⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【抗戰曙光─德式中央軍(第一部：建軍)】法肯豪森的作為

賽克特就任顧問團團長的日子只有10個月，他對中國軍事的構想，許多才剛開展，有些則還未付出行動。繼任的法肯豪森所要做的，就是承接前任的措施並繼續發揚光大，而事實上，法肯豪森完全不負所託。

像在建軍方案，法肯豪斯於民國25年(西元1936年)提出強化過往曾被整編過的部隊，這個方案後來被定名為「調整師」。
順帶一提，現在若要在網路上搜尋中德軍事合作的相關資訊，通常會打上「德式師」或「德械師」等關鍵字。但當年的政府檔案可沒以上字眼，因為這些接受德國訓練的部隊正式名稱是「調整師」或「整理師」。尤其某些軍迷對「德械師」這個名詞非常反感，主要原因就是接受德國訓練的國軍未必拿德國兵器(大家可以回憶一下國軍的裝甲部隊就能了解狀況)，所以如果你想在別人前面秀出你很懂民國軍事的逼格，可千萬別喊錯稱呼呀。

當時法肯豪斯建議：

一、
各步兵團應依照教導總隊步兵團之德國新編制盡速編齊，各團應裝備步兵榴彈砲、戰防砲各一連。
二、
為加強管支援火力，營迫砲排應增為四門、機槍連定數則增為九挺。
三、
各陸軍師應編成一個騎兵連，以落實戰場情資偵蒐。
四、
每個師中的戰鬥及勤務支援部隊，若是工兵及通信兵還無法達到營級規模，至少也要成立連級單位，另須特別重視通信裝備及光學觀測儀器。
五、
各師應加強炮兵編制，最好能成立內含三個營的炮兵團(其中兩個營裝備野戰炮或山炮，一個營裝備105mm輕榴彈炮)。
六、
兵器應統一使用中正式步槍、捷克式ZB26輕機槍、廿四式7.92mm重機槍。
七、
各陸軍師應設立修械所好保養維護兵器。

在此原則下，有30個師將率先調整，最終目標是完成60個調整師。而調整師的編制，以執行最徹底的88師為例，內容為：
每個師下轄2個旅，每旅各有2個步兵團(也就是從魏澤爾時代就確立的2旅4團制)
1個炮兵營，下轄3個炮兵連與1個通信排
1個工兵營，下轄3個工兵連與1個通信排
1個通信營，下轄2個有線電連與1個無線電連
1個輜重營，下轄2個連
1個高射炮防空營(這個編制後來被取消，因為後來格國顧問團決定成立專門的高射炮部隊，好將炮火集中使用，不過有些部隊仍保有此編制)
另有師本部直轄的特務連、騎兵連、戰車防禦炮連、野戰醫院各1個。

而作為戰鬥主力的步兵團，其編制為：
1個團下轄3個步兵營，通信連、步兵榴彈炮連各1，另有團本部直屬的特務排。
1個步兵營下轄3個步兵連、1個機槍連、迫炮排及特務排各1。(這裡特別註記一下，在原先魏澤爾編制的步兵營中，規劃的是配備2門20mm輕機炮的小炮排，而法肯豪斯此時則將小炮排升級成裝備2門八二式迫擊炮的迫炮排。)
1個步兵連下轄3個步兵排，每排下轄3個步兵班，每個班有14位成員並配給一挺輕機槍。
1個機槍連下轄3個機槍排，每排下轄2個機槍班，每個班配有一挺重機槍......

與舊有的編制相比，調整師特別著重提升支援兵種的質與量，像是增強火炮能力(輕機炮變迫擊炮、增加反坦克炮及口徑更大的榴彈炮)，設立恢復傷員的野戰醫院，另外讓更多部隊都具有通訊能力以方便聯繫。

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這裡我特別要提一下，在法克豪森任內多出來的新單位：野戰醫院
話說現代護理人員的精神象徵是南丁格爾，這位英國貴族小姐之所以能讓人意識到護理人員對醫療體系的重要性，是因為她參與了克里米亞戰爭。在這場英、法、俄三個歐洲強權對抗且耗時3年的戰爭中，南丁格爾改善傷兵醫院的品質，使她駐紮的傷兵死亡率從42%降低到了2%。
大家注意到沒有……傷兵死亡率原先是42%！這個死亡率高的可怕！
換言之，若是能提高醫療素質，將會有效減少軍隊人員的損失。後來在一次世界大戰，各國更是在慘烈的戰事中吸取經驗，像是1917年Wwkeen的《戰傷救治專書》就詳細說明傷兵收容、疏散及感染控制等内容，而1918年FrankKeeper的《軍事生基本手冊》内容也提及疾病、營養、飲食管理、野營行軍衛生、戰傷分類分級、排泄物處理、士兵培訓等基本常識。

國民政府在北伐成功後，於1927年設立軍政部軍醫司，之後在1935年4月將軍醫司與其他單位合併為「軍醫署」；順帶一提，法肯豪森是在1935年3月接任德國顧問團團長一職，或許這是國民政府逐步提升對軍醫的重視，才能讓法肯豪森在調整師的方案中，得以提出設立野戰醫院的方案。
截至1936年，軍醫學校培訓出1045名醫生、300名藥劑師，另有108名在校學員，每年則能加強陪訓50名醫生。而在1937年，林可勝編制出内容包含：毒氣戰、疾病控制、戰時衛生管理……等知識的野戰醫療手冊，可見軍醫的逐步發展。(這位林可勝被譽為中國生理學之父，日後擔任國防醫學院的第一任院長，是當時深受世界科學界推崇的中國科學家之一。)

雖然新部隊成立，如此里程碑值得掌聲喝采，但在後來的抗戰中證明……這些軍醫的功能極其有限。

首先很明顯的問題，是人數實在過於稀少。
當時國民政府包含陸海空三軍，粗略人數約300萬。1000多位醫療人員的比例有多麼稀少，那是不言可喻。事實上，當時一個陸軍師「理論上」設有2個衛生連，其成員包含：1名首席軍醫官、9名醫官、87名部屬；而他們的照顧對象大概是9000多人……當真需要能者多勞。
可真說到能者多勞，當時軍醫有第二個問題：素質堪憂。
剛剛提到有87名衛生連部屬，但這些護士、擔架兵、後勤人員其實並不具備醫療技術，因為他們大多是未經培訓的農民、苦力。大家想像當有士兵在戰場上被打到斷手，可是第一時間趕來的卻是耕田的王老先生……我想大家對結局應該是心裡有數。
那為何醫療人員素質堪憂呢？除了培訓資源稀缺外，這就帶出第三個原因：待遇低下。
首席軍醫官，聽上去非常威風，但實際上，軍醫官是沒有軍銜的。沒軍銜就代表沒加給薪水，在錢少事多沒資源的情況下，自然沒多少軍隊人員願意擔任或進行相關的研修。
甚至就連培訓機構也有問題，這就是第四點：醫療理念之爭。
在1934年以前，國軍的軍醫培訓走的是德日派路線。所謂德日派，起源來自於清末的北洋武備學堂，也就是中國現代化軍醫的起始點，而北洋軍在清末逐漸隸屬袁世凱麾下，袁世凱則在部隊內採用德國式訓練；而除了北洋軍，清末各省也有創設各地的新軍，只是他們的經費資源不如袁世凱豐厚，所以他們的軍官人才通常都是留學日本(因為比較近而且物價也比較便宜)，而日本的陸軍也是效法德國，所以自清末以來的軍醫訓練，就以發源德國，再經日本轉化學習吸收，故稱為「德日派」，而此派特點是比較重視理論研究。但在民間的醫療體系中，卻有另一股強大的派系，那就是重視實踐操作的英美派，而看名字也知道，這源流來自英美兩國。這兩派其實並沒有明顯的優劣問題，可是在1934年，當時軍醫學校聘請一位來自民間醫療體系的學者擔任新任校長，而這位新任校長一上台就決定將軍校全面改走英美派路線，並將全校職員解聘後再重新招聘。還是強調，英美派與德日派並沒有孰優孰劣，但如此人事大變動，說不影響學生學習那是睜眼說瞎話。

在1937年的淞滬以及南京戰役，透過傳教士醫生的報導，當時國軍各部隊嚴重缺乏手術繃帶、破傷風血清、藥品、夾板、救護車……等醫療器械，亦無訓練有素的手術助理，而擔架兵的不足，導致大批傷兵直接被棄置於戰場，可見國軍的醫療體系的低下。

這樣說起來，我似乎Diss國軍，但其實我想說：當時的國軍就是在資源匱乏的萬難處境下，持續進行改革進展。雖說在就事論事的精神中，必須要檢討結果的不如意，但對創立以及成長的理念及付出，絕對值得旁人以及後人致敬。而以上理念，就是本人德式中央軍文章的核心。

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說回來新成立的調整師，不只野戰醫院，其他單位雖在理想上應當擴增，但現實狀況卻是因為資源匱乏，許多部隊的裝備未能到位(像有些步兵團沒有迫擊炮，只能沿用以往的小型機炮，或是有些師沒有裝備反坦克炮)，有些更慘的，僅完成表面上的編制重整，在武器及訓練上均不到位。加上後來抗戰突然爆發，所以國軍最終只成立35個調整師，以及還沒接受最新式改編但先前已有做到部分改造的24個整理師，以當時全國177個陸軍師來看，新軍的比例不算高，卻已是較具戰力的部隊。而這當中能夠達成顧問團設立標準的調整師可謂當時國軍中的戰力頂峰，這些部隊分別是：

中央軍校教導總隊
(不過這支部隊成立的本意是樣板，也就是擺出來好看的，並沒有足夠的實戰經驗，但正因為要擺出來好看，裝備絕對在各部隊中最為先進整齊。)
接受德式訓練最老資格的陸軍第87師、第88師，以及從以上兩師抽出補充團而擴編成的第36師。
而有財政部銀彈支持的稅警總隊，同樣戰力超群，有時甚至能比陸軍更早領到最先進的武器(至於原因就是……有錢是大爺)。

民國二十四年，政府為了檢視德式訓練部隊的戰力，還有提升多兵種搭配的作戰經驗，並且趁機模擬上海至南京一帶的攻守實戰演練(這地區是國軍預設未來對日衝突的戰場)，於是進行一場秋季操演。
這當中，陸軍出動87師、36師、教導總隊，讓以上部隊分成東西軍對抗，另外加上裝甲部隊、空軍也一併參與。可以說，這是多年德式訓練的整體展現，雖然空軍及支援兵種的數量依舊偏少，顯示國家整體實力還不以支撐足夠規模的現代化部隊，但是步兵的作戰水準及觀念與過往相比已有飛躍式成長。
除了步兵的提升，法肯豪森特別注意炮兵的整頓，他協助國軍將現有火炮進行整編，然後將全國457門火炮分成了4個獨立炮兵旅、5個獨立炮兵團、4個獨立炮兵營。之後更是向德國購入24門150mm重榴彈炮以及36門105輕榴彈炮，因而建立最現代化的支援部隊─炮兵第10團、第11團。
這兩個團除了擁有最先進的火炮外，相比其他傳統炮兵部隊還停留在用騾馬載重牽引，他們可是購入了重炮牽引車還有裝炮彈的載重卡車，所以在機動力上大大提升(但也話說，現代化的火炮重量非常驚人，真要用馬匹去拉，估計馬都快累死炮卻動沒幾公里，所以使用摩托化移動是必要的提升)。

另外，由於中日兩國關係越加緊張，法肯豪森與顧問團規劃出諸多對日戰略。其具體內容為：
以徐州、鄭州、武漢、南昌、南京，為戰略規劃的重心，北方設定黃河為最後戰線，四川為戰略大後方。
以此為基準，四川需工業化，提供後勤。而長江會是整個戰略的核心，所以必要時須封鎖長江航道，防止日本海軍逆流而上的攻擊。黃河則作為最終防線，如果必要，需要進行有計畫的人工氾濫，增加對鄭州、武漢的防衛。(大家可以注意這一點，因為這將成為抗戰史上不容忽視且極具代表的一個事件。)

在賽克特─法肯豪斯的接力合作下，德式師日漸茁壯，但說了這麼多，到底這批耗費國家心血打造的部隊，相比其他派系軍隊會有何不同？接下來，老ㄕ就來好好介紹德式師的士兵有什麼特別的行頭。

圖片為：亞歷山大·馮·法肯豪森

他不重，他是我們的小孩。
♥️用這篇很長的文，回憶記錄我們走過長照十多年的這一條路。

昨天晚上阿芳跟劉爸都失眠了，兩個人都沒有睡好，原因是因為昨天蘇比姐姐告訴我，她和三叔的房間冷氣不涼，阿芳進到房間把遙控器重新再設定過一次感覺有涼一些，但是過了一會兒冷氣的感覺就又不見了，傍晚的時候劉爸把冷氣機的網子全部拆下來再清洗過一次，重新再開機依然是涼一下就不涼，看起來這一台從民國99年就生產已經用到現在的冷氣應該是壞掉了，覺得再修也是無意義，所以劉爸立刻請我們熟識的裝修包商，盡快幫忙來換新，但是因為正值暑假還有今年疫情的狀況很多人多半在家所以冷氣安裝及維修幾乎都是滿載的狀況，是不是能夠盡快來裝還得看看機器是否能夠有貨，就這樣擔心三叔跟蘇比少了空調的舒適性會睡不好，加上三叔最近有咳嗽的現象，半個多月前大動干戈帶他到醫院就診，劉爸又幫他再做了一次回診，除了做快篩核酸檢測讓我們比較安心，因為長期躺臥，咳嗽也就沒那麼容易好，我跟劉爸留意他們的動靜，也就跟著一夜沒有睡好。

如果大家在看直播的時候，發現阿芳就算在炎熱的夏天，做菜好像也不會大汗淋漓，這是因為4年前我們為了把因為中風而全癱不語，住在醫院跟護理之家7年多的三叔帶回家照顧，把家裡做了一次改造盡量設計成無障礙空間，加上因為三叔當初就是在暑假發生了熱中風的狀況才病倒，在醫院和護理之家的7年多來，都是一個恆溫涼爽的空調環境，所以我們在家裡的不同空間都裝上了空調，三叔房間的空調整個夏天是不太會關機的，只要三叔會到的空間，在炎熱的夏天，我們都希望能跟醫院一樣有舒適涼爽的環境，我們廚房跟客廳的空間整個是連通的狀況，早上下午三叔各會有一段時間到客廳坐著，也因此多年來，我們已經研究出一套既想要有涼爽的條件，又盡可能的省電冷氣操控模式。
這個模式就是一到夏天，不管家裡誰是第一個起床的人，在清晨室內空間還沒有升溫之前，就先把裝設在廚房最角落上頂的冷氣打開，從廚房可以涼到客廳，不需要一個小時的時間，整個環境就已經非常涼爽，在距離冷氣的吹涼動線處，我們放了涼風扇，一扇往客廳吹，另一個小循環扇，再從客廳的角落往廚房冷氣的另外一側方向吹，讓冷氣的氣流成為對角式的循環，大概一個半小時整個屋子非常涼爽後，就可以調成除濕模式，基本上像這樣子，如果不是在人多的狀態下，可以維持一整天到睡前整個客廳跟廚房都是在有空調冷氣的感受下，當初我們在調整這個方式時，劉爸的科學精神，還會用電費的帳單做記錄，這種先開冷氣後調除濕減少冷氣開開關關的技巧，真的比較省電也能省到電費，而這麼多年下來，阿芳也就託三叔的福，連做菜都有很舒適的環境。

天快亮的倆夫妻，想著想著該怎麼解決冷氣壞掉一時半刻可能換不了新機的問題，我們決定把豬妹的房間整理好，今天起這些豬妹在疫情發生後還來不及搬走的皮卡丘，就跟三叔成了室友了。
劉爸忙進忙出，在等待的過程中，無意間發現坐在客廳等待的3叔，竟然用他會動的那一手，想要逗弄阿肥，表示3叔的腦部又修復了一些些，於是阿芳坐到三叔身邊，想幫他跟阿肥拍張照片，但是才拍完一張阿肥的特寫，阿肥就跑掉了，於是拍到了阿芳跟三叔，發現3叔還會看鏡頭，趕快叫上劉爸跟蘇比姐姐，拍下這一張我們四個人的合影。

11年前的8月16號，炎熱的暑夏，那一天3叔沒有依約到工地工作，工地主任是劉爸的好友打電話問劉爸，阿芳跟劉爸到三叔的住處發現房間門反鎖，劉爸找了一把斧頭，用他拆除大隊的功力，兩下就把門鎖給砍了，我們發現三叔躺在床上嘴角流著唾沫，雖然還有氣息但是眼神十度煥散，這也是阿芳人生第一次坐上救護車，三叔被我們救回來了，在加護病房的3天後3叔醒過來了，那時的中風還不是最嚴重的狀態，我們都還能夠照著加護病房的探病時間，餵他吃一些東西，在加護病房一個星期後的中午，阿芳在早上的一個節目結束後，帶了一點粥品，趕著加護病房的時間，餵了三叔吃一點點，但是就在傍晚6點多，劉爸再次接到醫院的電話，三叔發生了二度中風的現象，而且是爆裂式連爆兩點，那天起，3叔就在加護病房中，躺了40幾天才醒過來，從那一年起，劉爸跟阿芳從完全不熟悉醫院就醫的過程細節，就這樣從天天有時候甚至一天兩三次，跑醫院跑到熟門熟路，這一條漫長的路我們經歷過，三叔在兩年內腦部開了七次刀，裝在頭上腦部內的那條管子，用自費的一條要7萬，但是只裝了10天三叔就發生了自體感染，感染的嚴重性，讓阿芳看著三叔，體會到生命的形容，弱到像吹熄的蠟燭，只剩下綿線上一點點微微紅光的餘燼，但是3叔的生命力還是挺了過來。主治醫生ˉ評估三叔的狀況不適合我們帶回家，卻又礙於健保制度一個醫院住院不能夠超過30天的不成文規定，阿芳總要帶著三叔的病例，轉換醫院看診，讓他能夠在固定的兩三個醫院輪替做照顧，等排到醫院的護理之家後，才轉入護理之家，就這樣三叔成了護理之家最資深住民，因為三叔全癱不語，並不好照顧，所以劉爸又多申請了蘇比姐姐，在醫院陪伴照顧，知道我們發現三叔的腦部嚴重損害，隨著時間，人的腦部還是會自體慢慢修復，在蘇比姐姐回印尼探親時，三叔因為缺乏安全感而鬧脾氣，那一整個月阿芳跟劉爸每天都買便當到醫院坐在三叔面前吃便當安撫他的情緒，也因此我們先徵詢了醫生的意見，等蘇比姊姊從印尼過完印度年回來，再詢問過她的意見後，我們開始了家裡的裝修工程，10月左右裝修好，11月就把他們接回家，就在把他們接回家之後的一個多月，他們居住了7年多的護理之家，就在一場火災之中燒毀了，同時也帶走了許多住民及人員的生命，看到電視新聞的快報，那個當下阿芳寒毛豎直雙手發抖，那個晚上我跟劉爸同樣也失眠了，天亮時，倆夫妻聊著這一件事，劉爸對我說出了他的感謝，願意把他的弟弟接回家，阿芳說，其實這麼多年了，他的弟弟阿志已經不是當年他的弟弟，他的新腦袋瓜裡，我們三個人就是他最熟悉的三個人，至於我們是他的誰，我覺得他根本不知道，但是在看到護理之家火災之後，阿芳的心裡，突然就覺得，那個住在醫院的三叔，已經重新變成了我的小孩，蘇比姐姐就是協助我照顧這個小孩的奶媽，所以拍到了今天的這一張照片，阿芳是很開心的，拉拉三叔的手，拍一張照片，可以看到他的指甲又光又亮，這可是阿芳日常判斷三叔健康狀況的小地方。
這一篇文很長，但如果不是這一場疫情，可能不會讓阿芳還有劉爸失眠還能夠如此從容不迫，因為少了隔天必須上緊發條工作的緊繃，所以
阿芳用很自然的思緒文筆，綿綿長長的寫下了這一篇我們走過長照之路快要12年的心情點滴，為我們自己，也想鼓勵在這個逆境之下的所有朋友。

紅斑狼瘡 專題 － 余嘉龍醫生@FindDoc.com
資料來源：http://www.FindDoc.com

背景：Nancy今年16歲，去年臉部出紅斑和發燒而求診，後確診患上紅斑狼瘡。現需服用類固醇藥物控制病情。

(一) 請問有沒有機會可以停藥及根治？0:26

(二) 除臉部有紅斑和發燒外，還有什麽徵狀顯示患上紅斑狼瘡？1:30

(三) 紅斑狼瘡的成因是什麽？紅斑狼瘡會傳染及遺傳給下一代嗎？2:55

(四) 紅斑狼瘡患者在日常生活中有哪些護理小貼士？(FindDoc 健康資訊) 4:07

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