低血鈉的治療
-UptoDate
#teaching #na
急性（< 48 小時）、慢性（> 48 小時或時間未知），嚴重（< 120 mEq/L，大部分的併發症與過快矯正的併發症滲透壓性脫髓鞘症候群 ODS 都屬於這些人）、中度（120-129 mEq/L）、輕度（130-135 mEq/L），症狀（嚴重：癲癇、意識障礙、呼吸終止，輕/中度：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、肌肉痙攣、噁心/嘔吐、步態不穩、記憶力下降、混亂）。

只有下列病人才會有腦水腫造成的腦疝脫（尤其是合併低血氧時）：急性水中毒（精神病、劇烈運動、搖頭丸）、手術後的婦女和小孩、頭部外傷、顱內手術、顱內出血、顱內腫瘤。這些病人即使血鈉 130 mEq/L、症狀輕微，也能快速惡化成癲癇、呼吸終止、腦部傷害、死亡。

急性、血鈉 < 120 mEq/L、症狀嚴重者必須住院。3% saline 1 mL/kg（周邊靜脈）大約能提升血鈉 1 mEq/L（但是會高估缺鈉量）。每 4-6 小時測定一次血鈉，每天血鈉上升的速度必須 < 8 mEq/L。

急性：無症狀者用 3% saline 50 mL，然後每小時測定血鈉。輕微/嚴重症狀或有顱內病變者用 3% saline 100 mL/10 分鐘，如果症狀未改善，在 30 分鐘內追加二次 3% saline 100 mL，目標是在起初 6 小時內提升血鈉 4-6 mEq/L，當目標達成以後就停用 3% saline。不要用 mannitol、tolvaptan。

慢性：如果有症狀或血鈉 < 120 mEq/L，3% saline 每小時靜脈點滴 15 to 30 mL。如果有低血量、停用藥物（利尿劑、SSRI）、副腎皮質功能低下、SIADH、有 ODS 的危險因子（血鈉 < 105 mEq/L、喝酒、肝臟病、營養不良、低血鉀）則用 dDAVP 預防過快矯正。目標是每天提升血鈉 4-6 mEq/L，當目標達成以後就停用 3% saline。也可以用 tolvaptan。

如果 SIADH 病人的尿液 osmolality 大於 530 mOsm/kg，而且靜脈注射液中的 Na + K 小於尿液的 Na + K，那麼該靜脈注射液治療低血鈉就是無效的，此現象稱為「脫鹽（desalination）」。

下列病人不要使用生理鹽水：SIADH、水腫（心衰竭、肝硬化、腎病症候群、慢性腎衰竭）、血鈉 < 120 mEq/L、有症狀。

其他的治療：限水（如果尿液的 Na + K 大於血鈉的一半，那麼限水就是無效的）、高鹽飲食、補充鉀（缺鉀也會造成低血鈉）、furosemide（水腫）、停用造成低血鈉的藥物、治療原發疾病。

加護病房查房日誌20171006
老師最近對一句話很有感，時間就像乳溝一樣，擠一擠就會出來了。
大家知道嗎?老師可以用師母幫小小公主洗澡的時間完成一篇文章的投稿，當然前置作業已經做完了，只剩下一些小細節。
甚麼?你問不是都老師幫小小公主洗澡嗎?
是的，只是最近他不愛我了，都說要媽媽。
哀，沒想到這一天那麼快就來了。
今天來跟同學複習一下3% saline的使用，當然低血鈉的治療，要先找出原因，再對症下藥，不是說都用3% saline。
1. 基本上3% saline是用在緊急要補充血鈉使用的，例如: 鈉很低或是已經有神經學的症狀出現，例如: seizure, coma等。有同學問，除了這個還會用在那邊?其實臨床上還會用在痰多，用inhalation的方式讓痰好抽，好咳出來。
2. 那補充的速度呢?其實大家如果看ACLS的教科書的話，就會看到有一個公式，用病人的體重去算身體內的水分，還有看鈉缺了多少，去算要補多少的3% saline,
老師以前是菜鳥的時候，還會傻傻的算，算了幾個病人之後發現，大部分都是每小時run 10-15 ml，所以老師都記10 ml/hr，最多不超過20 ml/hr，有時候症狀比較嚴重或鈉很低，病人比較大支，可能會用到20。
3. 再來就是補鈉不可以補太快，不然可能會出現osmotic demyelination(脫髓鞘症候群)，另外還有可能會seizure(恩，住院醫師演過，老師很想把影片在找出來，之後做成教案)。UpToDate建議一天不能超過8，真的到10-12的話，就會增加這些風險。舉例來說: 今天的病人Na是115，補了3% saline 10 ml/hr x 24 hrs, 明天的鈉離子不能超過127，我們這個病人是125，還OK。
總結一句話，3% saline用於緊急校正低血鈉，嚴重或已有症狀，但不能補太快，流速記10-15 ml/hr，一天最多不要超過12。
各位同學有聽懂嗎?有的請按讚，想要分享請享用，有使用經驗的，或是不小心曾經補太多的也可以分享喔。