【運動神經元疾病 - 肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家，等把拔和馬麻】：「脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人）不多見，這些小朋友雖然肌肉萎縮、卻有個神祕的現象，他們多半非常聰明，而且特別貼心、甜蜜」，「榮總關渡醫院神經內科-高克培醫師」不由地回想起幫一個小病友做緩和醫療（hospice）的經過。
　　
■我跟病童說了一個祕密
30多年前，我有一個7、8歲患者，他的可愛令人憐惜難忘。小病人3、4年中被帶來門診幾次，他爸媽很信任我，充分了解小朋友的未來。最後一次來，他早已不清的口齒變得更斷斷續續，他沒氣、沒力地說：「晚上總是做噩夢、好可怕啊。」
　　
媽媽也說，他近來心情很不好、不大肯說話，而且身上老是冒冷汗，稀飯只能一小口一小口、好慢地勉強吞，更不敢喝水，我看他心跳超快，我知道小朋友不會太久了，他爸媽看出我的無奈，在輪椅後面露悲傷、無助…。
　　
突然我靈機一動，要他爸媽暫出診療室，因為「我要跟他說一個祕密」。
　　
我問他：你愛不愛你們家？
　　
他說：愛啊！
　　
我再問他：你們家是誰找到的？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我又問：是你、還是你把拔和馬麻先來這個地球？
　　
他說：當然是我把拔和馬麻。
　　
我說：那好，萬一你先去天堂，怎麼辦？
　　
他想了好一會兒，一字一字咕咕嚕嚕地說：
　　
好啦，我一定會在天堂找一個可愛的家等我把拔和馬麻。
　　
道別幾個月後，他爸爸打電話到診間，很平靜地謝謝我，說兩個星期前夜裡小朋友走了，走前一直很高興，常常對他和媽媽說：「這次換我先去天堂，我去那裡要找一個家，等你們來。」【註1】
　　
■還記得曾經紅極一時的「冰桶挑戰」嗎？
當時冰桶挑戰讓俗稱「漸凍症」的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS）獲得大家的認識與關注；而同樣是運動神經元疾病的「脊髓性肌肉萎縮症」（Spinal Muscular Atrophy，簡稱SMA，俗稱小漸凍人），也是一種遺傳性的疾病，但跟ALS不一樣的是，ALS通常在成人時才會發病，但SMA多半在嬰兒時期、兒童時期就會發病。【註2】
　
■運動神經元疾病(漸凍人)
提起運動神經元疾病，一般人或許會覺得很陌生，但如果說是「漸凍人」，可能就恍然明白。運動神經元疾病（Motor Neuron Disease，簡稱MND ），俗稱「漸凍症」，醫學教科書中常以其病變位置為名，稱之為「肌萎縮性脊髓側索硬化症」（Amyotrophic Lateral Sclerosis，簡稱ALS ）。
　
曾經有許多名人罹患運動神經元疾病這項疾病：1939年美國洋基隊著名棒球明星Lou Gehrig被診斷出罹患此病，當時36歲的他曾經創下許多美國職棒史上空前的紀錄並4次奪得美國職棒大聯盟最有價值球員MVP獎；然而不論醫師如何努力醫治，他還是在四年後告別深愛他的全美球迷，因此在美國這個疾病習慣被稱為「葛雷克氏症」(Lou Gehrig's disease)。
　
在眾多患者中，最讓世人印象深刻的是：繼愛因斯坦後，目前全世界最偉大的理論物理學家─史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking) 博士，他出生於1942年，在他21歲就讀牛津大學三年級時便罹患「漸凍症」，且在短短幾年內便全身癱瘓。
　
然而四十幾年來他一直以完全癱瘓、無法言語的身軀從事世界最頂尖的研究，靠著電腦溝通輔具的幫忙，仍持續在實驗室從事天文物理研究工作，從不間斷，直至76歲之齡與世長辭。另外，中國共產黨主席毛澤東也是因罹患「漸凍症」過世，從毛澤東私人醫生所著的書籍中，就可以瞭解其痛苦的罹病經過。
　
「運動神經元疾病」是世界衛生組織公告21世紀重要困難治療的疾病之一，這種疾病最可怕之處在於患者中樞神經系統的運動神經細胞會快速進行性凋亡，患者在兩三年內逐漸出現神經肌肉萎縮、四肢癱瘓、無法言語、無法吞嚥、甚至呼吸衰竭，以致於必須長期依賴呼吸器維生，外觀看來就像植物人一樣。
　
然而他們的意識卻非常清醒，感覺正常，就像是活生生的靈魂被禁錮在一個的僵死軀殼裡，完全無法與外界溝通，我們稱之為「漸凍人」，但其痛苦更甚於「植物人」。運動神經元疾病是一種殘酷的病症，患者只能眼睜睜的看著自己的全身肌肉逐漸萎縮，症狀一天天惡化，卻無能為力。
　
■運動神經元疾病好發於中壯年人
根據最近一項調查研究發現，台灣每年約有500位運動神經元疾病新發生個案，近年來其盛行率更有逐年增加之趨勢。未來隨著人口逐漸老化，這種可怕的中樞神經退化性疾病勢必有增無減。運動神經元疾病好發於中壯年人，男性罹患機率約為女性的1.5倍。
　
■臨床症狀
人類的大腦就像一部超級電腦，統管全身的每一個器官，是人體中最忙碌也最權威的器官，它每分每秒都在發號司令，指揮身體各部門如何運作。
　
其中運動神經元細胞負責指揮全身的肌肉運動功能：
▶位於「大腦」中的運動神經元，我們稱之為「上運動神經元」
▶位於「腦幹及脊髓」中的運動神經元則稱為「下運動神經元」
運動神經元疾病的主要病變位置就是在這兩個部位。
　
▶當上運動神經元發生病變時
患者會有四肢緊繃、無法協調、肌肉僵直、甚至嚴重抽痛的現象，並且由於四肢神經反射異常增強，患者的膝蓋與腳踝經常只要一碰觸就會一直抖個不停。
　
▶若是下運動神經元發生病變時
多數會從手掌或腳掌開始出現肌肉萎縮現象，接著向上蔓延，影響到大腿、手臂、肩膀、頸部、舌頭及呼吸肌肉等，最後患者甚至會全身癱瘓，呼吸衰竭，只能依賴呼吸器維生。
　
罹患運動神經元疾病的患者主要是運動神經萎縮，其感覺神經並未受到侵犯，雖然患者的四肢無法動彈，也無法自行呼吸，但自始至終意識卻非常清楚，冷、熱、痛、癢等感覺亦像正常人一樣清晰敏銳，然而這也正是痛苦之所在。
　
■致病因素
罹患運動神經元疾病的病人常會無語問蒼天：為什麼我會得到這種病？
　
運動神經元疾病究竟是如何發生？多年前科學家就發現運動神經元疾病患者的神經細胞中常有麩胺酸(Glutamate) 過度堆積的現象。麩胺酸存在我們的中樞神經系統裡，是一種非常重要的興奮性神經傳導物質，負責快速神經傳導，與個體的認知、記憶、運動等功能有關。麩胺酸在正常情形下是無害的，但若是累積過多，就會在運動神經元細胞內產生毒性，並造成神經細胞壞死。
　
關於運動神經元疾病的致病機轉，以往有過許多假說，包括：病毒感染(如：小兒麻痺病毒及愛滋病毒皆可導致成人發生類似運動神經元疾病的症狀)、食物毒素(如：關島土著傳統食物中的毒素BMMA可以導致運動神經元疾病)、其他還有重金屬中毒(如：錳中毒、鉛中毒)等學說，但後來的研究發現這些都不是主要的原因，且無法解釋大多數的運動神經元疾病。
　
近年來拜基因科技發達之賜，我們漸漸瞭解：基因功能異常才是其真正的致病原因。 十幾年前科學家便發現一種稱為SOD1的基因可以造成運動神經元疾病，科學家利用突變的SOD1基因植入老鼠體內，證實可以引發典型的運動神經元疾病。
　
科學界一度以為已經找到最根源的解答，然而當應用到臨床研究上時才發現，這只是個次要的基因，因為只有百分之一的運動神經元疾病患者有此基因異常，這個結果一度令科學界沮喪。
　
所幸經過不斷的努力，最近英國國王學院(King’s collage)的科學家在運動神經元疾病研究上取得重大突破，他們已經找到一種與大多數運動神經元疾病直接相關的基因變異，並發表在2008年2月的科學雜誌(Science)上，這種基因稱為TARDBP基因。
　
之後的研究也發現這個基因所造成的神經細胞內一連串分子變化確實與這個疾病的致病機轉有著密切的關連性，這對於該疾病的研究是一個重要的里程碑，這些發現可以幫助我們瞭解運動神經元疾病的真正發病機轉並進而找出根治的方法。【註3】
　
■漸凍症基因療法臨床試驗 帶來治癒曙光
2020年，《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine; NEJM）最新發表的2 項重要研究，為 ALS 病友帶來了一絲治療的曙光：基因療法有效抑制了致病基因的表現，改善了與疾病相關的指標！
　
對於具有SOD1 基因致病突變的ALS 病友而言，調節 SOD1 突變基因的表現進而降低突變基因所製造的毒性蛋白量可能具有治療的作用。在SOD1 突變的ALS 動物模型中，這類療法減緩甚至逆轉了運動神經元的退化死亡。最近，兩個獨立的研究團隊分別通過兩種基因療法，在攜帶 SOD1 突變ALS 病友中研究抑制 SOD1 基因表達可能帶來的治療益處。
　
■漸凍人症目前有很多未知之謎，其中包括發病的原因尚不明朗
根據美國國立衛生研究院（NIH），現有證據表明，基因和環境因素可能是導致漸凍人症的原因，55～75歲的人和男性是易發群體。
　
罹患漸凍人症的病人，可以通過藥物、物理治療和營養補充等方法，來延緩疾病的進程，但沒有治癒方法。根據美國漸凍人協會（ALSA），漸凍人的平均存活壽命是3年，只有5%的人可以存活20年或以上。
　
然而，霍金卻在被診斷漸凍人症之後，活了55年之久，不僅超過了當年醫生的預測，也超過了迄今為止的紀錄。
　
漸凍人協會的首席科學家Lucie Bruijn對《時代雜誌》表示「漸凍人症是很複雜的案例，每個人情況都極為不同」，霍金的長壽也許與他的基因、接觸的環境因素，以及無微不至的臨床護理有關。
　
霍金自己則認為，讓他能夠抵抗病魔的，是活躍的思維和幽默感。
霍金說：「至少這告訴了人們，人不能失去希望。」【註4】
　
【Reference】
1. 來源
Miller T, Cudkowicz M, Shaw PJ, et al. Phase 1-2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. The New England Journal of Medicine. 2020 Jul;383(2):109-119. DOI: 10.1056/nejmoa2003715.
　
Christian Mueller, James D Berry, D McKenna-Yasek, et al. “SOD1 Suppression with Adeno-Associated Virus and MicroRNA in Familial ALS.” The New England journal of medicine 383 2 (2020): 151-158 .
　
➤➤資料
∎註1
(元氣網)「肌萎兒臨終：我先去天堂找一個家 等把拔和馬麻」：https://health.udn.com/health/story/5960/4249033?from=udn-referralnews_ch1005artbottom
　
∎註2
(Heho健康)「肌肉萎縮是嬰兒死亡率最高的遺傳疾病！孕前預防、檢查、治療一次看懂」：https://heho.com.tw/archives/87376
　
∎註3
臺北市立聯合醫院忠孝院區「神經內科-運動神經元疾病(漸凍人)」：https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8
　
∎註4
大紀元 epochtimes.com「霍金患致命漸凍症 卻多活50年 原因為何？」 ：https://www.epochtimes.com/b5/18/3/15/n10218912.htm
　
➤➤照片
∎ (研之有物)當體內的油電混和車「電池壞了」！運動神經元退化：https://research.sinica.edu.tw/motor-neuron-diseases-mir-17-92/
　
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「我…我…我真的不知道孩子怎麼了…」
ㄧ位六神無主的媽媽低聲啜泣
跟我說著白天孩子的荒誕怪異

那上幼兒園中班的孩子
早上起床後
就發生的ㄧ連串匪夷所思詭異到極點的事

起床不久媽媽感覺她有點恍神
注意力不很集中
叫她也不太回話
邊走邊嘴裡喃喃自語
不知道在講些什麼

最愛吃的麥香魚漢堡吃到ㄧ半
她說看到牆上有好多怪怪的人在那爬來爬去
孩子很害怕不知道該怎麼辦
過ㄧ會又孩子說
地上有一條大裂縫
直通地心
叫媽媽走路要小心不要跌進去

沒多久她又發現
窗戶站了ㄧ個小女生ㄧ直對她微笑
可是醫生你知道嗎
我們家住公寓10樓啊

媽媽開始覺得毛骨悚然不知所措了
這大白天的
見鬼了
怎麼哥哥和媽媽都沒看到她講的任何東西
就只有他一個人看得到？

這幾天孩子就小感冒
其他沒什麼症狀
直覺孩子是中邪了
被不好的東西給纏上了

顧不得沒啃完的漢堡
媽媽趕快帶孩子去附近的宮廟找師姐收驚
回來以後孩子症狀不僅沒有好轉
反而變本加厲
變得聒噪不安ㄧ直講話
就帶過來我這裡找答案

我聽完媽媽描述
做了些簡單檢查
「孩子變成愛麗絲了 」我抬起頭
「她在她自己的夢境裡漫遊ing 」接著說
「這叫愛麗絲夢遊仙境症候群(Alice in Wonderland syndrome )」
我ㄧ個字ㄧ個字慢慢講

「蛤?! 」老媽淚眼婆娑不解的看著我

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19世紀
英國有位作家叫劉易士卡羅爾
為他的女兒寫了一則
舉世聞名的童話故事
叫「愛麗絲夢遊仙境記」
故事是描寫
愛麗絲和她姊姊在夏日午後的樹底下乘涼
結果不知不覺的睡去
在夢境中經歷種種事情
當她在夢中吃下
可以讓她身體變大變小的汽水、蛋糕之後
有些東西或動物
兔子、老鼠、貓咪等
無論在大小形狀上都和她之前的認知完全不同

人類大腦皮質
各有其負責特殊功能區域
有管理動作的區域
有管理感覺的區域
也有記憶、聽覺、語言、情緒、判斷、視覺..等區域
當職司視覺影像分析區域
受到干擾產生脫軌

導致看到
影像扭曲
形體印象錯亂
時間空間反轉扭曲
造成認知錯誤及形體差異誤判
都可以稱之為
「愛麗絲夢遊仙境」症候群

比較常見的
就是EB病毒感染後
形成知覺差異的問題
小朋友常會說些
讓家長聽了
驚恐萬分的怪異口白

「爸爸，你怎麼有時候有長得好胖，有時候又好瘦呀？」
「媽，妳的頭頂怎麼有盆花？」
「哇！我的手怎麼一隻不見了呢？」

據研究報告
那是因為EB病毒感染之後
所造成的大腦頂葉髓鞘發炎而伴隨視幻覺
連同枕葉也遭到波及

通常這樣的症狀
突然出現在平常在也正常不過的孩子身上
事情可能發生在這1、2天之內
除了追溯病史以外
小孩還需接受血液檢查
有時還會作腦脊髓液檢查
排除是否中樞神經感染

如果是細菌感染
醫生會給予抗生素治療

然而絕大多數都屬於病毒感染
只要好好照顧小朋友的營養及安全
通常2星期左右
小朋友都會恢復正常

除了感染以外
其他少數會造成「愛麗絲夢遊仙境」症候群
的情況包括有：
癲癇
藥物濫用
精神疾病
或是腦內血管畸形或腫塊

美國匹茲堡大學
醫學院小兒科副教授沙拉（Sara C .McIntire）
甚至將此一症候群
列在「偏頭痛合拼神經學缺損」的項目之中

在兒科臨床診療中
我之前曾經遇過的的案例是
患有水痘的小朋友
常常會不自覺的搔抓水痘而破裂
常用的止癢藥膏
大多含有抗組織胺的成份

當藥膏塗抹過量時
這些藥物很容易
就從水痘破皮的地方
吸收以至這成藥物中毒
也同樣會進入愛麗絲的迷幻世界裡

當小朋友出現這樣症狀
先別急著帶去收驚、吃香灰、喝符水
帶給醫師診查
說不定只是
「愛麗絲夢遊仙境症候群」的良性病程罷了

不必任何治療
就可以輕易走出仙境

[旅遊醫學系列-過度換氣症候群]

最近國際新聞聚焦在泰國睡美人洞的救援事件，救援行動引發國際關注，也引發熱烈討論關於潛水的議題。

正巧暑假到了，大家到海邊活動頻繁，衝浪、浮潛、水肺潛水、自由潛水等水上活動近年越來越流行。

今天想跟大家聊聊潛水運動時，很有機會遇見的情況：過度換氣症候群。

*** 什麼是過度換氣呢？***
所謂的過度換氣，是指呼吸換氣頻率過快，將體內二氧化碳排除得太乾淨，造成血液過度鹼化，正常狀態下，人類的血液酸鹼值為微鹼性PH7.35～7.45，血液過度鹼化會產生一些生理變化（症狀後述），也就是其實大多數的情況下，過度換氣「並不是缺氧」，而是「缺乏二氧化碳」，患者很容易因為擔心自己缺氧更加快喘氣而加重症狀。

*** 過度換氣有哪些症狀呢？***
最常見不外乎是頭暈、頭脹、手腳發麻、心悸、胸悶，更嚴重會產生四肢僵硬、痙攣（手指像蓮花指般蜷屈）、意識混淆等症狀。

*** 為什麼會過度換氣呢？***
人體的血液酸鹼靠腎臟與肺臟來調節，腎臟產生的碳酸氫根讓血液變鹼，呼吸產生產生的二氧化碳讓血液變酸，人體就是靠這樣微妙的平衡維持血液的微鹼性。造成過度換氣的原因，筆者自己將之歸納四大類：

第一類：身體真的有問題-代謝性酸中毒！
如果身體出現問題產生額外的酸，人體自己會靠呼吸加快來代償，像是糖尿病酮酸中毒、酒精性酮酸中毒或是身體有血栓阻塞組織缺氧、嚴重感染、敗血症產生額外的乳酸等，這時候必須治療根本的疾病才行。

不過看到這裡切莫驚慌，臨床上這樣代謝性酸中毒引起過度換氣的情況，通常病人可能有糖尿病、腎臟病、心臟病等內科疾病，症狀也不會突然之間幾分鐘內、幾十分鐘內突然發生。

第二類：生理影響心理造成的過度換氣！
說白話，就是其他身體不適造成情緒緊張忍不住喘很快！
很多時候過度換氣都是因為其他的不舒服，像是感冒鼻塞、氣喘發作、眩暈、發燒、飲酒心悸或在空氣不流通、悶熱的環境中、暈船、暈車、暈機，病患自覺吸不到氣或覺得喘而拼命加快喘息，而產生症狀，若第一次經歷到過度換氣的人，會因為頭暈、四肢發麻、身體僵硬這些症狀感到驚慌而喘得更厲害，進入惡性循環的模式！這類原因是患者過度換氣來急診就醫的大宗。

第三類：心理因素造成的過度換氣！
情緒緊張、恐懼、生氣等情緒上來，或沒由來地恐慌症發作。（請後續去看身心科。）

第四類：外因性活動造成的過度換氣！
像是吹奏樂器、吹氣球、玩吹泡泡、抽水煙、玩吹不熄蠟燭、潛水、游泳等，換氣呼吸沒有調節好節奏。

*** 發生過度換氣的時候該怎麼辦？***
若是發現自己呼吸急促、頭暈、手麻，首先嘗試放慢呼吸，深呼吸拉長吐氣時間來減緩呼吸的頻率，可以試著圓唇嘟嘴吐氣至氣吐乾淨，再吸下一口氣。如果發現自己無法有效控制自己的呼吸時，若手邊可以取得紙袋或塑膠袋，可以將紙袋或塑膠袋罩住口鼻呼吸，因為每一口呼吸後吐出的空氣，二氧化碳濃度從0.03%提高到5.26%（以正常End-tidal CO2 約40mmHg計算），能快速將過度換氣吐太乾淨的二氧化碳補充回去。

當然如果是在潛水時發生過度換氣，沒辦法使用紙袋或塑膠袋呼吸，就只能提醒自己盡量放慢吸吐的速度，千萬不要驚慌而加速喘氣，症狀很快就會改善！

當病患喘到四肢僵硬痲痹的時候，通常已無法自行控制呼吸，被送到急診室治療，常用的藥物不外乎是短效抗組織胺針劑，利用嗜睡的副作用讓病人想睡，或安眠鎮定劑藥物使病人放鬆睡著，病患自然會放慢呼吸速度，症狀自動消失。

筆者自己曾經在練習吹奏直笛、黑管以及潛水的時候感到頭暈，這時我意識到自己過度換氣，於是慢放呼吸速度就好了。

前述第二、三、四類的過度換氣，基本上如果嘗試放慢呼吸就能很快獲得改善，沒什麼大礙。

但若已經試過調節呼吸或紙袋呼吸，但症狀仍無改善或合併其他像是盜汗、發紺、意識混淆症狀，還是需要儘速就醫，讓專業醫師排除第一類代償代謝性酸中毒造成的過度換氣喔！

#圖為貝醫師在沙巴潛水時的自拍照 ＸＤ

究竟食物中毒是怎麼發生的？又該如何避免？
腸炎弧菌是什麼細菌，有多可怕？海獸胃線蟲又是什麼？
當我們吃下這些不乾淨的東西，身體的免疫細胞又是怎麼應付的呢？

工作細胞.EP4.第四集.第4集.第四話.第4話

#腸炎弧菌 #海獸胃線蟲 #寄生蟲 #過敏 #組織胺
#胃酸 #噁心 #嘔吐 #作嘔 #腸胃炎

「Kevin MacLeod」創作的「Breaktime - Silent Film Light」是根據「Creative Commons Attribution」授權使用
來源：http://incompetech.com/music/royalty-free/index.html?isrc=USUAN1100302
演出者：http://incompetech.com/

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念醫學系真的好嗎?一路上的心境歷程有什麼變化?
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