【倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者出現譫妄（Delirium）的精神病症狀！】：COVID-19 (coronavirus disease-2019，新冠病毒)以及所造成的嚴重特殊傳染性肺炎對於人類社會的影響，絕不止於實際得到時所造成的身體傷害，健康大眾在面對目前新冠病毒全球大流行的威脅下，光想到COVID-19 這場戰役帶來的社交距離拉大、生活型態改變、工作穩定度的影響、未來可能的整體經濟衰退，每個人或多或少在精神心理上也都會受到影響，更嚴重的可能還會導致嚴重的焦慮憂鬱、心理創傷。(資料來源：【註1】)


《刺胳針-精神醫學期刊》(Lancet Psychiatry)最新的一項系統性回顧與統合分析3559包含SARS、MERS、COVID-19的新冠病毒感染患者數據指出，COVID-19患者的譫妄【註2】在感染的急性期時，有不少的比例：


在COVID-19的研究中：一項研究加護病房譫妄的比例約69%；另一統計則顯示在感染後死亡的82例患者中，有17位也(21%)出現意識狀態改變的譫妄症狀。治療出院後，三分之一的COVID-19患者有執行障礙的認知功能問題(dysexecutive syndrome，也就是譫妄的症狀)。


這份研究顯示：罹患新冠肺炎的患者，和其他冠狀病毒(SARS, MERS)感染類似，在恢復後不會產生精神疾病。但醫護人員仍需要注意康復後的患者更長期是否有憂鬱、焦慮、創傷壓力後症、以及罕見神經精神疾病的可能性。(資料來源：【註3】)


據美國 CNN 報導，英國倫敦大學的研究人員5月18日表示，因新冠肺炎而住院治療的重症患者中，康復後出現譫妄、意識模糊和躁動等精神疾病症狀的可能性較高，他們認為，新冠肺炎重症會導致患者出現精神疾病症狀。


醫學期刊《Lancet Psychiatry》中，倫敦大學學院精神病學教授Jonathan Rogers及同事對過去兩種冠狀病毒感染者的情況進行了回顧。這兩種病毒分別是2002年至2004年流行的病毒SARS，和目前仍有人感染的MERS。


Jonathan Rogers表示：「雖然沒有證據能夠證明常見的精神疾病是新冠病毒感染者的一個特徵，但還是建議臨床醫生檢測患者的精神狀況，如憂鬱、焦慮、疲勞和創傷後壓力症候群。」


Jonathan Rogers指出，就像SARS和MERS患者那樣，醫生需要關注新冠肺炎重症患者在康復後的幾週或幾個月內出現這些精神症狀的可能性，對精神症狀的監護應該成為醫療護理的常規內容。


當然，確診精神疾病者還是只佔了少部分，Rogers同時補充指出，團隊對3550多例新冠肺炎病例進行了分析，發現在感染病毒之後，大部分人不會出現精神問題，還需要更多有關新冠肺炎患者相關精神症狀的數據予以佐證。(資料來源：【註4】)


■ 回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說…
2003年3月，SARS侵襲台灣，導致1萬3000人遭到隔離、356人受到感染，其中73人死亡。當時台灣民眾聞之色變，經過各界的努力之後，疫情才在7月初獲得控制。


■SARS過後... PTSD、憂鬱、恐慌仍在蔓延
「雖然制定了種種防疫措施，然而對於病患及醫護人員的精神心理健康的照護，卻如一片沙漠。」振興醫院精神醫學部主任蘇東平回顧SARS期間，影響最大的莫過於醫療護人員，除了身體上可能受到感染的威脅，在心理精神層面上也造成影響，例如災難後經常見到的創傷後壓力症候群（PTSD）、重度憂鬱症、恐慌、害怕及失眠症。


■ 將接觸SARS的程度定義為不同劑量
以劑量效應（Dose-Response）的方式來探討其身心問題：
「劑量最低」的是被隔離的醫護人員。
「中度劑量」的是直接照顧SARS病患者。
「重度劑量」的則是罹患SARS的醫護人員。


■曾受隔離的醫護人員，身心狀態變得更強
SARS盛行期間，這些被隔離者在工作、社交與家庭上的互動關係上，受到中等程度的干擾；然而研究也發現，家庭的支持提供了保護因子，可以降低受隔離者的身心壓力。特別的是，在SARS後的6個月，發現這107位被隔離者的身心狀態，比對照組的122位醫護人員來得健康，顯示小劑量的壓力，可能使心理、精神相對增強。


■曾照顧SARS病人，憂鬱症發生率高13倍
第二項研究是在SARS盛行時、針對在SARS病房直接照顧病患的70位醫護人員，進行為期1個月的身心狀態評估，同時以非SARS病房的32位醫護人員做為對照組。結果發現，SARS病房的憂鬱症發生率，比非SARS病房高出13倍，而失眠的發生率則高出4倍。


■醫護人員曾受感染，數年後腦神經仍脆弱
第三個研究是針對22位在照顧SARS病患時受到感染的倖存者，進行1.5年及4.5年的追蹤研究，包括精神症狀、認知功能、壓力激素及腦造影（測量腦神經細胞活動），結果發現，在SARS盛行時2/3以上的個案都得到急性PTSD及重度憂鬱症；1.5年後降低至1/3左右；4.5年後僅3到4位仍有輕微的殘餘症狀。


認知功能的測驗則發現，患者的語言記憶在4.5年後仍比對照組差。在壓力系統的挑戰試驗亦顯示，相較於對照組，罹患SARS的醫護人員有功能失調的現象，而且其左側海馬迴的神經細胞活動力也較低。


這些結果更進一步證實，罹患SARS的病患長期處於低氧狀態、使用大量類固醇以及精神嚴重創傷的聯合效應，在4.5年後，腦部的海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷，這種腦神經的脆弱禁不起生活壓力衝擊，容易導致精神症狀再度發作。


「振興醫院精神醫學部」主任蘇東平強調，在任何生物災難發生時，人們內心的害怕、不確定性是十分普遍的；從過去的經驗中，他認為在此次新型冠狀病毒疫情中，評估、支持、治療和服務等精神醫療也是不可或缺的，更是主要且必須的目標。(資料來源：【註5】)


■譫妄（Delirium）
譫妄（Delirium）在精神醫學的診斷分類中屬於「認知障礙疾患」，「認知」，一般指的是「記憶力」、「定向力」、「判斷力」、「計算能力」、等等大腦功能。


一個人會有「認知障礙」表示他的大腦功能已由於某種因素而造成損傷，這些因素可以是顱內局部性的（如腦細胞退化、腦部腫瘤），也可能是全身性的（如內分泌異常）。


通常「失智」是慢性、持續性腦功能退化而造成的；「譫妄」則是急性腦功能受損的一種表現。


「譫妄」病患最常出現的症狀是：
▶ 注意力散漫及定向力不佳，且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人看起來迷迷糊糊的，對人、時、地搞不清楚，無法集中注意力和你對話。


▶ 病人可能出現精神病症狀，所謂「精神病症狀」是指較嚴重的思考、知覺或行為異常。例如幻覺、妄想等。


▶ 較常見的是「視幻覺」，病人會看到別人看不到的東西，可能是鬼怪、小動物；可能是早已過世的親人；可能看到地上都是水，天花板在動 .......等等。「被害妄想」也常見，病人會以為有人要害他，以為醫護人員會對他不利，因而引發焦慮、害怕或激動行為。


▶ 睡－醒週期會因腦功能受損而變得紊亂，病人晚上不睡覺、吵鬧、激躁，白天卻呈昏睡狀態。


▶ 病程為波動形式，時好時壞大，部份病患病況嚴重時會激動不安，有些人甚至出現拔點滴、打人或到處亂跑行為，這時就需要適度的約束或醫療處理，以保護病人。


▶ 另外有些病人「譫妄」時卻變得遲緩呆滯、動作量少，整天躺床，未仔細檢查會以為他情緒不好、憂鬱，或以為他在睡覺，這種情況易被忽略而誤診，更需小心。


▶ 在病況和緩或復原後，病人不記得發生過什麼事，有失憶的現象。
(資料來源：【註6】)


【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
台灣精神醫學會【Taiwanese Mental Health Guideline for COVID-19 Global Pandemic 面對新冠病毒疫情，台灣精神心理健康指引】： https://bit.ly/30CY8nH

∎【註2】
「譫妄」
1. ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院（高醫） )「淺談譫妄」：https://bit.ly/2YyGvmi
2. ( 探索大腦的會談地圖)「急性大腦衰竭：譫妄（Delirium）」：https://bit.ly/2Aw6SS3

∎【註3】
國家衛生研究院-論壇 【論壇COVID-19學術專區】：
Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic
轉譯文章：https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1108/
(財團法人國家衛生研究院 林煜軒醫師摘要整理)

∎【註4】
Heho健康「倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者患精神疾病！」：https://bit.ly/3d1XUsW

∎【註5】
健康2.0「回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說」：https://bit.ly/2B0CNdg

∎【註6】
(長庚醫療財團法人－長庚診所)【失智與譫妄】：https://bit.ly/3hiICDD


➤➤照片
∎ (愛長照-「容易被誤解為失智症的疾病：譫妄與老年憂鬱症－《改善失智症的八大法則》」：https://bit.ly/3hqtZOH )
∎ (藥師公會全聯會)(藥師週刊-第2086期-107/10.8 ~ 10.14) 【淺談早發性失智症（2）- 失智症、譫妄、憂鬱症三者比較】：https://bit.ly/2XVErWs
∎ (衛生福利部)「失智症診療手冊」：https://bit.ly/2ULgH5v

2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/

3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/

#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #健保署 #中央健康保險署 #五南圖書 #國家書店 #五南網路書店

#武漢肺炎 #新型冠狀病毒 #COVID-19 #Wuhan coronavirus #新興傳染病
#2019COVID19 #2019COVID19News

##譫妄 #Delirium #Lancet Psychiatry #PTSD #憂鬱 #恐慌 #振興醫院精神醫學部 #蘇東平

LANCET / 振興醫療財團法人振興醫院-精神醫學部 / 衛生福利部 / 國民健康署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

【司法精神醫學體系改革2：司法鑑定的漏洞比想像還多！】

首先，感謝各方專家前輩紛紛賜教，讓我深深覺得用功還不夠，且這個領域要改革的項目實在太多，我們團隊會盡快將這些精闢意見整理，以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上，精神醫療的最大洞，是在社區預防與復健項目，這涉及錢在哪裡？資源如何分配？跨領域如何整合？等問題，我們會繼續來推動這條漫長改革的路。


今天的系列二，我們會稍微聚焦到法律問題上，先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題，這也是民眾最關心的，可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後，許多民眾對精神醫學鑑定，以及法官判決感到失望，我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何，而哪邊應以專家意見為主，哪邊法官又需做定奪？


首先，幾乎世界所有國家，都需要有責任能力才能受刑罰，舉一個很極端的例子，上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人，那他要負過失殺人罪刑入獄嗎？ 而若是他朝向路人衝撞，那要判死刑嗎？想當然，在此狀況下，監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責，然而，我們卻無法將五歲兒定罪。


因此，各國的法律制度經過兩個世紀的演變，大多把犯人（以下以精神障礙犯罪者為例）分為「完全責任能力」（依法判刑），「部分責任能力」（酌減其刑+保護治療），「無責任能力」（只需保護治療）三類，而判別準則經過演變，大陸法系與英美法系在20世紀下半後，不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法，都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。


但問題來了，司法鑑定，不是只有「責任能力鑑定」，在犯罪者被司法體系攔截時，為了與醫療體系互相配合，我們需要的是「三重能力鑑定」：


1. #受審能力鑑定：所謂受審能力，是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告，律師辯護，再由法官判決」這個過程，最後要能有幫自己做決定（例如要不要上訴、認罪協商等等）的能力。


你可能覺得，管他受審能力，人抓來審就對了。然而，沒有受審能力的混亂病人，最大問題可能是無法釐清犯罪真相，導致判決不準確，譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然，為了個人的尊嚴與其權益，也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解，日本「京阿尼縱火案」的犯人，由於縱火燒到自己難以言語，因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。


而精神病患很多發病時，充滿幻覺、妄想，言談缺乏連結與邏輯，在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間，評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會，因為抓到以後先送進精神科病房治療，失去自由以外，24小時接受三班護理觀察，每天會談，還要做各種檢查，藥物治療，如果再裝就關久一點，一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。


2.#責任能力鑑定：《刑法》19條在2005年修法時，修法理由中提到，關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」，「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」，「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」，而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。


也就是，犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」，而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」，或「無法依其辨識控制行為」，要達到如此混亂的程度，其實是不多見的。就算符合刑法19-1，我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI)，亦即「無刑事責任」（Not criminally responsible, NCR），仍須根據刑法87條監護處分。


3. #再犯風險鑑定：判斷病人的責任能力後，對於責任能力下降或失去，需要監護處分的病人，其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」，來覺得後續處遇的位置，例如，「高暴力、高再犯風險」，就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去，若治療效果不佳，可能要長期拘留於此。而「中度風險」，則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪，同時「低度風險」的患者，則是在一般精神科住院甚至社區服務治療，譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過，有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月；或是從小智障+聾啞人士，被拐騙去搬漂流木，結果違反森林法監護處分一年，同夥都放出來了他還在住院，這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。


至於風險鑑定的工具，大致分為非結構臨床分析，精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中，非結構分析較為主觀的，預測能力較差；而精算風險分析則是納入一系列的風險因子，根據統計提供一個數據化的預後估計值，來預測未來暴力的可能性；結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上，ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域，ARA的預測力比SPJ好，但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。


我們來看看實務層面的例子，以我國為例：


1. #受審能力：

我們的法律其實有受審能力的概念，這是來自《刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」


問題在於，刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念，但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字，因此，大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者（如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症）才符合。對於精神病極度發作，認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者，並不能符合這條，使得刑訴294很難運用。


因此，實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑，例如北投殺童案主嫌，在法院上堅持自己沒病，辯護律師主張精神異常抗辯，是國家機器派來迫害他，誣賴他有病的壞蛋，這種混亂狀態，除了讓法庭增加喜感，並不利釐清真相，追究責任。把他醫到穩定再來審，並非讓他脫罪，而是讓他能神智清楚的知道，自己必須誠懇的面對受害者與司法，無法逃避！


2. #責任能力：

我們上面講過，根據修法意旨，生理原因由醫師鑑定，而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定，然而，實務上法官也常把後者丟給醫師，導致完全由醫師決定審判的過程，和立法精神明顯不符。


再者，許多輿論認為鑑定過程過於草率，其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源，或是在病患急性發作期，就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間，足夠的法律授權，提升刑事案例之鑑定費用，都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次，並不是最急迫的需求。


最後，對於「有罪但有心智疾病」的個案，目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板，這點我也贊成。但須注意，過去立法時會設監護處分五年，是根據一些證據顯示（白話的說）「五年醫不好大概也很難好了」，問題是，延長監護處分後，對於高再犯風險個案，或是部分合併人格疾患，在精神症狀改善後，犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃？ 在長期監護處份期間，是否能隨著病情調整治療模式？ 監護處份結束後，如何在社區追蹤（目前沒有具有約束力的機制）？這些配套措施，是延長年限以外，需要規劃的！


3.#再犯風險：

我們上面講了很多專業的風險評估方式，但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢？答案一般來說是：沒有！


唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條：「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形，而受監護處分者，檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說，決定風險高低的，竟然不是專家而是檢察官自己決定！ 各位可曾看過法官判監護處分，而檢查官送去慈善團體執行的？ 答案當然沒有，因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去，那就沒有所謂風險分級了。


這個目前或許還不是問題，但未來建立「司法精神病院」，或是監護處分年限可無限延長，病人病情改善，但仍有部分風險時，是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療？ 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療？這就需要建立風險分級的制度！


所以大家就知道了，要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程，並讓病犯得到該有的刑罰，同時接受治療，這需要很完整的配套，除了《刑法》外，還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令，這也是我們要在國會繼續追蹤的！


明天，我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式，以及世界各國的司法精神病院狀況，還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題，請大家繼續指教～

Nothing spreads like fear

【明天過後：武漢病毒大流行後的世界】

想像一下，在武漢病毒大流行得到控制後，世界將會變成什麼樣子？這並不容易做到，尤其當你被關在家裡，苦惱著自己的小公司要怎麼發工資，或者試圖上網買點食物塞滿冰箱的時候。也許更糟糕的是，你或你的家人正在生病。

危機終究會過去，但在彼岸等待我們的，將不會和知道武漢病毒是什麼之前的世界一樣。

這場大流行已經在重塑消費者、企業和政府的行為。過去的前提已經被捨棄，當決策者們花費數兆美元來穩定經濟時，赤字鷹派幾乎沒有發出任何聲音；曾經被認為過於激進的全民醫保和社會安全網，正在得到更多的主流關注；債務變成了詛咒，藥品和醫療用品的關鍵原料短缺，正在考驗著全球多元化發展。

武漢病毒是真正意義上的黑天鵝，它既是不可預測的，也是一個具有巨大後果的事件。黑天鵝決定了歷史，因為只有在這種時候，國家、社會和個人才不得不從根本上改變。它改變了一切，包括國家和市場之間的關係，以及公共財：如醫療和教育的本質。

投資者不會想等著看未來會變成怎樣，他們正試圖弄清楚什麼將是新常態，因為人們形成了新的習慣，比如說全數網購、線上看病甚至拜訪客戶，以及重新評估債務、資本主義和全球化，這類的趨勢將加速。

後武漢病毒世界的可能模樣，已經開始在亞洲浮現。在中國封鎖兩個半月以後，人們開始重新出門。商場的銷售量已經恢復到去年的一半左右，房屋銷售也在反彈；在晚餐或看電影時搶座位可能會變得更難，因為餐廳和電影院會設計成梅花座，以增加社交距離。

而通勤時間可能會變少，因為普遍的在家工作實驗，說服公司讓更多的人遠程辦公，並重新考量他們龐大的原有辦公空間。

當然一切都還很模糊：包括美國什麼時候能解除緊急狀態。武漢病毒的疫苗或治療方法也將改變現狀，全球約有140種實驗性藥物治療和疫苗正在開發中，但疫苗可能需要12到18個月。

在此前，民眾將接受廣泛的測試和監測，政府也需要激勵民眾遵循各種限制。這和準備充分的醫療系統已經幫助德國、韓國和台灣離恢復正常狀態更接近。

不過在人口超過500萬的國家中，美國的檢測率一直是弱點。到目前為止，美國的檢測率落後於香港、西班牙和義大利，僅為0.6%。而美國零星的限制措施，有可能會讓美國出現滾動式爆發，或第二波疫情爆發。

如果沒有測試和追蹤，就必須關閉一切，而市場還沒有考慮到這有多昂貴，我們可能得在谷底更久。

這也會影響民眾的心理。大流行破壞了人們的控制幻覺，觸發了杏仁核，大腦被恐懼刺激，會讓人產生一種高漲的情緒；但如果威脅持續下去，人們的理性思維能力會被壓抑，造成恐慌，進一步的失望和再次崩跌，可能會使情況變得更糟。

只有莽撞的交易員才會雙倍下注；其餘的人可能會在第一次大跌時表現得興奮，但出現意料之外的崩跌時，那才是真正的恐慌時刻。我們會變得非常保守。

未來保守主義可能會是普遍的主題，因為消費者、企業和政府會因為大流行重新調整。下面是它可能的表現形式：

消費者

消費者的表現如何，將決定經濟復甦的範圍。在20世紀30年代的大蕭條之後，個人儲蓄率從幾乎一無所有，飆升至創紀錄的28%，因為大蕭條時期的一代人專注於未雨綢繆。這場大蕭條帶來的衝擊，再加上市場下跌和失業，可能會推動消費者增加儲蓄，包括那些仍在工作的人。

美國的早期數據顯示，消費者已經在縮減開支。根據最新數據顯示，在所有因危機而面臨收入減少的人中，約40%的人正在減少支出，甚至連必需品的支出也在減少。在本周發布的另一項調查中，超過一半以上的受訪者已經勘使動用儲蓄或應急基金，63%的受訪者擔心錢用完。

儘管如此，人們最期待的是再次外出用餐。
信任也將在他們花錢的地方發揮重要作用用。現在，人們正在期待同行和企業提供領導力和可見的解決方案。這可以通過各種形式來實現：包括那些已經站出來幫助社區或工人的公司，或者採取明顯的措施來保護消費者的安全，比如在雜貨店的收銀臺上清洗購物車和設置防護罩。

對各種通路的投資，讓公司與客戶能在線上和線下互動也有幫助。例如，NIKE在中國市場上的業績已經提前復甦，通過保持門店的清潔，並通過其APP聯繫顧客，向顧客宣傳健身知識，而不僅僅是向他們銷售運動鞋，對公司的發展大有幫助。

另一個例子是奢侈品品牌LVMH，該公司在購物者逛店時向顧客發放白手套，並讓售貨員戴著時髦的口罩。

這場流行病使人們養成了新的習慣，因為人們被迫在網上購物。不僅僅是青少年，老年人也開始在網上社交。人們開始在家工作，與客戶、業務夥伴和客戶打交道，這有可能徹底改變工作場所，並重新評估商務旅行的無處不在。

這代表5G、無線技術和雲計算等基礎設施相關的長期機會，如網路設備和鐵塔公司，其估值具有吸引力；網路安全類公司也應該更容易抵禦支出削減。

但商業地產和旅遊業可能會受到傷害，因為公司會重新評估他們需要多少辦公空間，並將商務旅行換成視訊會議。進一步傷害旅遊行業的是休閒活動的可能轉變，因為人們選擇留在當地，以避免旅行限制的麻煩，或可能對外國人產生的反彈。

自2月份以來，全球範圍內的航班數量下降了70%，而美國的酒店房間的入住率僅有20%。目前還不清楚限制放寬後會有多大程度的復甦，但需求的降低會迫使航空公司、娛樂場所和餐館減少稼動率。

這可能會使休閒消費變得更加昂貴，而占美國國內生產總值2/3的服務業也會因此受衝擊，如果服務得人數只有一半，就需要提高服務的價格。當然服務會以不同的形式呈現，例如更少的員工。

企業

看到業務的蒸發，會讓企業重新考慮自己的雨天資金。取得多年的廉價債務後，企業很可能會青睞於更多的現金。

就像在一次交通事故中，你會想起不負責任的駕駛，企業也會思考他們的運營和企業槓桿率，並開始意識到企業的資產負債表和復原力，與盈利能力一樣重要。

強者可能會變得更強，因為穩健的資產負債表和定位，讓他們在較弱的競爭對手退出，或現金緊張而無法創新的情況下，搶占市場份額，提高盈利能力。

這場大流行給企業帶來了巨大的營運挑戰，由於供應鏈距離較遠，企業無法獲得關鍵零組件。中國的勞動力成本上升和貿易戰已經迫使企業重新調整供應鏈，而且這種情況還將進一步加劇。

高管們現在正在談論區域化和中心化，在一個地區生產商品，而不是全球化。隨著企業將更多的生產遷回勞動力年齡較大的北美，自動化、機器人和數位公司的股票將有更多催化劑，這些公司可以使製造商更有效率。

這也會給企業帶來政治和社會方面的壓力，因為這種流行病在國內凸顯了不平等。在小企業工作的低薪工人中，學歷低於高中的低薪工人是第一批失去工作的，這些職位通常缺乏帶薪休假或退休福利。

這場危機所顯示的是，我們的經濟非常強大，但我們的社會結構和勞動力並不強大，社會和經濟都有一種自我修正的方式。問題是它是否會變得更加平衡。

這場大流行病可能會加速推動企業將關注點從股東擴大到社區和員工，如果企業接受政府救助，對企業如何向員工支付薪酬，以及是否削減高管薪酬或回購等方面的審查也會增加。

這場危機可能是重新定義資本主義的轉折點，使其更加注重包容性增長，就像大蕭條時期的情況一樣。在大蕭條期間，看到老年人無家可歸和貧困，導致了社會保險的建立，現在社會保險已經成為大多數退休人員的主要收入來源。

這場危機可能會帶來類似的壓力，要求提供醫療服務和帶薪病假，以及更廣泛地重塑醫療體系。這些都需要在下屆選舉中得到解決，政治給投資者帶來了另一個層面的不確定性。

政府

在這場大流行病中，各國政府已經採取了一個又一個前所未有的舉措。印度已經將13億人全面封鎖了三周，而美國96%的人口都受到了某種限制。其他國家在幾乎沒有任何反對聲量的狀況下，就關閉了邊境。

全球政策制定者已經打開了他們的錢包，並向經濟注入了數兆美元的資金，其中可能包括美國的基礎設施法案，或向小企業和其他國家提供更多的援助。到目前為止，美國的貨幣和財政刺激措施相當於GDP的四分之一以上。然而，即便是赤字觀察家們也沒有多少抱怨，他們注意到了低利率，並稱支出是避免危機的必要手段。

這些支出聽起來很像現代貨幣理論，或稱MMT，許多經濟學家幾個月來一直在爭論：這不是健全的長期經濟政策，但現在沒有人在乎，尤其是在大選僅剩7個月的情況下，政客們更不會在乎。

對監管的看法也在發生變化。在經歷了近年來的放鬆監管狂潮，支撐了市場的發展之後，這場大流行可能會迎來一波監管熱潮，這可能包括在長期護理機構發生死亡事件後，增加養老院的安全措施，更好地準備醫療系統，以及進一步減少對中國和其他國家在戰略物資上的依賴，包括藥品和醫療用品。

如果各國建立壁壘，進行指責遊戲，而不是共同應對這種不受國界限制的流行病，那麼這場大流行病可能會比貿易戰更能破壞全球化，現在還不清楚會走向什麼局面。這些潛在的變化，會影響到市場預期和投資者的情緒，憂慮的部分原因，是缺乏過去的案例。

有人研究14世紀以來的15次大流行病和武裝衝突，發現大流行病的主要後遺症持續了約40年，實際收益率「大幅壓低」，而戰爭的後果對經濟影響不大，這可能是因為大流行病後，人們轉向了更多的預防性儲蓄。

投資者仍有金融危機帶來的傷痕。家庭擁有股票的比例從2007年的62%下降到2016年的51%，就在金融危機之前。這個份額在過去三年裡才開始上升，2019年達到55%。再加上企業行為帶來的變化和政府監管的可能性，估值可能需要重新思考。

美國企業和民眾一樣，會用更低的槓桿來經營，這意味著市場會以更低的市盈率進行交易。往好的方面想，許多投資者已經經歷了網路泡沫、911事件、金融海嘯和這次大流行的考驗，這讓我們有了更理性的投資者。