⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【抗戰曙光─德式中央軍(第一部：建軍)】法肯豪森的作為

賽克特就任顧問團團長的日子只有10個月，他對中國軍事的構想，許多才剛開展，有些則還未付出行動。繼任的法肯豪森所要做的，就是承接前任的措施並繼續發揚光大，而事實上，法肯豪森完全不負所託。

像在建軍方案，法肯豪斯於民國25年(西元1936年)提出強化過往曾被整編過的部隊，這個方案後來被定名為「調整師」。
順帶一提，現在若要在網路上搜尋中德軍事合作的相關資訊，通常會打上「德式師」或「德械師」等關鍵字。但當年的政府檔案可沒以上字眼，因為這些接受德國訓練的部隊正式名稱是「調整師」或「整理師」。尤其某些軍迷對「德械師」這個名詞非常反感，主要原因就是接受德國訓練的國軍未必拿德國兵器(大家可以回憶一下國軍的裝甲部隊就能了解狀況)，所以如果你想在別人前面秀出你很懂民國軍事的逼格，可千萬別喊錯稱呼呀。

當時法肯豪斯建議：

一、
各步兵團應依照教導總隊步兵團之德國新編制盡速編齊，各團應裝備步兵榴彈砲、戰防砲各一連。
二、
為加強管支援火力，營迫砲排應增為四門、機槍連定數則增為九挺。
三、
各陸軍師應編成一個騎兵連，以落實戰場情資偵蒐。
四、
每個師中的戰鬥及勤務支援部隊，若是工兵及通信兵還無法達到營級規模，至少也要成立連級單位，另須特別重視通信裝備及光學觀測儀器。
五、
各師應加強炮兵編制，最好能成立內含三個營的炮兵團(其中兩個營裝備野戰炮或山炮，一個營裝備105mm輕榴彈炮)。
六、
兵器應統一使用中正式步槍、捷克式ZB26輕機槍、廿四式7.92mm重機槍。
七、
各陸軍師應設立修械所好保養維護兵器。

在此原則下，有30個師將率先調整，最終目標是完成60個調整師。而調整師的編制，以執行最徹底的88師為例，內容為：
每個師下轄2個旅，每旅各有2個步兵團(也就是從魏澤爾時代就確立的2旅4團制)
1個炮兵營，下轄3個炮兵連與1個通信排
1個工兵營，下轄3個工兵連與1個通信排
1個通信營，下轄2個有線電連與1個無線電連
1個輜重營，下轄2個連
1個高射炮防空營(這個編制後來被取消，因為後來格國顧問團決定成立專門的高射炮部隊，好將炮火集中使用，不過有些部隊仍保有此編制)
另有師本部直轄的特務連、騎兵連、戰車防禦炮連、野戰醫院各1個。

而作為戰鬥主力的步兵團，其編制為：
1個團下轄3個步兵營，通信連、步兵榴彈炮連各1，另有團本部直屬的特務排。
1個步兵營下轄3個步兵連、1個機槍連、迫炮排及特務排各1。(這裡特別註記一下，在原先魏澤爾編制的步兵營中，規劃的是配備2門20mm輕機炮的小炮排，而法肯豪斯此時則將小炮排升級成裝備2門八二式迫擊炮的迫炮排。)
1個步兵連下轄3個步兵排，每排下轄3個步兵班，每個班有14位成員並配給一挺輕機槍。
1個機槍連下轄3個機槍排，每排下轄2個機槍班，每個班配有一挺重機槍......

與舊有的編制相比，調整師特別著重提升支援兵種的質與量，像是增強火炮能力(輕機炮變迫擊炮、增加反坦克炮及口徑更大的榴彈炮)，設立恢復傷員的野戰醫院，另外讓更多部隊都具有通訊能力以方便聯繫。

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這裡我特別要提一下，在法克豪森任內多出來的新單位：野戰醫院
話說現代護理人員的精神象徵是南丁格爾，這位英國貴族小姐之所以能讓人意識到護理人員對醫療體系的重要性，是因為她參與了克里米亞戰爭。在這場英、法、俄三個歐洲強權對抗且耗時3年的戰爭中，南丁格爾改善傷兵醫院的品質，使她駐紮的傷兵死亡率從42%降低到了2%。
大家注意到沒有……傷兵死亡率原先是42%！這個死亡率高的可怕！
換言之，若是能提高醫療素質，將會有效減少軍隊人員的損失。後來在一次世界大戰，各國更是在慘烈的戰事中吸取經驗，像是1917年Wwkeen的《戰傷救治專書》就詳細說明傷兵收容、疏散及感染控制等内容，而1918年FrankKeeper的《軍事生基本手冊》内容也提及疾病、營養、飲食管理、野營行軍衛生、戰傷分類分級、排泄物處理、士兵培訓等基本常識。

國民政府在北伐成功後，於1927年設立軍政部軍醫司，之後在1935年4月將軍醫司與其他單位合併為「軍醫署」；順帶一提，法肯豪森是在1935年3月接任德國顧問團團長一職，或許這是國民政府逐步提升對軍醫的重視，才能讓法肯豪森在調整師的方案中，得以提出設立野戰醫院的方案。
截至1936年，軍醫學校培訓出1045名醫生、300名藥劑師，另有108名在校學員，每年則能加強陪訓50名醫生。而在1937年，林可勝編制出内容包含：毒氣戰、疾病控制、戰時衛生管理……等知識的野戰醫療手冊，可見軍醫的逐步發展。(這位林可勝被譽為中國生理學之父，日後擔任國防醫學院的第一任院長，是當時深受世界科學界推崇的中國科學家之一。)

雖然新部隊成立，如此里程碑值得掌聲喝采，但在後來的抗戰中證明……這些軍醫的功能極其有限。

首先很明顯的問題，是人數實在過於稀少。
當時國民政府包含陸海空三軍，粗略人數約300萬。1000多位醫療人員的比例有多麼稀少，那是不言可喻。事實上，當時一個陸軍師「理論上」設有2個衛生連，其成員包含：1名首席軍醫官、9名醫官、87名部屬；而他們的照顧對象大概是9000多人……當真需要能者多勞。
可真說到能者多勞，當時軍醫有第二個問題：素質堪憂。
剛剛提到有87名衛生連部屬，但這些護士、擔架兵、後勤人員其實並不具備醫療技術，因為他們大多是未經培訓的農民、苦力。大家想像當有士兵在戰場上被打到斷手，可是第一時間趕來的卻是耕田的王老先生……我想大家對結局應該是心裡有數。
那為何醫療人員素質堪憂呢？除了培訓資源稀缺外，這就帶出第三個原因：待遇低下。
首席軍醫官，聽上去非常威風，但實際上，軍醫官是沒有軍銜的。沒軍銜就代表沒加給薪水，在錢少事多沒資源的情況下，自然沒多少軍隊人員願意擔任或進行相關的研修。
甚至就連培訓機構也有問題，這就是第四點：醫療理念之爭。
在1934年以前，國軍的軍醫培訓走的是德日派路線。所謂德日派，起源來自於清末的北洋武備學堂，也就是中國現代化軍醫的起始點，而北洋軍在清末逐漸隸屬袁世凱麾下，袁世凱則在部隊內採用德國式訓練；而除了北洋軍，清末各省也有創設各地的新軍，只是他們的經費資源不如袁世凱豐厚，所以他們的軍官人才通常都是留學日本(因為比較近而且物價也比較便宜)，而日本的陸軍也是效法德國，所以自清末以來的軍醫訓練，就以發源德國，再經日本轉化學習吸收，故稱為「德日派」，而此派特點是比較重視理論研究。但在民間的醫療體系中，卻有另一股強大的派系，那就是重視實踐操作的英美派，而看名字也知道，這源流來自英美兩國。這兩派其實並沒有明顯的優劣問題，可是在1934年，當時軍醫學校聘請一位來自民間醫療體系的學者擔任新任校長，而這位新任校長一上台就決定將軍校全面改走英美派路線，並將全校職員解聘後再重新招聘。還是強調，英美派與德日派並沒有孰優孰劣，但如此人事大變動，說不影響學生學習那是睜眼說瞎話。

在1937年的淞滬以及南京戰役，透過傳教士醫生的報導，當時國軍各部隊嚴重缺乏手術繃帶、破傷風血清、藥品、夾板、救護車……等醫療器械，亦無訓練有素的手術助理，而擔架兵的不足，導致大批傷兵直接被棄置於戰場，可見國軍的醫療體系的低下。

這樣說起來，我似乎Diss國軍，但其實我想說：當時的國軍就是在資源匱乏的萬難處境下，持續進行改革進展。雖說在就事論事的精神中，必須要檢討結果的不如意，但對創立以及成長的理念及付出，絕對值得旁人以及後人致敬。而以上理念，就是本人德式中央軍文章的核心。

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說回來新成立的調整師，不只野戰醫院，其他單位雖在理想上應當擴增，但現實狀況卻是因為資源匱乏，許多部隊的裝備未能到位(像有些步兵團沒有迫擊炮，只能沿用以往的小型機炮，或是有些師沒有裝備反坦克炮)，有些更慘的，僅完成表面上的編制重整，在武器及訓練上均不到位。加上後來抗戰突然爆發，所以國軍最終只成立35個調整師，以及還沒接受最新式改編但先前已有做到部分改造的24個整理師，以當時全國177個陸軍師來看，新軍的比例不算高，卻已是較具戰力的部隊。而這當中能夠達成顧問團設立標準的調整師可謂當時國軍中的戰力頂峰，這些部隊分別是：

中央軍校教導總隊
(不過這支部隊成立的本意是樣板，也就是擺出來好看的，並沒有足夠的實戰經驗，但正因為要擺出來好看，裝備絕對在各部隊中最為先進整齊。)
接受德式訓練最老資格的陸軍第87師、第88師，以及從以上兩師抽出補充團而擴編成的第36師。
而有財政部銀彈支持的稅警總隊，同樣戰力超群，有時甚至能比陸軍更早領到最先進的武器(至於原因就是……有錢是大爺)。

民國二十四年，政府為了檢視德式訓練部隊的戰力，還有提升多兵種搭配的作戰經驗，並且趁機模擬上海至南京一帶的攻守實戰演練(這地區是國軍預設未來對日衝突的戰場)，於是進行一場秋季操演。
這當中，陸軍出動87師、36師、教導總隊，讓以上部隊分成東西軍對抗，另外加上裝甲部隊、空軍也一併參與。可以說，這是多年德式訓練的整體展現，雖然空軍及支援兵種的數量依舊偏少，顯示國家整體實力還不以支撐足夠規模的現代化部隊，但是步兵的作戰水準及觀念與過往相比已有飛躍式成長。
除了步兵的提升，法肯豪森特別注意炮兵的整頓，他協助國軍將現有火炮進行整編，然後將全國457門火炮分成了4個獨立炮兵旅、5個獨立炮兵團、4個獨立炮兵營。之後更是向德國購入24門150mm重榴彈炮以及36門105輕榴彈炮，因而建立最現代化的支援部隊─炮兵第10團、第11團。
這兩個團除了擁有最先進的火炮外，相比其他傳統炮兵部隊還停留在用騾馬載重牽引，他們可是購入了重炮牽引車還有裝炮彈的載重卡車，所以在機動力上大大提升(但也話說，現代化的火炮重量非常驚人，真要用馬匹去拉，估計馬都快累死炮卻動沒幾公里，所以使用摩托化移動是必要的提升)。

另外，由於中日兩國關係越加緊張，法肯豪森與顧問團規劃出諸多對日戰略。其具體內容為：
以徐州、鄭州、武漢、南昌、南京，為戰略規劃的重心，北方設定黃河為最後戰線，四川為戰略大後方。
以此為基準，四川需工業化，提供後勤。而長江會是整個戰略的核心，所以必要時須封鎖長江航道，防止日本海軍逆流而上的攻擊。黃河則作為最終防線，如果必要，需要進行有計畫的人工氾濫，增加對鄭州、武漢的防衛。(大家可以注意這一點，因為這將成為抗戰史上不容忽視且極具代表的一個事件。)

在賽克特─法肯豪斯的接力合作下，德式師日漸茁壯，但說了這麼多，到底這批耗費國家心血打造的部隊，相比其他派系軍隊會有何不同？接下來，老ㄕ就來好好介紹德式師的士兵有什麼特別的行頭。

圖片為：亞歷山大·馮·法肯豪森

《文茜的世界周報》

【西班牙2日，暴增950起新冠肺炎死亡病例，創單日新高，死亡人數破萬，數據顯示接受重症治療的有6000多人，但是西班牙僅有4000張ICU病床。另一方面出現症狀的專業護理人員，他們在確診之後還被迫繼續工作。許多醫護人員沒有足夠的防護口罩，還要自製的簡陋防護衣，確診感染的醫護人員從上週的9000名漲到15000人，佔全國確診病例的15%，超過義大利醫護人員9%的感染率。英國方面，和首相強森同一天宣佈確認感染的英國衛生大臣已經順利康復，星期五為號稱全世界最大的倫敦方艙醫院揭幕，查爾斯王儲也已康復，但英國新冠肺炎的死亡人數也超過了中國，累計突破3600人，未來幾週的疫情恐怕只會繼續升溫。這是一個防疫政策上指標性的轉變，正如同奧地利政府的新規定。從4月2日早上開始，在奧地利超市裡，必須要強制戴口罩。】

{內文}
這是一場真正的戰爭，因為陣亡的犧牲者，都是毫無預警的，突如其來的中彈，然後孤獨地死去，而且就如同在戰場上陣亡的士兵，家屬往往見不到他們的大體。他們成為各國國旗下，立刻被下一個數字淹沒的數字，疫情最慘重的義大利選在3月的最後一天，每個城市降半旗為這些孤魂默哀一分鐘。

(ANTONIO DECARO\義大利Bari市市長)
我們分別在受害最深，病毒最濃的地方，死者往生之處的附近一起默哀，這是對他們的家人以及他們的尊重

中央內閣弱勢領導下的義大利，這些地方縣市首長，往往是各自在角落裡孤軍奮戰，心裏壓著只有他們知道，比醫院死亡的官方數字，還要超出更多的實際死亡人數，但是義大利就像一部費里尼電影，永遠藏著解不開的謎。

(新聞旁白)
義大利立刻決定，封閉北部兩個疫情爆發的灶區，一個是在倫巴底，一個是在威尼托

二月底，米蘭所屬的倫巴底地區還在華麗上演時裝周，威尼斯所屬的威尼托地區，也不遑多讓進行嘉年華狂歡，這兩區是義大利最早被被封城的感染灶區，但是整整一個月之後，一千萬人口的倫巴底，淪為中國以外的武漢，超過35000人感染，五千多人死亡的殘酷記錄，反觀人口是倫巴底一半的威尼托，確診感染的7000人，僅為倫巴底的五分之一，只有287人死亡。

(義大利Tgcom24記者)
可否談論一下您決定大幅度進行篩檢的原因

(Luca Zaia\義大利威尼托地區省長)
我們一直堅持進行測試的政策，目前已經大約達到了四萬人次，有8500人進行了隔離，只有171名重症病患，不幸有80人死亡，因為真正的陷阱是無症狀的病毒傳播者

根據「哈佛商業評論」的分析，兩個地區同樣採取了居家隔離和封城，但威尼托祭出了更為主動的防疫措施，儘早對有症狀和無症狀的病例進行測試，如果測試結果呈陽性，再進一步追蹤測試其家人及鄰居，同時極力保護醫護人員及其他關鍵服務業人員，例如超市收銀員，藥劑師和保全人員等。

(義大利Tgcom24記者)
但是從經濟上而言，這是要花一筆錢的

(Luca Zaia\義大利威尼托地區省長)
我們談的是我們公民所要付出的生命代價

截至4/3日午夜，義大利的死亡人數已經逼近一萬五千人，但是專家認為義大利的疫情已經進入高原期。

(Silvio Brusaferro\義大利高等衛生學院院長)
進入高原期不表示疫情結束，而是表示趨勢開始下降，而疫情真正下降的條件，是我們繼續保持日常高度的警覺

西班牙在本周四（4月2日）創下了24小時之內，死亡高達950人的悲慘新高之後，西班牙的新冠肺炎的死亡人數也突破了一萬人，數據顯示，接受重症治療的有6000多人，但是西班牙僅有4000張ICU病床。

(JOSEP MARIA PUIG\西班牙巴塞隆納DEL MAR醫院醫師)
我們現在才意識一開始時浪費了多少關鍵時間，我們眼前明明有一個中國的例子，但那時似乎對我們來說太遙遠了

(VICTOR PEDRERA\西班牙Alicante市公衛中心醫師)
儘管我們呼籲迅速停止在醫院中非必要的活動，但我們的指示仍然極度缺乏響應和勤奮，而這原本可以幫助我們減少對醫護人員被病毒傳染的危險

(JESUS GARCIA RAMOS\馬德里醫院護理師)
另一方面出現症狀的專業護理人員，他們在確診之後還被迫繼續工作，這是嚴重的錯誤，如果繼續這樣下去，將沒有足夠的專業人員來照顧病人

(MARIA DE LA CUADRA\La Paz醫院)
護理師由於缺乏足夠的資源，我缺乏保護而被感染

許多醫護人員沒有足夠的防護口罩，還要自製的簡陋防護衣，確診感染的醫護人員，從上週的9000名漲到15000人，佔全國確診病例的15%，超過義大利醫護人員9%的感染率。

(桑切斯\西班牙總理)
我們面對的一個事實是，所有國家都沒有足夠的生產能力，來提供自己在ICU醫院 勞工，和維安部隊所需要的大量的防護器材

西班牙的中央政府比義大利更為脆弱，總理桑切斯在去年，首次組閣失敗之後又進行了一次大選，今年一月初在國會僅以兩票領先，勉強獲組少數內閣出任總理，還要面對公開和馬德里唱反調的加泰隆尼亞，西班牙不是明天的義大利，而是會超過義大利。

(強森\英國首相)
首先就我自己而言，儘管我感覺好些並且我已經隔離了7天，但是我仍然有一種輕微的症狀還在發燒體溫，因此根據政府的建議，我必須繼續自我隔離直到症狀消失為止

一星期前和首相強森同一天宣佈確認感染的英國衛生大臣已經順利康復，星期五為號稱全世界最大的倫敦方艙醫院揭幕。

(MATT HANCOCK\英國衛生大臣)
不久之前才夢想要成立一家新醫院，這家位於倫敦的NHS夜鶯醫院，在九天之內就成為了核心醫院，這證明了站在我身後的人們的領導才能

這座會議中心改裝的臨時醫院，可容納4000名新冠肺炎的病患，是英國計畫防止NHS醫院不堪負荷，而趕建六家臨時醫院的第一家，還有另一位已經順利康復的是查爾斯王儲。

(查爾斯\英國王儲)
幸運的是我的症狀相對較輕，我現在已處於疾病的另一邊

但是王室成員也同樣必須遵守政府的禁足令。

(新聞旁白)
所以今天為了新冠肺炎患者，所成立的南丁格爾醫院的揭幕，查爾斯王儲也完成了一項王室首創

(查爾斯\英國王儲)
在這個黑暗時期，這個地方會是一道閃亮的光

這的確和邱吉爾所說的「黑暗時期」相去不遠，因為就在同一天，英國新冠肺炎的死亡人數超過了中國，單日死亡人數684人的新高，使得累計人數突破3600人，而且英國未來幾週的疫情，恐怕只會持續升溫。

(英國ITV News記者)
根據過去幾天的死亡人數，我們有什麼希望可以不步上義大利的後塵

(Stephen Powis\ NHS英格蘭國家醫學主任)
如果我們的死亡人數是在我們最先預估之下，我要明確表示那不會是因為我們幸運，而是因為這個國家裡的每個公民，都認真落實了政府的指示

這個大家都有默契，但是不願明說的數字，就是最糟將面臨50,000人死于冠狀病毒，而所謂的最好的情況就是人數為20,000人。

(新聞旁白)
這個主題遊樂公園，將會提供一個很不樣的經驗，停車場將以Drive through的方式，從這個週末起提供給醫護人員，進行新冠病毒篩檢測試

由於沒有對英國一線醫護人員，和民眾進行大規模篩檢，而受到國內檢排山倒海的批評，加上強森本身確診的經驗，也許讓他改變了對篩檢的看法。

(MATT HANCOCK\英國衛生大臣)
我現在設定的目標是，到本月底每天進行十萬個測試，這是目標，我有決心我們將實現目標

這是一個防疫政策上指標性的轉變，正如同奧地利政府的新規定。

(新聞旁白)
從4月2日早上開始，在奧地利超市裡必須要強制戴口罩

(顧客)
我甚至覺得有點太晚了，我們應該一開始就戴口罩的

(Sebastian Kurz\奧地利總理)
我很清楚這不屬於我們的文化，我們比較習慣看到在飛機上，亞洲人戴口罩或者是觀光客

奧地利要求民眾戴口罩的決定，立刻被斯洛文尼亞效法跟進。

(新聞旁白)
而斯洛伐克的政府更是以身作則，進一步強制要在在公共場所戴口罩，捷克也如法炮製強制性戴口罩

口罩成了今年歐洲復活節，所有人仰天長望滿心期待的最大彩蛋，但是這些彩蛋它們不是來自羅馬，而是來自中國。

羅馬的天空下著雨，今年復活節的教堂鐘聲裡，夾雜著救護車的響笛，教宗被禁足封鎖在一個空無一人的大廣場上，就像成千上萬的義大利人，就像全世界各地26億人，各自孤獨地面對這震耳欲聾的安靜。