◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

女性泌尿道感染真的不能忽視☝🏻
平時就該多喝水、少喝飲料、注意衛生、不要憋尿才能預防泌尿道感染喔😊

作息不正常，喝水量不夠又憋尿，一不小心泌尿道發炎找上妳！

雁靈就跟妳一樣，是為工作忙碌的OL，每天早出晚歸，總是喜歡喝咖啡和手搖茶提神，常常會用餐時間不正常也很少喝水，一忙碌就憋尿，上廁所次數也很少。忽然有天上班時感覺腰痛、下腹疼痛、又頻尿但尿量少、也會有灼熱感！

她以為只要多喝水或蔓越莓汁，和充足睡眠就可以改善，忍了兩天仍後甚至最後有發燒、全身不舒服更嚴重的情況，最後，只好到醫院找泌尿科醫師來求診。

上面情境很熟悉嗎？妳是否也曾受發炎困擾，來聽聽醫師、營養師和衛教師教妳正確觀念來徹底擺脫煩人的泌尿道發炎。

👉洪佳宏醫師為本院泌尿科主治醫師，前臺大醫院及署立台北醫院泌尿科主治醫師
👉泌尿科 門診服務時間：
✔ 週一至週六 早上
✔ 週四及週五 下午
✔ 週一至週五 晚上

#尿尿好痛泌尿道發炎千萬別忍耐
#多喝水少喝飲料預防泌尿道感染
#生活正常注意衛生預防泌尿道感染
#不誤信網路偏方也不要自行買藥
#中英醫院邀你一起預防女性泌尿道感染

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請大家為小妹妹祈福

這是我幾個月來最牽掛的病患之一，這麼多的重症病患中，她是那麼的年幼，那麼的天真單純…..

去年六月，診所收到一封從台灣寄來的電子郵件，說小女孩七歲了，突然被診斷出急性淋巴性白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia），經過三次化療，沒有什麼效果，特意來函詢問中醫治療淋巴性白血病的可能性，以及來加州看診的細節。診所常常收到各地類似的來函，診所同仁也習慣了，問了我一下，我簡單解釋後，告訴診所同仁提醒他們，舊金山灣區物價很高，即使只來兩三週，旅行費用昂貴，最好還是在台灣找中醫師治療。之後，我沒有多想，直到八月中的一個下午，診所同仁告訴我下一個病人全家是從台灣來的，好幾周前來信詢問過急性淋巴性白血病，那時我才再度想起了這件事。

病人全家，爸爸媽媽帶著小病人和更小的二女兒，一起到舊金山灣區來看診。病人爸爸陳述，小妹妹有一天在學校突然臉色蒼白、身體無力，送到醫院看診，被診斷為一種特殊、罕見的白血病（MLL-AF6 leukemia），當時主治醫師就認為化療和骨髓移植的效果可能不會很好，但是，基於沒有其它辦法，只好進行了三次化療。結果，化療如預期一樣，沒有發揮什麼作用，他們除了繼續和主治醫師合作外，帶小妹妹去台北看了中醫，也是倪海廈老師的學生。他們說小妹妹對中藥的反應不錯，整體表現有進步，但是，白血球被化療大量破壞，白血球數停留在1300/µL，一直拉不起來。我仔細檢查這位小病患後，以中醫的角度看來，我覺得病情沒有很嚴重，小建中湯加一點熱藥應該就可以了。而小妹妹非常乖巧懂事，即使生病加時差，還是和我及診所同仁們打招呼、有說有笑，讓大家都留下很深的印象。

病人全家在舊金山灣區短暫停留十天左右，來診所看診了三次。回台灣後立即驗血，白血球數已經上升到2060/µL，後來幾週穩定慢速成長，到了九月下旬，白血球數到達4000/µL以上，勉強算是恢復到正常人的低標。

然而，當我正要覺得這是一個不錯的治療案例時，事情開始變化了。九月底開始，雖然白血球數依然穩定慢速成長，開始出現不成熟的白血球，所謂的芽細胞，這意味著病人骨髓內的癌細胞又在蠢蠢欲動。一開始，雖然我有些失望，但是並不太擔心，畢竟化療過後癌細胞會暫時減少，一段時間後會再度活躍，這本來就不該是意料之外的事情。於是，我改變藥方，開始使用重藥。接下來幾週的遠距離治療，我越來越困惑，一方面我看到了一些我希望看到的改善，另一方面芽細胞的比例不斷上升，壓不下來。我不斷地思考，一直認為是因為遠距離治療，望聞問切少了一大半的訊息，讓我遺漏了什麼關鍵線索，不然怎麼會和我當初在他們來診所看診時的判斷差那麼多？難道我們應該完全忽視西醫這項芽細胞指標嗎？

十一月下旬一個下午，看診中間的空檔，我到藥房和正在包藥的同仁聊天時，突然想到，小妹妹剛從美國回台灣的幾週，服用的中藥材是從美國診所帶回去的，之後的中藥材都是在台灣買的。雖然，我知道台灣中藥材的品質是無法和我診所藥材的品質相比的，但是我原本以為可以用劑量來彌補，會不會這個品質差異在小妹妹的情況下正好產生了無法彌補的區別？而台灣賣的中藥材，大多數都薰過工業硫磺來保存，我診所的中藥材是沒有薰過工業硫磺的，這個小小的工業硫磺殘留量，會不會推倒了小妹妹身體好不容易拾回來的平衡？病人爸爸詢問了中藥店，之前買的中藥材確實是薰過工業硫磺的，我要他改到另一家老字號的中藥店，看看能不能買到沒有薰過工業硫磺的中藥材？看看服用不同中藥店買的中藥材有沒有差別？

很可惜，雖然後來我們發現兩家中藥店的中藥材療效確實有差別，就在這個節骨眼上，病人父母在西醫強烈的恐嚇下，讓小妹妹再一次做了化療，病人父母打算化療後再用中藥去提升白血球數量。化療後，芽細胞比例是暫時下來了，白血球數卻掉到了100/µL，免疫系統等於是被毀壞殆盡了，如同愛滋病病患一般，即使是很普通的黴菌也可以長驅直入地攻擊身體。

沒多久，大家最擔心、最害怕的惡夢發生了。小妹妹開始嚴重感染，臉部及上顎大幅度的潰爛，感染源有強大的抗藥性，很難壓制。同時，腹水，胸腔積水、心包積液、心臟肥大、心臟衰竭、黃疸、血壓過低、敗血症等等的問題都出現了，小妹妹從可以吃喝玩樂的狀態，變成了整天只能躺在病床上的重病病患。怎麼辦？那些西醫們沒有什麼好辦法，只能按照標準流程來這試一試、那試一試，基本上他們也知道上次的化療搞砸了整個局面，害慘了小妹妹。

一月下旬，西醫們認為病情嚴重，通知病人父母，小妹妹幾天之內，有可能會守不住而過世。小妹妹的爸爸簽了安寧同意書，不去加護病房，讓小妹妹住在隔離病房，一方面讓爸爸媽媽還有機會陪伴她，另一方面也才有可能服用中藥。中醫怎麼幫助？用什麼藥方組合？遠距離無法親自看診的限制下，情況又嚴重又緊急，怎麼辦？這些以後有機會再來討論，反正我是頭大的不得了。還好我們運氣還不錯，拖過一次次的危急困境，小妹妹心臟穩定下來了、胸腔及心包沒有積液了、黃疸消了，臉上的潰爛也開始減少，暫時逃離了鬼門關。

三月初，這家台灣的大型署立醫院告訴小妹妹的父母，他們希望大幅減少病人的治療，他們承認那些西醫治療很可能是無效的，他們認為小妹妹遲早還是會病逝，而小妹妹在他們醫院病房裡撐得太久了，已經達到了台灣健保單一療程給付上限！我聽了非常火大，去年十一月時，即使小妹妹芽細胞比例很高，正常白血球數量還有好幾千，足夠維持免疫系統的運作，小妹妹也還可以像一般小朋友一樣吃喝玩樂，你們恐嚇病人父母，說不馬上化療病人會死，結果化療造成了更大、更急迫的危險，不但不承認你們自己的醫療方法錯誤，還在健保給付不足時放棄病人，那你們為什麼不一開始就不要管，讓中醫來全權治療？你們到底是在救人，還只是在賺錢？竟然還告訴病人父母，停止了西醫的治療，小妹妹大概只能再撐兩個星期，你們忍心要做父母的眼睜睜地看著自己小孩在兩週裡痛苦的等待死亡？

或許，老天疼惜非常乖巧懂事的小妹妹，因為西醫的放棄，小妹妹出院回家休養，反而減少了中醫遇到的阻礙，中西藥衝突的情況大幅下降，也讓病人父母專注在中醫治療。從三月上旬大幅減少西醫治療後，中醫療效明顯浮現。四月初小妹妹到感染科門診檢查，感染科醫師很意外可以在門診看到小妹妹，言下之意是小妹妹不但沒有因為嚴重感染而在病房內過世，還可以自己有精神地走入門診來看診！感染科醫師說他從來沒有見過這樣的情況，這是他第一次遇到的病例。

現在四月下旬了，小妹妹心臟穩定、感染縮小、手腳回溫、食慾變大、精神轉化、睡眠良好、排泄良好等等。白血球數量仍然很低，但是慢慢看到了一些提升，而紅血球及血小板恢復到不需要像之前一樣的定期輸血。小妹妹爸爸媽媽在遠程視訊複診中告訴我，從上週開始，小妹妹每天回學校上一堂課，讓她精神及學習上有些鼓舞，不做一個整天窩在家裡養病的病人。

小妹妹真的百分之百救回來了嗎？原本白血病的問題怎麼繼續治療？我想，在未來許多個月裡，小妹妹依然會是我最牽掛的病患之一。所以，希望大家能幫忙為小妹妹祈福。或許，因為大家的祈福，老天會更加疼惜這位非常乖巧懂事的小妹妹。即使這樣的想法不切實際，只要有那麼一點點微小的可能來增加病人存活的機率，我們都應該全力以赴。

(http://andylee.pro/wp/?p=5469)

如何落實分級醫療、減少大醫院門診量？區域聯盟是關鍵
　　
⭐台灣在2018年4月正式邁入高齡社會，每7個人中就有1個是老人。由於老年人口多有多重共病，醫療需求高，加上無法自行判斷正確就醫科別，可能衍生出就醫安全與無效醫療等問題，且大型醫院就診人數過多，長時間候診亦會造成老人就醫的困境，也相對排擠其他重症病患的就醫權益，故健保署提出分級醫療等相關策略，使區域級以上醫院自107年起每年門診量減量2%、5年減量10%，希望可以透過醫療體系院所間的分工與合作，維護全民健康。
　　
⭐ 107年90家區域級以上醫院，符合減量範圍件數計2197萬件，雖然較去年同期減少51.5萬件，整體下降約2.3%，略高於原設定目標，但門診減量措施大多是透過整合門診和延長開藥日數的方式，＃減少的只是本來就會來大醫院就診的那批人來的次數，並沒有達成大病到大醫院、小病到小醫院就醫的初衷。
　　
⭐107年第3季未達標的醫學中心有6家，區域醫院有14家，共計20家，第4季未達標的醫學中心有8家，區域醫院有27家，共計35家，相比上一季多出了15家，新法規才剛上路，執行效果馬上變差，到底健保署的區域級以上大醫院門診減量措施，是玩真的還是玩假的？健保署真的有信心可以在5年減少10%門診量嗎？
　　
⭐此外，在雙向轉診下轉上的部份，民眾端雖然有部分的負擔優惠，經轉診至醫學中心或區域醫院就醫者，醫學中心的門診費由210元降至170元，區域醫院的門診費則由140元降至100元，＃但診所端卻沒有相關的鼓勵措施。在誘因不足的情況下，健保署要如何結合不同層級的醫療院所，提供病患連續性、整合性的照護?
　　
⭐在醫療體系的垂直整合計畫中，＃區域聯盟無非為最重要的策略，只有落實雙向轉診及慢性病共同照護，才能有效減少門診量，讓民眾就近就醫。
　　
⭐以台南為例，台南的垂直整合醫療體系，由上往下分別為醫學中心國立成功大學附設醫院、區域醫院衛生福利部台南醫院、地區醫院衛生福利部台南醫院新化分院，以及社區基層的診所與長照機構。無論是由上轉下，或者是由下轉上，成大附醫花錢花人力，甚至還有免費救護車接送和跨院雙主治醫師服務。即使如此，成大醫院卻還是未能達成健保署減少2%門診量的目標。
　　
⭐其實不只成大附醫未達標，台大醫院在去年實施的星月計畫，也僅提供2個轉診名額，與健保署提出的5年減少10%門診量目標相差甚遠。難道公立醫療體系在分級醫療上沒有更好的做法了嗎？
　　
⭐其實台北榮民總醫院在接辦宜蘭醫院後，門診量就有達到減少2%的目標，署立新竹醫院、竹東醫院還有署立雲林醫院改制後，門診量也都減少了2%，若是衛福部願意讓成大附醫承接或委託經營衛生福利部台南醫院及其新化分院，讓醫學中心更好下轉輕症病患，不僅可以將資源優先用於急重症患者照護，還能幫助建立民眾對於家庭醫師或經常就診醫師的觀念與習慣。
　　
＃質詢
＃分級醫療
＃門診量
＃區域聯盟