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在 左肺右肺大小產品中有251篇Facebook貼文，粉絲數超過4,142的網紅幸福棒棒棠-蔡健棠，也在其Facebook貼文中提到， 📣資訊分享 #新北公費流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗 #10月1月同步開打 ❤❤❤ 左手🤚流感疫苗、 右手✋肺炎鏈球菌疫苗， #可以同時接種! 📣符合接種原則的你/妳，來接種吧‼ 🔺公費流感疫苗「分階段」接種 🔹10/1起／第一階段接種對象 1️⃣滿6個月以上至國小入學前幼兒 2️⃣國小至高中(職...
同時也有7部Youtube影片，追蹤數超過9,260的網紅阿美老師 X 紫微心生活，也在其Youtube影片中提到，#疾厄宮會主掌你身體體質的基本好壞 疾厄宮再美再好也是基本分數，要與 #命宮身宮同參，千萬不能用單宮的星相論全盤喔！ #疾厄宮直播影片 18:40 惡曜星 20:00 平陷較弱要特別注意 20:25 武曲｜主肺 21:17 輔星 28:38 疾厄宮/辰 /天同 29:50 疾厄宮 / 申 / 天...
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左肺右肺大小 在 烏恩慈 Instagram 的最佳貼文
2021-07-05 12:59:59
最近有媽媽和我反映，快要生產了 但醫院附設的月子中心臨時被徵召做武漢肺炎專責病房，讓她不知何去何從，深怕沒去月子中心會手忙腳亂、做不好月子錯失產後調理身體的機會，更影響往後的健康。 還是要先澄清一下，坐月子最主要的意義就是讓身體休息、促進產後恢復。但坐得好不好，都跟長遠的身體健康並無關聯。而「坐月...
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2021-08-18 21:24:01
【承擔不起的眼淚】 不像立青、拉拉，是兩顆大小不同的元氣彈，兩個都很會募資源，一個超會寫，一個懂生死又有力氣。 好像咱能做的只是看看那邊需要幫忙載運，然後買堆手搖過去，幫忙整理幾下，陪喇個D賽，回家就盡量隔離自己這樣。 雖然說家裡人也很擔心往萬華幫忙的自己，自己也會怕害到家人，但仍想可負荷的範...
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2021-05-26 11:47:37
疫情延燒 確診人數增加、隔離人數攀升📈⚠️ 👩🏻⚕️奉上 #新冠病毒 在不同場合的感染風險 ⚠️高風險： 等級9 去夜店、酒吧、酒店等會近距離接觸的場合 等級9 去室內體育館等參與人群聚集的活動 等級9 聚集在500人以上之場合 等級8 在健身房內鍛鍊 等級8 吃飯店Buffet自助餐 等級...
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2021-06-07 21:57:24#疾厄宮會主掌你身體體質的基本好壞
疾厄宮再美再好也是基本分數，要與 #命宮身宮同參，千萬不能用單宮的星相論全盤喔！
#疾厄宮直播影片
18:40 惡曜星
20:00 平陷較弱要特別注意
20:25 武曲｜主肺
21:17 輔星
28:38 疾厄宮/辰 /天同
29:50 疾厄宮 / 申 / 天機化權 太陰
31:00 疾厄宮 / 申 / 空宮 借機陰 祿存 劫 / 右弼 天馬 地空
32:52 疾厄宮 / 亥 / 太陰化忌
34:20 疾厄宮 / 辰 / 貪狼 / 右弼 陀羅
35:40 疾厄宮 / 午 / 廉貞化忌 天相 / 左輔 擎羊 地空
37:06 疾厄宮 / 未 / 天梁 / 地刼
38:17 疾厄宮 / 子 / 貪狼 / 右弼 擎羊
39:48 疾厄宮 / / 武府 / 祿存 左輔
40:14 疾厄宮 / 辰 / 天機天梁
41:15 疾厄宮 / 午 / 太陽 / 擎羊
42:43 疾厄宮 / 未 / 天機化科 / 左輔 右弼 擎羊
43:50 疾厄宮 / 丑 / 空宮 借武貪 天鉞 陀羅 / 天魁
45:15 疾厄宮 / 卯 / 天相
46:50 疾厄宮 / 未 / 天梁 / 天龯 火星
47:30 疾厄宮 / 酉 / 廉貞 破軍
49:02 疾厄宮 / 戍 / 廉府
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左肺右肺大小 在 李根興 Edwin商舖創業及投資分享 Youtube 的最佳解答
2020-04-08 11:42:07《做生意，點計數?》
又出盡18年功力，同你分析各行各業做生意，點計數?
錄影日期2020年4月7日(星期二)
摘要:
(1) 飲食業， 成本分析大致是4321。 4成食物成本(連雜項)，3成人工，兩成租金，1成利潤。
- 外賣店是 4，2，3，1
- 大型食肆是 4，3.5，1.5，1
- 肉/餐種多 4.5，2.5，2，1
- 菜/餐種少 2.5，2.5，3.5，1.5
- 主攻飲品是 2.5，2.5，3.5，1.5
(2) 零售業。成本分析大致是4231。 4成貨物成本，兩成人工(連雜項)，3成租金，1成利潤。
- 自家品牌/自己生產是 1，2，5，1-2
- 來貨轉售是 6，3，1，~0
- 便利店是 6.4，2，1，0.6
- 大小超市是 8，1，1，~0
(3) 服務業。成本分析大致是1432。 1成入貨成本(連雜項)，4成人工，3成租金，2成利潤。
- 自助洗衣店是 2，0，6，2
- 地產代理(美聯)是 3(回贈/廣告/經營成本)，5，1.5，0.5
- 夾公仔(台主制)是 1，2，5，2
- 夾公仔(自營店)是 3，3，3，1
總結，零售業通常生意額最大，飲食排第二， 服務業就最細。 雖然服務業的租金佔營業額最大，但由於營業額細，服務業的承租能力最弱。零售業可承受每月每呎幾百元租值，飲食可承受每月每呎過百元，但服務業一般只能承受每月每呎幾十元以內租值。
現在肺炎疫情會影響所有數字 ，但困難時間總會過去，大家加油!
聯絡李根興 Edwin whatsapp (+852) 90361143。租舖買舖最歡迎?
。。。。。。。。。。。。
內容全文:
依家全世界都叫減租，但其實租金佔生意額應係幾多呢?
2001年起，我買賣過千單生意，乜數都睇過晒。舖頭做生意，最大支出離不開都係租金，人工，同埋貨物成本。 如果將所有街鋪拉勻，一般來講，成本就係4321。
香港嘅舖大約有10萬間，大致三分一係飲食業，三分一零售業，三分一係服務業。租金分析係點? 要做幾多先夠冚?
第(1) 先講飲食業， 成本分析大致就係4，3，2，1。 4成食物成本，3成人工，兩成租金，1成利潤。
做飲食，租金佔營業額兩成，就大致會有錢賺。 即係話如果你租金係六萬蚊，營業額每月就要做30萬，每日做一萬蚊就夠啦。 當你間餐廳有40個位， 人均消費50蚊， 每日做五轉 (早餐/午餐/下午茶/晚餐/宵夜)就夠啦。
但你唔會咁做， 時間太長，人工太貴。 你會主力打爆個午餐，晚餐，各做兩轉， 下午茶當一轉， 咁就已經五轉，送埋外賣，多一兩轉就賺更多啦。
外賣店， 舖頭可以細間啲，但人流要旺啲。因為人手少啲，租金可以佔營業額三成至三成半。
大型食肆，酒樓，高級餐廳，人工貴，食材貴， 一闊三大，租金最好只佔營業額一成至一成半以下，先叫有賺錢。。 例如近年大家樂佔約12％，太興/翠華等則佔約14/15%左右。
賣肉多，例如漢堡包， 餐牌種類闊，自助餐，放題等，食材成本最貴，租金要少過兩成。
賣菜多，米線/拉麵等，餐牌簡單啲，得嗰十樣八樣揀，食材成本較平，租金可佔多至三成半。
專攻飲品， 珍珠奶茶，涼茶，咖啡等， 係人都知飲嘢最賺錢，慳返廚房師傅，租金佔營業額去到4成都得。
一般來說，飲食業，租金佔營業額四成最盡了。 仲要俾食材，人工， 同燈油火蠟開支， 老闆叫做緊緊賺到份人工。
(2) 零售業。成本分析大致就係4，2，3，1。 4成貨物成本，兩成人工，3成租金，1成就梗係利潤啦。
零售業租金佔營業額拉勻約3成啦，就大致有錢賺，但可以偏差好大。當然睇你係賣咪乜嘢啦。
最賺錢係自家品牌，自己生產，利錢一般係一比十。 即係一蚊成本賣十蚊，例如自制豆腐花， 自設廠房再零售賣衫賣褲，自家生產酒精洗手液等。賣呢啲嘅舖，租金佔營業額去到盡高達5成都得。 貨物成本一份，租金五份，人工兩份，減埋死貨壞貨半份，仲有一兩份係利潤。
但如果係攞貨返嚟再轉售，一般係賣十蚊賺六蚊 (折扣前)。 有時仲要大減價，買一送一，你就當大約貨物成本佔六成啦。 仲要減埋人工，死貨/退貨，雜項約3成，租金最多佔營業額一成至1成半。
例如OK 便利店，每賣10蚊貨， 拉勻賺約3.6蚊。仲未計人工，雜項，總部成本。超市仲差，售貨利潤減一半。十蚊生意，分分鐘一蚊都賺唔到。 咁點解仲做? 賺咗數期 cashflow 囉。 先收錢，後找數，銀行借貸又可以多條line，生意唔賺，賺 cashflow，買物業長揸自用就賺錢啦。好多舖王都係咁誔生。
(3) 服務業。成本分析大致就係1，4，3，2。 1成入貨成本，4成人工，3成租金，2成就梗係利潤啦。 始終老闆都算係專業人士，落手落腳，都要出糧。
一般嚟講，因為服務業無乜貨物成本， 洗件衫洗衣粉值幾錢? 剪個頭，洗頭水都唔值錢。補習社，教材可以重用/複印，因此佢哋按營業額嘅承租能力係最高，尤其是係無人嘅商店，係如自助洗衣店咁，租金佔營業額高達五六成都仲有錢賺。
但唔好以為佢哋好交得起租喎，因為服務業一般營業額都係較低，佔地方又要大，依靠人手/手勢，請人又難，又無得外賣，整體嚟講喺舖市嘅承租能力係最弱。 做舖嘅業主，通常首選係租俾零售業，次選係飲食業，冇人租啦先租俾服務業。車房，五金回收，老人院就係呢啲。 人哋零售業分分鐘能夠交得起每月每呎幾百蚊租金，飲食都可以過百，但好多服務業，只能夠交到每月每呎幾十蚊或以下嘅租值。髮廊，美容院，補習社，洗衣店， 僱傭公司都係服務業。 呢啲行業，最旺最貴嘅街道通常都睇唔到。
Except 地產代理同依家時興嘅夾公仔機。地產代理因為單價高， 發展商又唔想成個商場係代理行， 影響人流同形象，代理焗住要係街舖霸位霸地頭。好似美聯咁，人工/拆佣已似去咗營業額一半，仲要扣回贈佣金俾客，廣告，總部人工開支一大堆，租金只能佔營業額1成半左右，再多? 就無錢賺啦。
夾公仔機，都算提供娛樂服務 。你要分佢係行台主制定自營店喎。如果佢係用台主分租嘅模式，間舖租金當十萬，擺五十台機，每部收租8千，當租出一半，即係收台主租金每月廿萬就開始有錢賺啦。 即係夾公仔機行台主制的話， 租金佔營業額(即係分租嘅收入)一半都仲頂得順。
但如果係自營店嘅， 因為佢哋公仔被人客夾到都係成本，咁就三成去咗公仔成本， 三成去咗其他燈油火蠟人工廣告洗費，1成要賺錢，只係剩返三成係頂住條租啦。所以台主店就5成，自營店就3成。
總結，舖頭做生意離不開都係貨物成本，人工，租金，同最緊要賺錢。飲食業嘅比例就係4321，零售業就係4231，服務業就係1432。 記住零售業通常生意額最大，有本事就賣鐘錶珠寶，好景時，賣一粒石，分分鐘就夠交成年租金。飲食排第二， 食極有個譜，服務業就最細， 洗個頭你唔會日日洗，或者放低個頭俾洗。 由於同等呎數轉數最慢， 承租能力都係最弱。
當然以上各行各業，肺炎疫情會改變曬所有數字。 連生意都冇得做，有啲門口都唔俾開，仲邊有錢交租吖。
困難嘅日子總會過，大家撐住，加油!
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左肺右肺大小 在 Night Keepers Youtube 的最讚貼文
2019-11-06 22:00:11只想待在自己的結界，沒有時差的追劇看漫畫，戴上耳機不想與人交談，想宅就宅，外賣維持我的呼吸。白天補眠，晚上覓食...
「不被了解又如何？這一刻不用誰懂，
你也跟我一樣，都是活在自己世界的同類嗎?」
不想被曲解的想法
不想湊熱鬧的自由
不想回應過多的訊息
不想接受各種社群的雜訊
痛也不說 別讓人發現你
從這首歌開始，守夜人陪你尋找也是「活在自己世界的同類」。
在你創造的私人空間裡，盡情...補眠...
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在這裡我們為你創造一個私人的空間
為你屏蔽掉所有的不安
守夜人 第二波單曲【活在自己的世界】
繼第一波守夜人扮演「睡不著使者」，與網友們的睡前留言共同創作出【我睡不著】這首歌後，守夜人將跳脫以往一貫療癒的風格，在黑暗中陪伴著大家。把累積在身上的所有情緒壓縮，展露出自己最簡單、真實的面向。
這首歌特別合作了音樂家 Vincent 徐崇育，以低調而富有節奏性的Double Bass陪伴樂團演奏，就像穿梭在宇宙裡的一個行星，悄悄地、不停地一步一步隨著歌曲前進。再度帶領大家走出絕望與失眠的夜晚，前往那個為自己打造好的天地。
#NightKeepers守夜人樂團
#使者
#活在自己的世界
🎧【活在自己的世界】 數位聆聽: https://orcd.co/inmyuniverse
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【活在自己的世界】
詞：秦旭章 Nightz
曲：秦旭章 Nightz
準備人工的淚液 播放一首白噪音
關掉周圍的收訊 讓沉默變咒語
幻想電流通過你 感應有人感應你
收留一隻黑貓咪 他眼神反而懂你
活在自己的世界 讓人追蹤不到你
放慢呼吸 想像時間暫停
這一刻不用誰懂 在你碎裂的時候
痛也不說 別讓人發現你
冥想幾種好消息 或讓事情爛到底
用最舒服的距離 不讓誰左右你
困在低速的房間 勝過一切假關心
還沒解鎖的憂鬱 沒人會責怪你
活在自己的世界 讓人追蹤不到你
放慢呼吸 想像時間暫停
這一刻不用誰懂 在你碎裂的時候
痛也不說 別讓人發現你
大聲哭吧 只讓我找到你
無聲無息 讓眼淚修復你
［Song Credit］
詞 ｜秦旭章 Nightz
曲 ｜秦旭章 Nightz
製作人 ｜陳君豪 Howe@成績好Studio、秦旭章Nightz
配唱製作人 ｜古晧@肺腑音樂FeverMusic
執行製作 ｜楊其偉 Kit
編曲 ｜守夜人 Night Keepers
混音 ｜陳君豪 Howe@成績好Studio
母帶後期處理 ｜笛岡俊哉(AKNIT)
錄音師 ｜陳以霖@大小眼錄音室
｜伊勗賢 Edward Yee
錄音師 （低音提琴） ｜鄭皓文Howard Tay @ ff studio 錄音室
錄音師 （電鋼琴） ｜秦旭章 Nightz@冰鳥工作室
錄音師 （電吉他） ｜杉特＠好舒服工作室 cen-plus-eight studio
錄音師 (鼓) ｜莊鈞智Thomas Chuang ＠完美聲音錄音室Perfect Sound Studio
演唱 ｜秦旭章 Nightz
合音 ｜林稚翎
低音提琴 ｜徐崇育 Vincent Hsu
鋼琴 ｜秦旭章 Nightz
鼓 ｜楊其偉 Kit
電吉他、合成器 ｜蔡佳穎
［MV Credit］
MV導演 ｜張俳
攝影 ｜順
攝影助理 ｜鄭傑宗
燈光 ｜羅煒
製片 ｜Jimmy
製片助理 ｜蔡宗霖
造型 ｜范玉霖
調光 ｜李子
特效製作 ｜草口未影像工作室
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🎫【活在自己世界的同類】-台北加場
日期/12月13日
時間/20:00
地點/海邊的卡夫卡
https://kafka.kktix.cc/events/5td2s4rf
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［Night Keepers守夜人官方社群］
FB: https://www.facebook.com/NightKeepers/
IG: https://www.instagram.com/nightkeepers2019/?hl=zh-tw
YouTube:https://www.youtube.com/channel/UCOlupgA2QVdAljxtJCoP6Hg
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［關於守夜人樂團］
Night Keepers守夜人樂團，於 2015年正式成軍，最初遊走在電影配樂與遊戲作曲中，之後在各類音樂創作與現場演出中成形，目前成員為團長旭章、主唱稚翎與鼓手其偉，電吉他手佳穎，合作bass手林羿妏，並持續以跨界合作方式推出作品。
Night Keepers是少數擁有不同身份使命的創作組合，時而涉足電玩，時而出版圖文詩集，有時只是用音樂表達一個失眠人對這世界的種種期待、躲藏、痛苦與觀察。
守夜人的音樂以充滿敘事性、神經質的鋼琴與節奏作基底，輔以迷幻的電吉他音牆，搭上雙主唱的隨性哼唱，共同譜寫出溫暖而童心未泯的安眠旋律。
守夜人期望能扮演「睡不著使者」，用音樂、文字、影像、設計、live 演出與聽眾互相交流，並透過人工智慧軟體「聊天機器人」,與聽眾在睡前互相記錄、交換自己空虛、痛苦、孤獨的故事，藉此達到一種「團體治療」的效果，讓每個人都有機會成為彼此的守護者(Keepers)。![post-title]()
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#新北公費流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗
#10月1月同步開打
❤❤❤
左手🤚流感疫苗、
右手✋肺炎鏈球菌疫苗，
#可以同時接種!
📣符合接種原則的你/妳，來接種吧‼
🔺公費流感疫苗「分階段」接種
🔹10/1起／第一階段接種對象
1️⃣滿6個月以上至國小入學前幼兒
2️⃣國小至高中(職)、五專1至3年級學生
3️⃣醫事及衛生防疫相關人員
4️⃣65歲以上長者
5️⃣安養、養護、長期照顧等機構對象與工作人員
6️⃣孕婦及6個月內嬰兒之父母
7️⃣具有潛在疾病高風險慢性病人、BMI≧30者、罕見疾病患者及重大傷病患者
8️⃣幼兒園托育人員及托育機構專業人員
9️⃣禽畜業及動物防疫相關人員
🔟本市自購對象 (包含：設籍本市中低收、低收入戶及身心障礙者；本市產後護理之家非醫事工作人員；國小、國中、高中、高職、五專1至3年級教職員工；本市協助衛生單位服務之第一線相關工作人員；本市居家型托育人員、保母；本市客運公司之司機等)
🔹11/15起／第二階段接種對象
50至64歲無高風險慢性病成人開放接種
🔸校園／幼托／長照機構別擔心，新北市府貼心服務
▶️本市402間校園10/1-11/19集中接種，500間幼托機構入園接種
▶️本市長照機構約450間，安排接種
▶️本市已規劃400場社區設站
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🔺#公費長者肺炎鏈球菌疫苗 10/1同步開打
🎯全市280間合約院所服務接種
1️⃣75歲民眾【民國35年(含)以上】及符合接種原則
2️⃣設籍新北市65-74歲民眾【民國36年(含)至45年(含)】及符合接種原則
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💞溫馨提醒💞
✔️請攜帶 #健保卡、#身分證 及 #相關證明文件 前往接種
✔️安排接種前，可先向各合約院所確認可施打時間
✔️接種疫苗應與COVID-19疫苗間隔至少7天
#新北衞什麼
#新北市衞生局
#關心大小事
#幸福棒棒棠
左肺右肺大小 在 Facebook 的最讚貼文
#明基健康生活 #MIT_4D立體口罩
我現在只用這個口罩，其他都不戴（除非到某些場合得換主辦方規定的）。我相信你這段期間也看過很多人戴類似的，有人稱作 #魚口口罩：
🔜就是 #上下左右完全貼合臉型包覆 #口鼻處卻又完全立體，可長時間配戴、不悶熱又好看！
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🔜以$99元加購平面日系/貓咪彩繪口罩(10入)
※這價格實在太瘋狂@@（限量加購）
<什麼是4D立體口罩?>
這最早是韓國設計出來的，前幾個月超夯！我自己跟團媽買韓國原裝進口的，一片$30！雖然真的好戴又好看，但我只買過一次就再也沒有回購...很多粉絲每天看我直播都戴這款，問我在哪裡買？我都跟他們說不要問⋯很可怕...實在太傷本了！
後來市面上陸續出現打版一樣的4D立體口罩，但品質良莠不齊。基本上我絕對只戴MIT！試了幾種之後、真心覺得 #明基生活的幸福物語 這牌子做得最好！（沒錯！明基就是你想的BENQ，這麼大的廠牌做口罩...我很放心）
他們做的4D立體口罩不論是版型大小、內外層的親膚度、耳掛繩的舒適度，都比我當初買的正韓更好！價格還只要他的一半左右！所以常常賣到缺貨（這次也是我跟廠商提早兩個月預約才拿到一批）！
<4D口罩特點>
✔️四面包覆度極佳🔜連下巴也能完整包覆，而且很修飾臉型💕
✔️立體造型大空間🔜不需要使用口罩支架也能好好呼吸、清楚說話！也不易脫妝！
✔️折疊式更衛生🔜它的設計是拿下時，內面完整被上下層包覆，不必特別放口罩套，完全不必擔心接觸口鼻的內面會被污染。
✔️超多色可選！每種都非常漂亮！莫蘭迪系列我幾乎通通愛！另外口罩跟耳掛繩顏色不同的撞色款也超有型！尤其是酷藍真的超美！（美寶愛潮橘：口罩白/耳繩橘）
我每天主持廣播節目，一講就是兩小時。戴著一般平面口罩真的會呼吸困難，所以之前我都放口罩支架，但真的比較麻煩～現在改用這款口罩，實在太太太好了！
PS. 美寶日前參加台北市朗讀比賽、需要戴口罩朗讀，也拜託我賞她兩個XD！她說不但呼吸較順暢（朗讀很吃肺活量），咬字等清晰度也較不受口罩遮蔽影響！（這邊順便恭喜她闖入北市總決賽）
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（趕快去下單！㊗️搶到超便宜的限量加購口罩呀～）
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
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