史丹福為大家分享一個刊登於《法醫科學期刊》（Journal of Forensic Sciences）的特別案例。

一位60多歲的男士有慢性肺病，他同時慢性背痛與肩部僵硬，因此進行電針灸治療。病人在進行治療之後立即覺得呼吸不暢順，於是他在針灸床上休息了一會。在症狀改善後，他就離開了診所，但很快就出現呼吸困難並昏倒。肺部的X光顯示他出現雙邊氣胸（pneumothorax，即俗稱「爆肺」）。病人在約一小時後身亡。

他在死後進行電腦掃描造影檢查，發現皮下有很多金屬針（下圖）。解剖檢查顯示背部皮下的左右兩邊分別各有7個及4個瘀斑。椎旁肌肉及右胸腔都有瘀斑。右邊肺部亦發現針孔狀的傷痕，這顯示進行針灸間針刺得過深，並傷及肺部。雖然在左邊肺中找不到針孔狀傷痕，但從病歷及造影檢查的分析，病人最有可能死於電針灸引起的雙邊氣胸，再配合他本身患有的慢性肺病。

這是英語文獻中首個因電針灸治療引起的雙邊氣胸而致死的案例。這案例報告顯示了電針灸治療在慢性肺病病人中的潛在風險。

此案例報告及圖片來自《法醫科學期刊》（Journal of Forensic Sciences）所到登的報告，有興趣者可參考：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1556-4029.14874?saml_referrer

【6/20 連續+0 兩週無新案 請一起支持疫苗施打】
■連續4天+0（暫時換張圖），高雄自6/7以來，兩週內僅有2例都是已早被匡列個案。（補充：如果高雄獨立有自己的國境，根據《疫情警戒標準及因應事項》現在算是一級警戒）
■感謝美國贈我250萬劑疫苗，去年陳其邁在副院長任內，就已經參與和美方多方面防疫合作，台美是真朋友，真進展。
■全國疫情有改善，期望本週雙北能加油，降到百例以下。由於高雄和北部交通來往密切，需要全台一致努力防疫，才能控制疫情。
■明天有五大大型接種站，38站社區接種站，目前疫苗接種不需等候，請長輩儘速接種。
■所有住宿型機構，除了零星個案外全部已接種疫苗。基層診所也都超過95%接種疫苗，高風險單位疫苗已經打得差不多。

#高醫鍾院長上課時間：
■目前美國疫苗從去年年底開始，施打316,048,776劑，至少施打一劑有52.71%，完整兩劑44.39%。（不要忘記美國去年投資180億美元研發疫苗，有數十億研發經費等於是砸到水裡面沒回收的）
■美國到5/19，65歲以上疫苗注射率就達84.7%。施打疫苗後，住院人數從去年的高峰均全部下降，高齡死亡率也明顯下降。台灣80歲以上武漢肺炎致死率26.9%，70-79歲11.5%，呼籲高齡者盡快施打疫苗。
■截至目前，並無台灣人證實因注射疫苗死亡。
■疫苗致死的兩種可能：急性的過敏性休克（多半發生在30分鐘內），血栓反應（主要在接種5~16天後出現），上述兩種發生率大致為百萬分之一。而打完疫苗1~2天的死亡案例，目前已解剖者均和疫苗無直接相關。
■AZ疫苗因為免疫系統老化，抗體生成相對少，也因此副作用比率較低。
■在未接種疫苗下，每天台灣平均有261位75歲以上長者死亡，反而要小心是否在接種疫苗前就身體不適，或是接種疫苗時久後出現中暑等等狀況。
■慢性病，如糖尿病、高血壓、洗腎、中風、心臟病、肺部疾病、肝臟疾病、神經疾病...都不是打疫苗禁忌症。
■癌症病患也 #建議施打，mRNA疫苗所需的劑量可能比一般人高，另外幹細胞移植接受CAR-T治療，建議間隔三個月再打；實質固態瘤（非血癌的大部分腫瘤），建議和化療間隔1~2週。
■一般病房出院14天內，加護病房出院28天內（專家意見無實證），或是慢性病控制不好，急性病發作，建議暫緩施打疫苗。
■疫苗打完加壓1-2分鐘不要揉，留觀15-30分鐘，多喝水休息均衡飲食。第2~3天有不適可服用普拿疼，紅腫部分可間歇冰敷，不適狀況未改善儘速就醫。
■洗腎患者不能多喝水，還是可吃退燒藥多休息。可少量補充水分注意體重（注意 I/O balance）。

#今天小編補充一下：
■疫苗會持續進來，請不分黨派一起支持防疫。
■500多萬劑疫苗，依目前速度打到七月底都打不完，改善疫苗施打流程，逐步開放施打族群才是重點。
■各位如果從去年一直注意下來，疫苗打太少，染疫要政府負責；疫苗打很多，致死案例要政府負責；疫苗沒得打怪政府無能沒進口；疫苗沒人打，怪政府進太快會過期。一邊吵著要進口中國疫苗，一邊又罵收美日疫苗是乞丐。一邊嫌沒有投資發展國產疫苗，一邊又嫌買國產疫苗是圖利廠商。種種疫苗謠言滿天飛，難怪美國說台灣的「政治疫情」比「武漢肺炎疫情」更嚴重。

Q&A
■今天有人聽到口耳相傳假訊息就去打疫苗，衛生局強調還是依照造冊，一定會通知，收到通知再前往。
■高雄旅遊泡泡，目前因考慮國內還有疫情難以確實防範，暫不考慮，依疫情調整。
■Moderna疫苗目前先開放1~3類人員施打，未來若開放，除非有禁忌者AZ和Moderna接種對象無分別，拿到什麼打什麼，能打得到的就是好疫苗。
■聯合報再問分區解封，這其實是中央權限，指揮中心稍早已經回覆過。另外其邁特別提到，雙北是否能重新加強疫調，找到每一案的感染源，是能否控制疫情的關鍵。
■目前疫苗都是公費疫苗，拿到Moderna或AZ不要再挑了（補充：你要指定可以自費去美國打。）
■6/19接種率確實有下降（38.69%），今天到中午為止應接種6610人，實際接種1147人（約22%，整天大概也40%左右），希望大家不要再傳疫苗謠言，或是等某品牌疫苗，該打就去打。

上星期看到七歲男童因練習柔道導致腦死的新聞。

男童家長跟家人不必講，任何人看到這則新聞想必都是非常氣憤跟難過的。柔道或是任何有對打的武術都有頭部受傷風險，但這種風險家長甚至是訓練者卻不一定清楚。

日本從平成24年開始將武道(包括柔道、劍道等)納為學校的必修課。世界上應該沒有一個國家比日本對柔道更熟悉了吧，但是當初要納入課綱時卻有許多人有疑慮，畢竟因柔道死亡的孩童案例時有所聞，尤以初學者最多。因此如果你問日本人，他們大部分都知道練柔道有一些風險存在。

對此全日本柔道連盟終於在2018年作出了回應，訂立了指導原則、初學者的課程設計等方針。

根據方針:

初心者は受け身が習熟する３ヶ月以降まで、通常の投げ込みは行わない（大外刈りは約５ヶ月）

初學者在熟悉護身倒法之後的三個月內不應該進行一般的投擲練習 (大外割的話要等更久到五個月)。我大學時曾經選修過一個學期的柔道，記得當初花了至少半個學期的時間在練護身倒法。

根據新聞，男童才開始學柔道兩三個禮拜，連護身倒法都還沒學好就被拿來丟，顯然完全不符合指導原則。在還沒熟悉護身倒是前練習投擲術(或是被練習)，就容易發生圖片中的情況，造成subdural hematoma (急性硬膜下血腫)，進而造成死亡。

在美國也有類似的問題，以美式足球選手的腦損傷最為有名。一位神經病理學家2017年在美國著名期刊JAMA發表了一篇文章。他解剖了111位NFL(the National Football League)選手死亡後大腦，發現111位選手中有110位選手有chronic traumatic encephalopathy （慢性創傷性腦病變），顯示每位選手腦部長期重複受到撞擊，即使戴安全帽也不能倖免。

許多死亡案例是足球員被撞擊之後繼續上場比賽發生的憾事。德州一位高中生Bill Benson死亡之後，他的爸爸Dick Benson到處奔走遊說，促成了德州成為第一個有youth sports concussion laws的州。華盛頓州也在一位高中生Zackery Lystedt得到了永久性腦損傷後通過了youth sports concussion laws ，進而帶動其他州陸續跟進立法。

現在全美都強制教練、訓練員等接受判斷損傷程度的訓練。只要懷疑嚴重損傷包括腦震盪等，都不能讓運動員繼續回去比賽/訓練。

身為小兒科醫師，我們常常要填寫physical clearance form，病人參加校隊之前必須有醫師的clearance form。如果懷疑病人有腦震盪，就要根據return to play protocol，經過六個步驟才可以慢慢回到練習跟比賽。之前我文章提過的sports medicine(小兒運動醫學)是腦震盪的專家，我如果有任何疑慮都會轉介給小兒運動醫學專科醫師評估追蹤，不敢輕易clear。

(題外話: 現在作運動體檢還要加問covid相關病史，因為covid病毒有可能會攻擊心臟造成心肌炎，或是攻擊肺臟造成肺部永久損傷)

任何運動都有風險，孩童從事新的運動前最好能先諮詢醫師進行健康評估，並深入了解運動性質、教練背景，實際看過教學內容再加入會是最安全的選擇。

很抱歉現在才講這些似乎為時已晚。男童失去意識前一刻的悲傷跟現在家人的哀傷我想是沒有人可以了解也無法想像的。真心希望類似的事件不要再發生，不要再有另外一個心碎的家庭…

相關連結:
1, 初心者の練習プログラム
https://www.judo.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/12/beginner-program2018.pdf
2. 110 N.F.L. Brains
https://www.nytimes.com/interactive/2017/07/25/sports/football/nfl-cte.html
3. 致命的魔鬼訓練？日本小學連發的「柔道死亡事故」
https://global.udn.com/global_vision/story/8662/4174851
4. 之前寫過美國小兒運動醫學科的文章
https://www.facebook.com/1521584461272087/posts/2785483438215510/?d=n