【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！

轉發荳荳爸爸的PO文，荳荳爸媽這兩年來身心俱疲，家中生計面臨嚴重考驗，但他們還是打起精神，整理蒐集資料，凸顯坊間產後護理之家種種問題，切中時弊，歡迎大家分享，而如果您的身邊，也有即將生產的朋友，也請她在下訂產後護理之家前，除了看房內裝潢華不華美，更務必要確定：
1.館內專業有證照的護理師，是否三班輪替？確保寶寶能得到完善照顧？
2.詳細閱讀確認定型化契約，避免權責不清，引發爭議後求償無門

（本文歡迎轉貼分享）

這世上
有一種磨難是永無止境的
也有一種愛是永不放棄的

只是 老天爺給了我們一個特別的任務：
祂讓這樣的愛與這樣的磨難在我的家庭裡碰撞
祂想看看人性在這場另類的矛盾對決中
孰能勝出？

身心的煎熬
早已突破不知多少次的極限
多少次我以為再也無法邁出一個腳步
卻總是要自己跨出去再說
淚得模糊的雙眼
總看不到前方的道路
卻因為這種無法放棄的愛
讓我們咬著牙、含著淚繼續走下去
雖然前方還是看不到盡頭的崎嶇道路

感謝東森新聞發揮媒體公器的作用
做了深度報導
由衷希望藉由這個報導
讓悲劇不再重演在另一個家庭身上
也希望微弱的聲音讓更多人聽見

以下七點是個人沉痛的呼籲與訴求
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1.、嚴格監督廣告內容是否落實：
產後護理機構專業人員配置、或專業設備內容等若與廣告不符，一般父母多數無能力判斷及無從查證。廣告不實形同詐欺。若蒙受其害，往往就是造成跟我們一樣的另一齣悲劇。政府應有嚴格監督廣告內容是否落實的責任。

2、強制簽訂定型化契約：
衛福部於多年前即頒定「產後護理機構及坐月子中心定型化契約應記載及不得記載事項」（最後一次修正版為99年9月2日），但沒強制簽訂，消費者無法得知政府明定給予的權益及保障。

3、立案資格應嚴格要求：
目前立案負責人規定依 護理師法施行細則十一條 「本法第十九條第一項所定護理機構負責資深護理人員之資格條件，應具備從事臨床護理工作年資七年以上，或以護理師資格登記執業從事臨床護理工作年資四年以上」，但未規定是否應於相關科別之臨床護理工作。如上述護理人員於執業期間無照顧產婦、新生兒等之臨床護理經驗時，應接受充分之專業訓練，否則不應准予立案。

4、強化評鑑及管理
目前政府對產後護理機構尚無明定作業規範或準則。目前僅於每年頒定「產後護理機構評鑑作業程序」及修正「產後護理機構評鑑基準」。我們強烈要求應制定作業規範。及為何立案後未滿一年者得免接受評鑑？評鑑優等者4年內也免接受評鑑？種種疏漏造成眾多管理上的漏洞及空窗期。

5、健全檢驗機制的建立：
一般新生兒黃疸高峰期為7-10天，目前健保規定出生後3天無異狀就必須出院，入住產後護理之家後就沒有每日的黃疸值檢測。除原出生院所約定回診日外，憑靠目測評估是否回診檢測，目測評估依各別照顧人員經驗及專業素養有別，實有風險，且產後護理之家為避免新生兒進出院所而帶回病菌，產生院內群聚感染(因院內群聚感染倒閉關門的已有案例)，所以多數傾向盡量避免回診。強烈建議應強制配置檢驗人員或與鄰近檢驗所配合施行必要之檢測，方能避免相同悲劇重演。

6、健保資訊資源運作及管理：
開放適當健保資訊給予產後護理機構。當產婦及新生兒入住時即插入健保卡登錄，產後護理機構便可掌握產婦及新生兒基本狀況，同時產婦及新生兒照顧狀況也可健保系統網路立即登載。不僅可避免評鑑日來臨前的不實書寫，也可協助監督床數是否超收，及稅務是否屬實。

7、建立專業責任保險：
立意如同車輛強制險制度。避免因發生傷害後，走法律程序求償時的結果，往往於事無補，而使受害家庭陷入無限痛苦與無助困境中。專業責任險制度對受害家庭能提供基本保障，達到救急喘息的效果。
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有一種堅強，不是不掉眼淚，
而是擦乾眼淚後不忘微笑；
有一種勇敢，不是從不害怕，
而是雙腳顫抖著依然前行。
我們依然會堅強、勇敢走下去。
荳荳爸 叩首敬謝