔哥需要來點治療撫慰心靈，
於是給他一個浮誇系蹦帶包紮讓他滿意的回家。

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後記，
為了撫慰他驚嚇大於受傷的心晚餐帶他去大樹先生，
一方面我們也想測試他到底手嚴不嚴重。
發現他也還蠻連戲的在非必要都會以單手進行，
但當到球池這種有點會站不穩他又偷偷伸出那隻手撐一下，
想必我這幾天要顧好的不是他的手傷，
而是手上的那捆繃帶必須好好的呈現在那。

#這基因遺傳像誰
#我媽這像我以前也是痛一隻食指包一整隻手
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