【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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80歲臥床爺爺3個月能走路！1分鐘「掃黑健康操」練回臀腿肌力
「爺爺又能走路，真是太好了！」一位八十多歲的臥床男性，經過運動指導慢慢鍛鍊肌力後💪，這樣的事例一點也不稀奇。如果沒有鍛鍊肌力，那些臥床的人至今一樣臥床不起吧。因此💢，身上有沒有肌肉，人生的品質也會截然不同！一起來看看專家建議的超簡單健康操！

📌資料來源：復健施術專家 高子大樹
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20年前因工作摔倒傷及頸椎，骨科醫師說需要手術，而且是從喉部開刀進去，若不處理可能會造成下半身癱瘓或半身不遂。當時我嚇壞了，腦子一片空白，腿軟站不起來，坐在診間哭泣。看過很多醫生，一位復健科醫師建議我原裝的最好，和平共存吧！

復健熱敷、牽引、電療奏效，成功延緩退化速度，但多年來仍然時不時發作而手腳痠麻，幸好醫學一直在進步，物理治療方式也日新月異，因此我不斷在嘗試新的方法照護舊疾。

中年後因舊傷導致肩頸不適，還有腳程不佳、手腕無力等狀況，經朋友介紹認識了生生優動運動物理治療所，運用AI醫療運動復健器材SMARC，以及物理治療師的徒手觸診，來盤點我的身體狀況。

經過評估後，治療師說我是因為長短腳，影響骨盆的位置，特別在走路跟久站的時候容易造成脊椎的負擔，活到這年紀才找到腰酸背痛的元兇，難怪過去指壓按摩再多都無用。

蔡孟瑜物理治療師(小孟老師)用輕柔的徒手治療幫助放鬆脊椎周遭的肌肉，過程完全不痛，經過幾次治療後讓我手漸漸不麻，呼吸更順暢。

彭思瑋(威力老師)教我了許多自我練習的方法，喚醒小肌肉要工作，避免大肌肉過勞，即使頸椎擠壓間距雖變小，仍能靠著強健的肌力護衛，並鼓勵我養成生活好習慣，導正錯誤的姿勢，避免久坐，上網和滑手機等動作而加重傷害，同時訓練肌耐力，學習放鬆，多管齊下非常受用。

我主持健康節目，談過許多人因肌耐力不足而跌倒的意外，輕者影響行動力，重者甚至臥床不起，所以鍛鍊肌耐力要趁早，避免拖累家人。運用SMARC智能運動復健器材，加上姵臻運動管理師的觀察指導，不論是肌力訓練、心肺耐力、全身協調性，我都愈作愈起勁，體能更是回復年輕時的水準，還被稱讚好棒棒，看見成效的運動非常有成就感。

在治療所內還有許多銀髮族爺爺奶奶做得比我還認真，不喘不累毅力過人，真是讓人佩服啊！現在開始就要為未來的老年生活規劃藍圖，將來漸老也要能行動自如談笑風生，這才是理想好品質的美麗人生。

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手術後 有時是傳統大刀 即使是簡單微創的小傷口
都有一種想趕緊下床走路的衝動 不管是背動被趕 還是主動
太極拳講--勢
掤勢 按勢 而不是掤式 按式
勢是一種基礎條件具足之後的水道渠成 而不是硬要把命拼
下床走路也是

想下床走路 並不是多下床走路 就練會走路的
在病房走廊上 復健科針灸科外 到處可見這種畫面
即便一輩子已經走了50年的路
在進手術房 那一刀畫下去之後
此刻 一下床 就腿軟想跪 找不到地面回饋感 是詭譎的
我走過的路比你吃過的鹽還多 這種邏輯
太極球體復健上 是行不通的

醫囑希望下床走路
DRG 給付想同 愈早出院 成本愈低 KPI 達成率愈高
輪顧被抽調的家屬 不想把屎尿買便當遞熱毛巾擦身洗假牙付帳單
也希望患者早日下床走
患者也希望能走路 早出院 拼經濟
這時 就要問 勢在那裡 ?
下床自己走路 想出院 是一種結果
那走路的條件成熟了沒 這是因
沒有反覆訓練的因 想得走路的果
風險很高 高到 一失足
除了牽扯痛 有可能辛苦挨刀手術的效果大打折

走路之前
先問 在病床上躺著的太極球體歸位 條件俱足了沒?
沒有練過 那就先學 再練
練會了
再問 在椅子上 坐著的太極球體歸位 條件俱足了沒?
都有了
再下床走路吧
扭歪 擠歪了手術部位
新的沾黏 悄然成型 3年後再來一回
純因 住院時的不懂太極球體的專業復健搞錯
加痛

fresh 輕中風 很快就可以恢復
但不是長規的那種復健方式
也不是一直在碎念 要多運動 要多去復健就會有效的

第一次中風 是最後修正的機會
是為了防止萬一 第2次中風 致命的一擊到坐輪椅臥床 爬不起來

輕中風 看似沒症頭 口中說沒事
只是 掛個柺杖 出入都要家人百官隨扶
起床起身都要點將
若依照 長規醫療復健 現在就是最好的狀態 每況愈下
後半輩子 隨勢浮沉
拿柺杖 凡事依賴 自身都難保的家人

運動指導
要回到日常生活
柺杖一個星期訓練後 就可以拿去垃圾車丟了

若不是 對的運動指導
柺杖 拿一輩子都敢
一直到 能支撐到最後的家人 終於撒手不管
這是未來台灣的 長照 新常態
醫生的共業 貢獻甚著

沒受傷過的人可能有所不知，人在不動的情況下，一天會少3%的肌肉與肌力，骨折受傷不動，很快肌肉就會消失殆盡。
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這一次受傷，還好之前有健身的基礎，可以結合一些運動，減緩肌肉的萎縮，當然還是沒有健身的有效，只能當作預防，至少比完全不動，看肌肉全部消失來的好。
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可能會有人建議這些活動在地上鋪瑜珈墊來做會更好，但沒受過傷的人大概無法理解，骨折有些人是要臥床一個月的，就算爆肝可以下床活動，但踝關節骨折的情況下，只能坐有點高度的椅子，以方便移動，也就是坐或躺在地上，是起不來的，只能說「床上」運動是提供非正常活動的人使用。

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