68歲的金鐘獎資深演員 #龍劭華 猝逝，身後經醫界了解他長達12年受糖尿病所苦，長期服藥卻未回診，可能併發三高慢性病，腦部基底循環不好，突然倒下且沒有呼吸心跳，有可能是心肌梗塞、主動脈剝離、肺栓塞或基底動脈阻塞。

國家衛生研究院統計的「2019台灣糖尿病年鑑」顯示，台灣糖尿病盛行率達11％，患者人數已經超過230萬人，其中9成為第二型糖尿病患者。而每十個患者中會有一個是年輕人，糖尿病患呈現年輕化的趨勢，其中男性患者佔的比例較高。

因第二型糖尿病與遺傳、長期高澱粉的飲食及肥胖有關，本身醣類代謝較差加上肥胖及不健康的飲食，使身體對胰島素的降血糖作用反應下降，因而使血糖居高不下。

美國Geisinger健康醫療中心近年針對糖尿病導入食療衛教，提到：「健康的飲食、運動，絕對是預防糖尿病的不二法門，而且有助於調節血糖。」

好食課營養師團隊也指出，初期血糖偏高尚未成為糖尿病前期時，在這個階段若能做好良好的飲食控制，便能大幅降低進入糖尿病病程的情況。若是已經確定罹患糖尿病的患者，更需要做好飲食控制，避免糖尿病併發症的產生。

擔心父母或是自己得面對這個「國病」?!今天就幫大家整理5種飲食法預防糖尿病！

📢想要控制血糖，就要先瞭解為什麼會高血糖？
我們所攝取的澱粉、糖等碳水化合物(醣類)進入體內後會經由消化道分解成葡萄糖，而葡萄糖會由小腸絨毛吸收到血液中稱之為”血糖”， 胰島素會使血糖進入細胞提供能量給器官運作，而過多的血糖會儲存成肝醣或脂肪，提供未來能量所需。

當我們血液中葡萄糖突然快速增加，身體也會增加胰島素的分泌來降低血糖，長期下來，細胞會對於胰島素的敏感度下降，造成儲存血糖的效率降低，而這樣的現象稱之為”胰島素阻抗”，而胰島素阻抗使血糖居高不下，當空腹血糖大於100mg/dl，這樣的現象稱之為”高血糖”，空腹血糖大於126mg/dl就是患有糖尿病。

#好食課營養師團隊 提醒大家，若不重視血糖的穩定，使身體長期處於高血糖的情況，會使身體中器官受損，導致許多併發症的產生，像是心血管疾病、神經病變、視網膜病變以及腎臟病變等等。

💬小編簡單說：
血糖快速上升下降→細胞儲存血糖的效率下降→形成”胰島素阻抗”
當空腹血糖在100mg/dl～125mg/dl之間為糖尿病前期，也就是所謂的”高血糖”；當空腹血糖高於126mg/dl，就是”糖尿病”
所以”胰島素阻抗是糖尿病前期的症狀”。
要怎麼吃才能成功控制血糖呢？幫大家整理以下6種飲食法，都對改善糖尿病及高血糖有幫助！

㊙【均衡飲食】
‼飲食重點：每天要均衡攝取六大類食物(全穀雜糧類、乳品類、豆魚蛋肉類、蔬菜類、水果類、及油脂與堅果種子類)，避免過多熱量堆積，均衡飲食建議三大營養素的比例為醣類55%、蛋白質20%、油脂25%。
✔優點：穩定血糖、減少微量營養素缺乏的問題、避免過多熱量堆積及慢性病的發生

#好食課營養師團隊 告訴大家，膳食纖維會增加食物在胃停留的時間，提升我們的飽足感，且能拉長腸道消化吸收的時間，延緩血糖上升的速度，有益於血糖穩定。

㊙【#減醣飲食】
‼飲食重點：將碳水比例控制在45%以下，以低GI全榖雜糧類澱粉為主，減少胰島素的分泌，降低葡萄糖儲存成脂肪的機率。
1.不碰精製糖類食物
含精製糖的食物需要嚴格限制，避免精製糖使血糖快速提升，增加脂肪堆積的機會。
2. 降低碳水化合物(醣類)攝取
減醣飲食中碳水化合物來源減少，胰島素便不會大量分泌，身體較不易囤積脂肪，同時可以增加身體脂肪的運用及代謝。
3. 適量蛋白質
減少飲食中的醣類後，需要提升飲食中蛋白質及油脂的比例，充足的蛋白質攝取，能幫助維持身體的肌肉量，並減少身體分解肌肉作為能量來源的機會。
4. 烹調用好油
減醣飲食攝取油脂的比例較一般飲食更高，因此選擇好油，才能減少大量油脂攝取可能增加的疾病風險。
🉐降血糖效果：未精製的全榖雜糧能有效避免血糖快速升高，且將醣類比例降低，避免血液中有過多的血糖。
✔優點：穩定血糖、幫助瘦身、預防糖尿病與心血管疾病

㊙【#地中海飲食】
‼飲食重點
1. 每餐都有新鮮蔬菜，營養均衡：蔬果中富含植化素，是重要的抗氧化營養素來源，能預防與心血管疾病相關的危險因子。
2. 選擇非精製的澱粉類：適量全榖根莖雜糧，降低碳水化合物攝取，保留澱粉類食物本身富含的膳食纖維，膳食纖維能夠使排便順暢，使代謝廢物不堆積在腸道中。
3. 每週至少攝取2-3次的魚肉：優質的蛋白質來源，飽和脂肪含量較低，對心血管較沒有負擔。
4. 用好油：以橄欖油及堅果作為主要油脂來源，不飽和脂肪酸較高，且富含ω−3脂肪酸，屬於抗氧化營養素，對心血管有保護的作用。
5. 少吃紅肉及甜點：紅肉中的飽和脂肪及甜點中的反式脂肪皆屬於心血管疾病的危險因子，需要注意吃的頻率，一週最多一次，同時減少甜點的精緻糖攝取，穩定血糖。
🉐降血糖效果：整體飲食法可降低胰島素阻抗為主因，大量蔬果、全穀類為低GI食物，也可以有效控制血糖波動。
✔優點：穩定血糖、血壓、降低心血管疾病風險
#楊斯涵營養師 指出，地中海飲食可有效降低糖化血色素、心血管疾病死亡率。

㊙【#得舒飲食】
‼飲食重點：低鈉、高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維，有效降低血壓。
1. 選擇好澱粉：好澱粉就是「非精緻」的澱粉，建議一天至少一餐選擇地瓜、燕麥、全麥吐司、糙米飯、南瓜，或五穀飯等富含纖維質及鉀的粗食，可幫助降低血壓。
2. 天天5蔬果：蔬果中富含維生素、植化素、礦物質(鉀、鎂、鈣)。
3. 白肉取代紅肉：選擇雞肉、魚肉，取代豬肉、牛肉等紅肉，減少飽和脂肪酸。
4. 每天2杯低脂奶類：補充鈣質、蛋白質。
5. 吃堅果好油：多方攝取不飽和脂肪酸，降低身體發炎反應及心血管疾病的風險。
🉐降血糖效果：全榖雜糧類可以有效控制血糖，膳食纖維也可以降低胰島素阻抗，延緩血糖上升。
✔優點：降低血壓、血脂與心血管疾病風險

大家有發現嗎？上面四種飲食法都有共同特色！
澱粉類以”全榖雜糧”為主，不食用精製加功過的碳水，來穩定血糖。
攝取”富含膳食纖維的蔬果”來延緩血糖上升及降低胰島素阻抗。
”不飽和脂肪的好油脂”，達到降低血壓的效果。

最近也開始有一些醫師、營養師提倡”彩虹飲食法”，小編來為大家介紹什麼是彩虹飲食法！
㊙【#彩虹飲食法】
‼飲食重點：將蔬果分為紅、橙黃、綠、藍紫、白色、咖啡色、黑色等7種顏色，強調每日需攝取上述顏色中的5種以上蔬果，每種約一個拳頭大小的份量，而且每餐蔬果份量約80%，剩下的20%以全榖雜糧、蛋白質、油脂為主，不同的蔬果裡面含有的植化素不同，不同的植化素也有不一樣的功效及抗氧化能力，蔬果中的膳食纖維也被證實有助於降低胰島素阻抗的發生，尤其是水溶性膳食纖維更能有改善腸道菌相、延緩醣類的吸收。
🉐降血糖效果：豐富的膳食纖維能降低胰島素阻抗發生，延緩醣類吸收。
優點：多方攝取不同的植化素，達到抗氧化的效果，能有效降低血糖及糖尿病併發症。

㊙糖尿病可以吃【#生酮飲食】嗎？
‼飲食重點：生酮飲食法主要是嚴格控制碳水的比例，大量提高油脂的攝取，讓身體逐漸以消耗脂肪做為能量來源。
✔優點：短時間可以減緩高血糖症狀，
❌缺點：醫界普遍認為，生酮飲食會讓糖尿病患者的血糖過低，甚至導致昏迷；而為了燃燒脂肪產生酮體的同時也會產生大量酮酸，過多的酮酸會導致血酸濃度上升，並且造成腎臟負擔等副作用。採用此種飲食法需要考慮可能引起的風險。

📢#史考特醫師 分享4個”逆轉胰島素阻抗”的訣竅給大家：
1.斷絕精製澱粉
✔吃原型食物、優質澱粉、豆子、地瓜、芋頭、糙米
2.改變進食順序
✔先吃蔬菜→喝湯→吃肉→吃澱粉
3.用168斷食法
✔168斷食降低熱量、降低胰島素阻抗
4.搭配運動
✔運動燃燒掉多餘的葡萄糖、脂肪

注意：糖尿病患在進行任何飲食治療前應先諮詢醫師營養師意見以避免嚴重副作用產生。並且勿自行斷藥，以免延誤病情。

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【合併高效率，升格多經費，縣民、市民一起拚！】

　　從我當選代表至今，不少竹北民眾常跟我提到新竹市，或許是被新竹市高效率建設吸引？以人為本的都市設計？還是不同於以往的城市美學？甚至覺得林智堅市長好帥（蛤？）各種層面都有，但總言之都離不開「是否能跟新竹市合併？」這話題。

　　在討論這議題前，我們先定義「現況與目標」，因為不同目標、層面來切入討論，就會導出不同結果，我們必須清楚政策的「利與弊」是伴隨一起，沒有「這個好吃我夾，這個難吃我不碰」的自助餐模式，不管選擇任何公共政策來實施；或運行某種體制，都有可能變為「解決A問題，產生B問題」（共產主義也是很理想、極權專制效率也超棒，但後續問題大家非常清楚）

　　所以釐清現況問題、我們的目標是什麼、帶來的副作用的是否能接受？以下方不同切入點為例，會延伸出各種好與壞，甚至上升到修法、修憲來釐清「中華民國憲法」不合時宜的諸多窘境。

#偏鄉荒漠化？
#國民黨必須倒？
#草根民主優先？
#不利素人參政？
#瓦解政治派系？
#行政效率至上？
#鄉鎮市黑金問題？
#行政層級疊層架屋？
#鄉鎮市人員擴編問題？
#國民兩黨的共業遊戲？
#鄉鎮市長與縣長政治角力？
#鄉鎮市才能反應地方狀況？

　　能列出的問題還有很多，這邊單就大部分民眾最在乎的「行政效率」與「建設整合度」、「土地利用性」來討論。（這也與意識形態無關）

＃現況問題　
　　民國71年（1982年）因縣市分家，導致不管族群、文化、經濟、歷史脈絡緊密的大新竹一分為兩個獨立行政區，而又因縣市分家後，同一個行政層級，卻有不同治理模式（如鄉鎮市是選舉自治單位，新竹市轄下的區是官派；主要聽命、執行首長意志）

　　這樣講可能有點複雜，簡單來說就是原本一間大公司（舊新竹縣），後來分成兩間大公司（竹縣、竹市），而其中一間大公司（竹縣），底下還有許多獨立運作小公司（鄉鎮市），如沒有分家情況下（舊新竹縣），以往溝通建設直接對底下小公司（鄉鎮市）商討即可，過往的新竹市，因為都在大公司底下（舊新竹縣），還是會相對有效率，就算底下小公司再怎麼不配合，大公司也委屈犧牲（經費），站在「終究造福是公司集團的員工（人民）」的立場上辦事。

　　現在變成兩間大公司，自然溝通上與盤算上就會有所爭執，因為「你得利我就沒利，你少做我就多做」，加上兩方公司文化差異甚大，本來就沒合作默契跟信任基礎，自然在經費支出、工作內容、後續問題上會有所歧見，甚至大吵一架也都不意外，然主事者不一定會有影響，但倒楣辛苦的是誰呢？就是本該獲得更多福利的兩方員工（人民）。

＃以大家有感的公共建設為例
　　竹市已經有 Ubike 1.0，但因為竹縣（大公司）與竹北市公所（小公司）沒有共識？不想做？效率低落？經費不足？導致竹北市民每年期盼，但都每年落空，而新竹市不知道的民眾，也傻傻跨橋騎過來後，發現沒有歸還站又騎回新竹市，或直接棄置竹北市。

　　就算新竹縣鐵了心要建置 Ubike，是否要跟新竹市溝通腳踏車道的路線？確定新竹市是否升級 Ubike 2.0（1.0跟2.0系統不相容），甚至新竹市未來還是使用 Ubike 系統？如果上述都沒耐心溝通、互相信任，那未來也很可能變成竹北市民騎共享單車過去後沒地方還，不是騎回竹北市，就是棄置在新竹市。

　　上面還只是單純的共享單車設置就如此複雜，若再以規模更為龐大的公共運輸「輕軌」為例， 新竹縣是否要做？設站考量有無串連其他公共運輸？（高鐵、台鐵、公車）經費比例能否支應？後續維管費用？以現在新竹市已經完成相關規劃來看，若要等新竹縣這邊完成，那大輕軌計畫勢必要再延宕了。

　　光這兩個問題，就能回應我說的「行政效率」（溝通成本高）與「建設整合度」真的在分家後，面對跨縣市合作議題，都是各走各的路不歡而散告終。

＃新竹市頭痛問題之一
　　新竹市內依然有部分土地是新竹縣政府所擁有，這也導致新竹市都市規劃時，必須因土地所有權問題，來跟新竹縣這邊商討（溝通成本增加），這站在新竹縣的立場來看，如要給新竹市獲得土地或變更地上物建，當然就是一筆土地買賣（站在竹縣本位來看沒什麼不妥），但新竹市政府就必須考量建設經費、公益性來權衡是否有能力或有必要來出這錢。

　　像已經搬遷熄燈的新竹市收容所（早期收容中國偷渡客，後期收容逃逸外勞），其實是佔地 5 公頃的公園用地，裡面還包含許多新竹人都不知道的「新竹神社」（繪馬殿、神樂殿、齋館，許多文物也散落於靈隱寺、竹市動物園內），目前最新消息是要規劃成歷史文化園區，但不難猜想竹市與竹縣這方面的合作，肯定要耗費更多溝通、角力，來為自己的市庫、縣庫開源或節流，如沒有共識導致僵局，就無法讓大新竹居民能一覽當年神社的壯觀與風采。

　　新竹神社不是新竹市的古蹟，是當時「新竹州」居民的共同記憶，從靈隱寺內遺留下的石燈籠上刻字不難發現「新埔」、「橫山」、「樹杞林」（舊竹東地名）等地鄉親曾經來參拜過，甚至連「新竹女中校友會」都有，或許跟自己爺爺奶奶聊聊，說不定也曾經來參拜過，這樣有趣且重要的歷史記憶，真的該重現在世人面前，現在卻因為行政區劃後的問題，可能卡關重重。

＃結論
　　光就「行政效率」、「建設整合度」、「土地利用性」來討論，就能看出不管合併還是升格，大新竹整合迫在眉睫的必要性，但如果加入「政治問題」、「行政區劃通盤檢討」…更多考量進來，那就會是全台灣的問題（總不可能每個一吵，就隨便合併或升格吧？）

　　這裡我就不多開戰場討論（這要寫個一萬字以上沒問題），就用10字來總結「#合併高效率 #升格多經費」來祝福大新竹未來能有更繁榮的發展，也請各位縣民、市民不要因政治色彩、個人厭惡來敵視彼此。

　　如果今天能跟另一半、孩子，搭著輕軌去新竹東門城走走，下午搭輕軌來竹北的新瓦屋客家文化園區，晚上再搭輕軌到高鐵於其他縣市旅遊，這樣的風景跟生活，不是一件很美好又快樂的事情嗎？

＃我們這代人的努力承擔
＃給下一代更好美好環境

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

世上最辛苦的職業，沒有之一。
跟大部分的在職媽媽一樣，米娜（潘怡伶）下班後「工作」才真正開始，第二個老闆正是 8 個月大的兒子鹿卡。

// 媽媽，不再擁有自己
一旦當了媽媽之後，過去習以為常的生活模式都因孩子有很大的改變，其中面臨最大改變就是「失去自我」，從懷孕那刻起，生活上的所有決定都遷就著孩子。隨著寶寶成長穩定，米娜內心那股想完成使命的聲音開始在召喚她，她決定聽從自己回到工作崗位，繼續經營年輕乳癌病友社團「花漾女孩 GOGOGO」，透過社群的力量，幫助年輕病友及家屬度過對抗疾病的人生黑暗期。

// 意外，總是突然插隊
時間倒轉到 2012 年，米娜跟交往十年的老公決定一起邁向人生下一階段，沒想到新婚三個月，意外先插隊了，在某天洗澡的時候摸到胸部有個腫塊。經過醫生檢查評估，確診乳癌一期。當下醫生立刻安排開刀，在辦理住院手續的過程，要選哪種病房、會住幾天、花費多少，在還沒盤點資源就必須做出如此重大的決定，當下真的很徬徨。誰都沒料到一張 20 年期繳清的保單，還有機會派上用場，這份家人在米娜小時候保的癌症險，讓米娜有足夠的資源做最好的治療選擇。

// 未知，所有恐懼源頭
米娜總共做了 12 次化療、17 次標靶治療、 3 年抗荷爾蒙治療，為了不讓自己沈浸在負面情緒裡，米娜在治療之餘不斷蒐集資料，意識到自己更認識治療而減少焦慮，也發現當時很少有公開分享的治療經驗，於是決定把自己的過程記錄下來，這是米娜創立年輕乳癌病友社團的起點。如今社團已累積了三千名社員，除了年輕病友之外，也有專業醫護人員，成員在社團裡討論各種疾病治療的疑難雜症，像是：化療的副作用、營養品怎麼補充、在哪裡買假髮、乳房重建的建議、術後內衣的選擇等等。

// 啟程，做好周全準備
人生就像一趟旅程，每個媽媽都期待自己的孩子可以熱血上路，旅途過程總有意外，米娜知道自己無法隨時陪在兒子鹿卡身邊，能做的是透過保險規劃給他最完善的保障，讓他無後顧之憂地盡情探索人生，去想去的地方、看想看的美景。米娜分享讓她轉念的一段話：「如果人生是一本書？你想把它寫成怎樣的書？」因為這句話，讓米娜走向乳癌預防治療的宣導之路，米娜希望自己這本書，鹿卡在閱讀之後，能夠相信自己，無論遇到什麼困難，都可以跟媽媽一樣，勇敢堅持下去！

特別感謝：#南山人壽 #美力無限加

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大胸筋が歩いてる！！！バズーカ岡田です！

今回はRIZIN無敗の渡辺華奈さんと首山脈を…
つくるには！で実践してます。
僧帽筋を鍛えて首山脈をつくろう🏋️‍♂️

しかし、渡辺華奈さんすごかったなー。
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🏋🏽岡田 隆 （おかだ たかし）/ バズーカ岡田 プロフィール🏋🏽‍♂️

日本体育大学　体育学部　准教授

日本オリンピック委員会　強化スタッフ（柔道）
柔道全日本男子チーム　体力強化部門長
日本ボディビル＆フィットネス連盟　選手強化委員
理学療法士
スポーツトレーナー
ボディビルダー
骨格筋評論家/バズーカ岡田

トレーニングは「心と身体を鍛えるもの」をポリシーに、トップアスリートから一般の方まで、さまざまなフィールドでそれぞれに適した身体づくりを提案・指導している。みずからも選手としてボディビル競技に挑みつつ、骨格筋評論家「バズーカ岡田」として多くのメディアに出演。ボディメイクやトレーニングに関する知識や経験を、万人にわかりやすく、かつ心に響かせるような言葉に変換する能力に長け「魂のトレーニング伝道師」とも呼ばれている。

1980年、愛知県出身。東京都立西高等学校 卒業、日本体育大学 体育学部 武道学科 柔道専攻 卒業、日本体育大学大学院 体育科学研究科 博士前期課程 健康科学スポーツ医科学系 修了（体育科学修士）、東京大学大学院 総合文化研究科 博士後期課程 生命環境科学系 単位取得満期退学。

主な保有資格は、理学療法士、日本スポーツ協会公認アスレティックトレーナー（以下、AT）、National Strength & Conditioning Association Certified Strength & Conditioning Spe-cialist (NSCA CSCS。トレーニング指導者の国際的ライセンス)、日本トレーニング指導者認定上級トレーニング指導者、柔道四段など。

総合病院、整形外科クリニックに勤務後、2007年4月より医療従事者、トレーニング指導者、ATの養成大学に着任。2016年4月より日本体育大学 体育学部 准教授に着任し、現在に至る。2018年4月より、日本体育大学大学院 体育科学研究科と保健医療学研究科の博士前期課程で、論文指導教員を担当。研究活動としては体幹筋群と腰痛、さらに筋肥大と減量を主なテーマとしている。また関連領域に関する著書も多数。

日本オリンピック委員会 強化スタッフ（柔道）、日本オリンピック委員会 科学サポート部門員、柔道全日本男子チーム 体力強化部門長を務めており、2016年8月リオデジャネイロオリンピックでは、史上初となる柔道男子全階級メダル制覇に貢献。

厳しいトレーニングと減量から成るボディビルは、身体だけでなく心も鍛え得る道として学生指導の核に掲げており、日本体育大学バーベルクラブの顧問を務めている。自身もウエイトトレーニングの実践者として 2014年にボディビル競技に初挑戦。デビュー戦の東京オープン選手権大会70kg級で優勝。16年には日本社会人選手権大会を制し、日本選手権大会には16年、17年に連続出場 している。

骨格筋評論家として「バズーカ岡田」の異名で『ホンマでっか!?TV』（フジテレビ）を始めとしたテレビ、雑誌等多くのメディアで活躍中。『除脂肪メソッド』（ベースボール・マガジン社）『2週間で腹を割る!4分鬼筋トレ』（アチーブメント出版）『つけたいところに最速で筋肉をつける技術』（サンマーク出版）など、著書多数。累計100万部を突破している。

主な受賞歴
2017年12月9日　NSCA Japan 最優秀指導者賞
5月28日　日本トレーニング指導者協会　優秀トレーニング指導者表彰
2016年8月25日　文部科学省　スポーツ功労者顕彰
6月28日　文部科学省　スポーツ功労者顕彰

著書
『ビジネスパーソンのための筋肉革命　体と人生が変わる最強かつ最高のメソッド70』（KADOKAWA）
『マンガでわかる脂肪だけを狙って落とす!除脂肪ダイエット』（ナツメ社）
『新しい筋トレと栄養の教科書』（池田書店）
『除脂肪メソッド』（ベースボール・マガジン社）
『2週間で腹を割る!4分鬼筋トレ』（アチーブメント出版）
他


📺自己紹介動画
https://youtu.be/EyYUJfXdVrE

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楽曲提供:Audiostock https://audiostock.jp/
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#筋トレ #ダイエット #僧帽筋

——🍴【草食獸的獨門特效藥 第三帖】🍴——
🔶名稱：素食台南素炸羹麵線(素土魠魚)
🔶別名：一生不傷悲忘情水、快樂傳染無害水、失戀速速還魂湯
🔶炮製方法：詳見影片
🔶特徵：何以判斷藥材良莠?先以肉眼觀察，外有香酥麵衣裹身，湯底呈現濃稠黃金色調，佳品；再品嘗一口，內具備鮮嫩飽滿的仿魚肉口感，內外兼具者市場要價不斐。
🔶氣味：烏醋酸味與蔬菜湯底鮮味爭先竄進鼻腔；緊接著，炸過的麵香挑逗嗅覺細胞；香菜最後到，提了個小清新味。
🔶主治：雖已茹素，但外出重遊舊地時(例如美食之都台南)，忘不了當地的美食，有股想開葷的衝動，縱使克制住了自己的慾望，也甚覺黯然銷魂，有種失戀的感覺。😰💔
🔶功效：活血化瘀(活絡全身氣血，促使血脈噴張、直衝腦門，腦血管擴張後忽然憶起從前的美味和美好時光；湯藥入口，建議多咀嚼，待藥效發作，胸中鬱悶的瘀青定可化消無疑，思緒也隨之暢通:雖與葷食失戀，但舊的不去新的不來，新歡素美食這就來了!)
🔶副作用:健忘，會快樂到忘記自己的姓名；身體會不由自主擺動，飄飄欲仙，想跟著快樂崇拜。(快給我一支mic!!!🎤:「看我拿著麥克風 唱出快樂的 SHOW ~🎶」)
🔶禁忌：服用完畢，不宜從事群聚活動，恐造成快樂病毒傳染，場面過high。😂
🔶其他注意事項：若能習得炮製方法，技能點+++，對履歷分數有加乘效果，給主考官服用，立馬錄取、求職路途一路亨通!😁
🔶藥物實驗受試者：Baganhood雙主廚(男女比例１：１)，療效結果成功，鹿比順利錄取Baganhood兼職打工。👏👏👏

🔶主成分和含量：
台南炸素羹麵線(素土魠魚)
素土魠魚材料：
麵腸 1條
素雞 1條
新豬肉 一包

醃料：
醬油 30g (2tbsp)
素蠔油 30g (2tbsp)
胡椒粉 2g (1tsp)
五香粉 2g (1tsp)
糖 8g(1tbsp)
香油 15g (1tbsp)
地瓜粉 25g (3tbsp)
水 60g (6tbsp)

炸粉：
麵包粉 100g

羹麵線材料：
炸豆包 一塊
筍絲 30g
杏鮑菇 一條
紅蘿蔔 1/2條
木耳 30g
大白菜 150g
薑 20g
芹菜 20g
香菜 10g
雞絲麵 2包
水 700g(3 cup)

調味料：
香油 60g(4tbsp)
醬油 45g(3tbsp)
糖 8g(1tbsp)
鹽巴 3g(1tsp)
胡椒粉 4g(2tsp)
烏醋 15g(1tbsp)

勾芡汁：
太白粉 20g
水 40g(4tbsp)

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聖德科斯
備註""通路保有贈品變更之權利，數量有限送完為止""

8:21 👈 主廚試吃時間😋

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#純素
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