有些學員曾經問過我們，自己已經出社會一段時間了，即使省吃儉用，為什麼還是沒什麼資產？

其實，大部分人在財務管理最大的盲點，在於從來沒人教我們 #用中立的角度來看錢這個資源，導致我們很容易在 #花錢的決策上 帶入太多主觀的價值認知，沒辦法好好地、正確地花錢！

大部分的你我對於花錢這件事情，要就是 #想太多，要就是 #想太少。

所謂「想太多」，指的是我們心裡總對花錢有罪惡感，於是一直會想找更便宜的方案。

這是因為我們很多人，從小父母就會教訓要節省、不要花錢、不要浪費，所以每次需要支出，心裡可能就覺得這樣不對，始終覺得花錢是件壞事，於是常常該花錢時猶豫不決；但忍耐過久，卻很容易慾望反彈而突然衝動花費，這時又容易買下長期不太需要的東西。

所謂「想太少」，指的則是大部分人在支出時，其實有不同的「心理帳戶」。比方說買課程、買保險、買運動用品，我們可能覺得這是好事；但買花、吃高級牛排、買包包，我們內心可能會直覺地認為這是壞事。

可是，就算是買課程也未必「總是」對的。因為如果不知道自己該養成什麼樣的支援技能。那上課，就有可能是浪費時間、浪費金錢，最後卻毫無效益的一筆花費。

但當我們認真經營公司、有正確的財務概念，以後碰到需要花錢的時刻，心中浮現的其實很少會是罪惡感，而往往是很中立、很理性地在評估一些事，像「流動性」、「回收」、「成本」、「毛利」或「對資產的影響」等等主題。

這意思是說，「買」這個動詞，其實應該是很中性的詞。買LV的包包跟買電腦、買課程、買設備、買外幣，並沒有特別的不同。

我們「是否買」，完全取決於 #它對於我們人生能產生什麼價值而定。

從經營公司的角度而言，如果這筆錢花下去，可以帶來更多錢、或可以提升效率，那不要省；如果這筆錢花下去，可以買到將來的人脈。比方說送花籃給朋友新開的店，那不要省。所以重點其實不是「買什麼」，而是 #為了做什麼。

除了「為了做什麼」，可能也還會有其他考量。舉例來說，在做一筆投資前我們可能會想：「如果這個投資買下去，將來雖然會大賺錢，可是很可能會影響接下來的現金流。那這投資對現在的我而言，恐怕是太吃力了，就先跳過吧！」

「買」本身不是問題，但我們買這項東西的效用、當時自身的財務狀況、以及成本的代價等，才會決定這行為是正面、還是負面。

當我們有這樣的決策機制、當我們能用這樣的角度看事情，就能避開主觀判斷，而是靠數學來跟自己對話。在將來的人生決策上，也應該類似公司一般，用營收、毛利、淨利、淨值、現金等等的變化，立體地看待自己在金錢方面決策的優與劣。

另外，這樣思考還有一個額外好處，就是我們會開始習慣「正確地花錢」。

因為錢不是罪惡，錢僅是一項工具、一種武器。如果正確地應用，它可以幫我們買來效率、買來營收、買來增長、買來友誼、買來信任，我們就能快速地提升自己這間公司各方面的能力。

這也是為何Joe會在【用經營公司的思維經營你的人生】這堂線上課中財務面的部份，設計一個簡化版的財務表來訓練大家。

只要透過系統化的工具，轉換一下使用財務的想法，任何人都可以有效利用手邊資源，讓自己變得更厲害。
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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

《MODEL身形參考》

🔸Penny🔸
L號，160cm/64kg
肩寬43/胸圍94/腰圍82/臀圍101cm

#Pattis #7月號 #新/存在學說

00:00《G20001》海鷗駐留的窗稜 | 花磚格紋撞色綁帶洋裝(白/藍)
01:03《G20002》濾色果調 | 抓皺袖鈕扣繫帶洋裝(黃綠/紫)
01:56《G20005》沒有結尾的雨 | 條紋拼接側縷空洋裝(灰杏/藍)
03:05《G20006》花灑星空 | 襯衫領撞色連身短褲(粉紫/深藍)
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26:45《G20044》簡單祝歌 | 刺繡花朵綁帶洋裝(白/卡其)
27:51《G20045》無效證明題 | 壓摺縮腰壓釦寬褲(米白/粉/橘棕)
28:29《G20052》主張效應 | 繫帶拉鍊不對稱吊帶洋裝(米杏/黑)
29:53
---------------------------------------------------------
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30:50《G20021》蠻荒戀情 | 削肩印花綁帶洋裝(粉/黑)
30:58《G20032》燈塔 | 荷葉2way吊帶上衣+繫帶裙set組(米杏/藍)
31:38《G20035》無草稿謊言 | 側鈕扣不規則格紋設計感洋裝(米杏/黑)

其實我好像沒有自己寫過攻略，
這次來稍微寫一下好了，
講直接點，這次的關卡【非常難】！

暗妖女：（希臘隊優先考慮）
R1：能快速帶過就盡量，避免燃燒愈來愈多
R2：全力轉，把鎖定的都轉掉，對希臘來說應該不難
R3：先打15下，注意回血，兩隻都是CD1，一起打過來有10,539
R4：一樣全力轉掉，CD1攻擊有13,765，磨太久自己也會很有壓力
R5：變相的攻前盾，敵人第一次攻擊前無視任何傷害，攻擊後我方 每回合中毒40%，敵人愈攻愈強，一樣避免夜長夢多，盡快帶走

光妖女：
R1：愈扣愈強，扣到75%當回合一定要帶走，否則下一回合是150%必死
R2：中間會讓你回復力變0，如果想洗技能可以殺中間，不過沒有洗的必要，因為R4會重置技能，如果要洗可以洗回合可以延續的
R3：妖精技能回復，這邊千千就是非常好用的一張卡了，當然你也可以帶大聖，但務必在R3打開並且2回合內帶走這關
R4：最麻煩的一關，左右兩顆蛋分別重置技能以及龍脈儀，中間則是防禦高達600萬，並且每回合中毒90%的光妖女，可以利用上一關千千或是大聖留下的效果，來對付這一關
R5：將固定數量及位置轉光，其他的光轉心，一樣可以全力帶走就帶

木妖女：（暗埃及、火埃及優先考慮）
R1：死後技能回復，將場上的符石轉為強化符石，就帶大炮隊吧，但千萬記得先讓他打你一下！
R2：強化符石無效，這邊如果是大炮隊很輕鬆，如果你有約翰或是其他爆炸類主動技的卡，也可以帶，但是要可以炸到至少73萬
R3：每隻都是自爆20,000，一樣用炸的
R4：左邊的光地精，滿血會打不到他，右邊的暗地精，要消除30顆暗符石，血都很少，如果你沒辦法消到30顆，就帶一隻黑帝斯吧
R5：這邊記得每回合消除4C，消除4C就會解一條鎖鏈，3回合之後就轟死他吧

火妖女：（毒龍隊優先考慮）
R1：等兩隻都打過來之後，全力轉帶走
R2：這邊盡可能盡快帶走就盡快，避免反擊傷害過多
R3：全力轉，避免一起打過來，可以殺多少算多少
R4：這邊是兩隻50%盾的地精，都是CD1，攻擊也都14,000多，血量也有150幾萬，這邊如果你血量真的有辦法撐到29,000，不然和我一樣帶毒龍隊吧
R5：全力爆發帶走


水妖女：
R1：兩隻防禦都是40萬，但血量只有20，不一定要破防，只要5回合內可以打到20滴，就沒什麼問題
R2：一樣轉到拼圖盾帶走，可以連外面的一起消
R3：左邊的千千要累積消除15顆木符石才可以造成傷害，並且愈攻愈強，右邊的哈梅爾則是會把木轉心，可以先攻擊哈梅爾
R4：消心扣血5%，地方固定扣血70%，一樣消到20顆心就過關
R5：會突擊凍結，突擊攻擊力只有1,400多，不用太擔心，突擊之後凍結場上固定位置及固定數量的符石，這邊就大爆發帶走吧！

希望大家也都順利通關！

喜歡我的影片可以訂閱我，或在FB幫我按讃！謝謝
https://www.facebook.com/WeAreSBY/

影片網址：http://youtu.be/jUwCWIcItgs
(本影片一刀未剪)

前言：
其實也一段時間沒有把重心放在神魔上了
不過如果有加我好友的朋友應該也會發現
我幾乎還是會每天上上線，把雙週關卡打一打哦
只是要錄製和剪接影片就比較沒花太多心思去做了

一方面是因為現在的龍隊真的很強，比以前強非常多
而且相當全面，硬度、爆發、續戰都很足夠
所以我認為我的影片帶給大家的幫助不再像以前一樣
甚至大家也都可以轉得比我更好

另一方面則是最近迷上了另一款手遊「魔靈召喚」
跟一些要好的朋友們都在那裡玩
但是神魔之塔我還是一直有在玩的哦
只是沒像以前那麼熱衷，所以轉珠也有退步了
如果看影片中手殘，請不要嘲笑我啊！

會拍這部影片是因為，當初說好的
跟你結下的仇一定得報啊
這傢伙當時打敗了我的龍隊不敗傳說
一定要來報仇一下的
不過曾經這關卡是龍隊的罩門
沒想到如今好像變成了龍隊的遊樂場？

本次一共只花了4分26秒的時間就通關了
影片一刀未剪，全都是靠還留有的手感轉的
因為R6大意沒轉好，所以一共花了18回合
不然極限應該是可以壓到17回合以內的
就交給想拼排行榜第一的朋友們去衝囉！
剩下的石頭我想留給打機械原龍用 :)

隊伍組成：
隊長Ｌ：6★ 怖慄飼食者．法格恩　All Max
隊員Ａ：6★ 龍脈者．諾瓦利斯　　All Max
隊員Ｂ：6★ 深潛之主宰．達貢　　All Max
隊員Ｃ：6★ 龍儀姬．烏蘇拉　　　All Max
隊員Ｄ：6★ 龍儀姬．烏蘇拉　　　All Max
隊友Ｆ：6★ 怖慄飼食者．法格恩　All Max

攻略：
R1 雙衛兵　左邊甲兵15萬HP，8503傷害CD2，進場CD1
右邊道士25萬HP，14358傷害CD2，進場CD2
這兩隻強度完全不對等，右邊道士比甲兵強多了
進場就先快速集火攻擊崑崙道士
剩下一隻甲兵沒什麼威脅性，可以拿來存技能
要穩一點最好是存出暗龍使
不然理論上水異界好了就可以進入下一關了

R2 火巨像 70萬HP，3325基礎傷害CD1，完全回復和越攻越強
這傢伙的攻擊力根據回合數提升
第1回合3325，第2回合6650，第3回合13300
前3回合的傷害量不足以致死，但是第4回合會秒殺
如果有暗龍使就開吧！沒有的話單靠水龍使也可以
先把場上水、木、光珠都消掉，留下火、暗珠
接著開啟水異界與水龍使爆發打掉
這裡我的爆發其實沒有轉很好
不過宛如心希臘附身一樣，天降超大量心珠啊

= 進R3開啟暗龍使 =

R3 大朱雀 Phase1：66萬HP，18426傷害CD2，進場CD1至3
66萬HP比R2的70萬HP還要少，如果盤面別太差
即使不開暗龍使，單靠水龍使剩下的1回合
也是有機會爆發秒殺掉的
Phase2：22萬HP，15023傷害CD1，20%盾
因為是20%盾，我們每回合必須打他44313
基本上一串心珠或暗珠不要太少Combo都可以達到
因為不是靠攻擊吸血的方式，所以請珍惜心珠
以暗珠為優先消除，並順便把雜珠都消掉
血量有危險才改以心珠攻擊順便回血
盡量多消異界龍的直行，很容易出心珠
只要不是太揮霍的玩法，回復量應該不會有問題

R4 四大劍 四隻均低血量，15萬防禦力，由左至右能力分別為：
全體無效盾、心珠轉火珠、無視減傷、25%盾
血量都不多，直接用暗異界龍全部噴掉即可

R5 10趴盾 左邊道士38HP，30萬防，8147傷害CD1，10%盾
右邊魔女55HP，30萬防，15320傷害CD2，無視減傷
血量也都不多，直接用暗異界龍全部噴掉就好

R6 燃燈弟 60萬HP，8850傷害CD4，附帶連擊效果
進場水異界應該好了，但不要開掉
60萬的HP其實頗少的，比R2和R3的都還要少
進場開啟水龍使，爆發1回合
我因為太有把握，導致殘血沒打死多花1回合
第2回合只好順便加減濾珠啦

R7　通天哥 310萬HP，17890傷害CD1，符石風化．轉
這位仁兄，復仇的時刻到啦！
進場開啟水龍使和水異界龍，整盤暗心珠
大略已經擬定好疊珠路徑
他又剛好封住無關緊要的水珠
導致一個大爆發一波就把他擊潰啦！