【原來我們禁不起社區大流行：揭開台灣醫護床人口比】-地區醫院一位護理師要照顧15位病人！
　　
「財團法人國家衛生研究院」群體健康研究所助研究員級主治醫師林煜軒，於2020年4月初就曾公開提醒，台灣應注意經濟合作暨發展組織（OECD）三月底公布的報告。該報告分析OECD會員國醫療體系對新冠肺炎疫情之反應。
　　
報告中特別提到，擁有較高醫師人口比、護理人員人口比的國家，有較好能力可因應大流行。報告也指出，在一些長期醫護人力不足、高佔床率的國家，平常醫療人力和業務都已緊繃，當疫情來臨時醫療需求爆發，能用於因應這種突發需求的能量是比較受限的。
　　
■台灣「醫護比」
根據行政院、衛福部、健保署資料，台灣2018年每千人口的醫師數是2人，護理人員是6人，與OECD國家相比，是屬於醫護雙雙偏低的類別，只比土耳其、墨西哥、智利、波蘭好一點點。
　　
■台灣「佔床率」
台灣2018年醫院一般病床占床率是72%，包括加護、隔離等醫院特殊病床佔床率為66%，與OECD國家相比算是中等密度，但細看健保資料可發現，區域及以上醫院就有超過10間佔床率超過80%到90%以上。
　　
台灣全日平均護病比也很高，醫院每個護理人員要照顧7到10個病人，地區醫院護病比甚至高達15，而且這是所有班別平均的結果，在病人較多或人力較不足的科別，單班護病比很可能更高。(資料來源：【註1】)
　　
■台灣「高離職率後的血淚」
台灣每年的護理畢業生約1.5萬，取得執照進入職場的約7千人，但是在離職率上卻居高不下。「護理師的抗議就是離職」台灣基層護理產業工會理事梁秀眉這麼說，儘管她知道離職不能解決問題，但是對於護理師們而言，這是已經用了二十年的唯一方法。
　　
而高離職率的背後是因為惡劣的工作環境。在國際標準下，護病比的最佳比例應處在「1：4」至「1：6」，然而在台灣，衛福部規定的護病比規範，為醫學中心「1：9」、區域醫院「1：12」、地區醫院「1：15」。不過這也僅僅是政府規定的標準，在許多地區，大夜班的護病比甚至高達「1：25」。
　　
「美國研究指出，理想護病比為『1：4』，每多照顧一位病患，多7%的死亡風險」。在不健康的護病比背後，不只無視了病患的健康風險，更是將護理師的身心健康置之不顧，大量的工作要負荷，護理師的日常是手搖杯代替正餐、隨身備著止痛藥。(資料來源：【註2】)
　　
■到了2024年護理缺口更將達到1萬5千人至2萬4千人
國衛院以護理相關人力監測與供需評估指標，推估未來護理人力情況後發現，到了2024年，護理人力需求將增加至17萬，護理缺口更將達到1萬5千人至2萬4千人。
　　
對此衛福部護理及健康照護司表示，將從職場環境改善、增加護理人員考照率、留任率、開創居家護理服務等措施，縮小護理人力缺口。(資料來源：【註3】)
　　
■國家衛生研究院論壇-108年研議議題【台灣護理人力發展之前瞻策略規劃】
根據衛生福利部醫事管理系統資料顯示，截至2017年12月底領有護理人員證書人數計27萬7,321人，執業人數僅16萬3,736人，執業率為59.04%，尚有4成之護理人力未執業；另依現行護理人員法規定，所稱護理人員係指護士、護理師及專科護理師，又護士考試已於2013年取消，未來將無此類別。
　　
另為改善醫院護理人員執業環境及減輕工作負荷，衛生福利部自2015年起透過將護病比納入醫院評鑑正式項目與連動住院保險診療報酬、2016年護病比資訊公開、2017年擴大護病比連動加成級距，由3級(9-11%)變為5級(3-14%)，自2018年12月1日調整為2%-20%；2018年預告醫療機構設置標準第12條之1修正草案，訂定醫院護病比規範，惟現行並無我國護病比與照護結果之相關實證成果。
　　
為提升強化護理專業發展，提升護理人力之有效應用，現行護理制度與人力發展之影響有其檢視分析之必要。針對我國護病比照護品質監測、護理人力系統、護理人力進階制度及業務範疇之可行模式進行研析，各類專業團體溝通及共識，並具體就政策與法規的可行性研議，以提供政策制定參考。(資料來源：國家衛生研究院論壇-108年研議議題【台灣護理人力發展之前瞻策略規劃】：https://bit.ly/3kbFR7A )
　　
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
健康遠見 - 對身體好！ - 「地區醫院一位護理師要照顧15位病人！原來我們禁不起社區大流行」：https://bit.ly/3bXoPak

∎【註2】：
udn.com 聯合新聞網 - 倡議家「對醫護說「辛苦！」後，台灣有給醫護喘息空間嗎？」：https://bit.ly/2E6sOoM

∎【註3】：
蘋果新聞網-2018/05/08「護理師6年後缺2.4萬　衛福部將改善護病比」：https://bit.ly/35B9lYx

➤➤照片
∎ (聯合報)【揭開台灣醫護床人口比 原來我們禁不起社區大流行】：https://bit.ly/33tfgw7
圖說：經濟合作暨發展組織（OECD）三月底公布的報告顯示，擁有較高醫師人口比、護理人員人口比的國家，有較好能力可因應大流行。圖為OECD國家醫護人力人口比，台灣落在左下方的雙低區；擷取自OECD報告。

∎(自由時報「護理人力 6年後恐缺2.4萬人」：https://bit.ly/33raizW )

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社環委員會安排了「長期照顧十年計畫2.0執行情形、困境及未來規劃」專題報告，我提出4點質詢。
Q1:你知道目前有關長照機構評鑑有哪些問題嗎?
Q2:社區整合型服務中心(A點)的問題是哪些嗎?
Q3:有關身障日照和長照身障日照的差異是什麼?
Q4:長照相關科系的實習卻無法幫長照產業解決留住人才!
📌長照機構評鑑指標錯誤百出 衛福部道歉允修正
https://www.rti.org.tw/news/view/id/2020148
📌護理師兼個管與居服月入10萬？ 衛福部將確認大數據
https://udn.com/news/story/7266/3802225

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一、有關長照機構評鑑:
依據長照服務法第39條的授權及長照機構評鑑辦法的規定，長照機構每4年評鑑1次，但新設、復業或評鑑不合格者，需於1年內接受評鑑。
目前正在實施的長照2.0特約機構，大都被視為新設，所以衛福部去年就以標案形式委託規畫與試評，並已經有公布長照服務機構評鑑基準範本供各縣市參考，預計在今年評鑑。
這次社區和居家評鑑在辦理說明會的時候，引起極大反彈，因為參考太多住宿機構和護理機構的評鑑指標，根本就不試用。結果修正公布之後仍有具爭議的共識基準和評核方式。
以日照機構的安全環境設備來說，評鑑代碼C1:休憩設備設置情形。其中基準說明第二點提到「提供足夠且清潔之寢具(含床、床單、冬夏棉被、套枕頭及被套）」。
Q1:日照機構是要提供住宿嗎?
根據”社區式長照機構設立標準表”，日照機構僅規定「每一空間應設休憩設備，且不得設於地下樓層。」有規定要”床”嗎?為什麼評鑑的時候要評估有沒有”床”還要枕頭、棉被。
再看C5:餐飲衛生情形。其中基準說明第一點規定，「結合餐飲供應者，其從業人員、作業場所、設施衛生管理及其品質保證制度，均應符合食品良好衛生規範準則 (HACCP 或GHP)。」
也就是說，自己備餐者不需要符合C5第一點，只需要符合C3的廚房衛生規範。
這個評鑑基準將造成幾個問題:
第一， 我們上網去查了幾個縣市符合食品安全管制系統HACCP 的團膳餐廳，發現台東縣僅1家，嘉義縣3家(太保、水上、民雄)，南投家6家，但都集中在(南投市、草屯、竹山)，澎湖、金門、連江，完全沒有。請問以後一鄉鎮一日照，我的故鄉鹿草、南投埔里、魚池，是要叫日照機構去哪裡訂餐?且GHP根本沒有認證單位。
第二， 當然這個規定下去，為了要符合基準，可能會逼著日照機構自行備餐。但這就會耗費更多的人力成本，也會佔據更大的廚房空間，對於社區型小型日照機構是完全不敷成本的規劃。
還有社區式日照機構、小規模多機能和團體家屋的評鑑基準C1，休憩設備設置情形，備註說明都提到，如:使用隔簾。這根本就是不符長照機構設置標準的規定。
團體家屋B10基準說明第二點提到「落實增加服務對象自我照顧能力之措施，確實執行並有紀錄。」說明欄:「自我照顧能力之措施：如提供服務對象最少必要之協助、鼓勵服務對象自己照顧自己，如自己吃飯、翻身、如廁等。」團屋主要照顧對象為有生活自理能力的中輕度失智症長輩，這個指標根本就不適用。
結論:由於長照機構的評鑑只有合格及不合格，大家都很慎重看待你們提出的評鑑基準，衛福部委託規畫評鑑的單位根本必了解長照實務現場的情形，根本是所託非人，希望這個評鑑基準範本，仍有檢討的機會，特別今天講的這兩點應該刪除。次長可以承諾嗎?(已於五月十日要開會再討論)
二、A點的問題:
社區整合型服務中心，稱A點，是這次長照2.0的一大變革。
在長照1.0時代，原設計整合型服務中心可以扮演照顧管理角色，是因為A點是屬於綜合型服務的提供，該機構的人力比較了解失能者需要哪種類型長照服務，怎麼提供最有效率。
原本希望4年內佈建849個長照A，但目前全國卻已經成立2000個長照A，包括許多是沒有提供長照服務項目所謂”虛擬A”。
如果幫忙連結長照資源，並建議照顧組合的長照A產生問題，整個長照2.0最後絕對做不好。
另一個大問題就是醫事人力開始提供C碼長照服務的問題。
而A、C也產生關連性的問題。
Q1:復健科診所抱怨找不到PT，聽說許多PT去執行長照業務了?你知道問題出在哪裡嗎?
物治、職治和護理人員經過Level1，可以成為照顧服務員；也可以受訓成為個案管理員A；還有他自己的醫事人員證照，在長照領域一個醫事專業人力可以同時扮演三種角色身分。
再加上，因為是部分工時長照人力，就可以在不同的單位進行執業登錄，系統上並沒有限制他可以登錄的單位。
所以目前已經發生的問題是，某治療師上午當A，轉個案給自己下午提供C碼居家復能或居家護理的服務。
尤有甚者，居家護理也可能在一個時段裡提供服務，但在長照2.0及健保，兩邊申請支付的問題，例如:提供居家護理和也可以申請健保鼻胃管換置的給付。
還有，本來期待專業人力提供的是評估、擬訂計畫、與家屬及照服員都溝通與指導。現在卻變成是由醫療專業人員去直接提供服務，然後持續性申請支付。再多的政府預算都沒辦法支付單價這麼高的專業服務吧?
請問這樣合理嗎?
結論:C碼的亂象要徹底檢討；個管員和服務提供同一個人的問題必須被禁止。請部長承諾於三個月內檢討。
照顧服務的提供需要督導，這是從長照1.0時代建立起來的制度，督導可以監督照顧服務品質，也可以是服務使用者與照顧服務員的溝通橋樑，這是很重要的制度設計。
Q2:除了照顧服務以外，C碼:專業服務、D碼:交通服務、E碼:輔具服務、F碼:居家無障礙環境改善，是沒有督導的?
缺乏督導會產生兩個結果。
第一，A個管將服務轉出之後，CDEF碼，並沒有服務提供的回報機制，只能等申報支付的時候才看的出來。
第二， C碼專業服務，只有執行人員自己的良心知道有沒有做，有沒有做好、做滿。
請問這樣如何確保長照2.0的服務品質。
結論:所以CDEF碼的督導系統，也要麻煩衛福部再進行檢討。希望在九月底前研擬出具體方向。
三、有關身障日照和長照身障日照的差異
身障日照機構和長照身障日照機構，兩者之間的在機構收費、民眾負擔、外籍看護聘僱與否及是否可支領生活補助，都有不同的規定，造成機構經營者的困擾，上個會期去年12月26日你有承諾，需要六個月的時間來整合。期限是六月底。我只是提醒一下部長要趕快進行討論。
四、有關長照相關科系的實習:
每一項服務都需要長照專業人才，也都急於培養人才、招募人才。這是一個國家重大政策，也是一個國家的重大產業，所也產業界遇到的問題，長照都會遇到。本席接下來要向衛福部與教育部質詢人才的問題。
目前有45所大專院校設有長照科系，一年畢業生大約有5000人，畢業後留在長照產業的人數卻只有10%。這個現象，就是人力浪費。
教育部到此為止，為了促進長照科系學生畢業後留任業界，委託國北護設立實習媒合平台，接著在104人力銀行的平台上，也設立實習機構與應屆畢業生投入長照產業的求職管道。但是，在政策面未做更基本的檢討之前，恐怕效果有限，無法幫長照產業解決留住人才。
依據一線服務機構的分析要成為一個願意讓畢業生留下來工作的機構，本身在軟硬體與勞動條件都需要達到一定的水準；同時學校在教學與師資上亦需要達到一定的水準；並且政府所職掌的制度包括：國家級證照考試、對實習機構的鼓勵措施、對機構督導的薪資獎助、工讀生納入人力比、實習生的食宿負擔等，都應該有具體的作為；並且如何透過學校的教師、實習輔導老師、與機構的督導相互間的配合，在產學合作階段給學生與家長正確的生涯願景與觀念等都是急需著力的重點。
Q1:請問教育部，在實習機構的選擇上，其軟硬體等環境條件是否有一套標準去認定？如果沒有怎麼能確保實習單位能夠提良好的環境？
Q2:請問教育部，學校的教師尤其是產學合作的輔導老師，是否具備照顧服務員資格？並從事過照顧服務工作？如果沒有怎麼有辦法告訴學生這份工作所遇到狀況的實際解決方式？
Q3: 請問教育部與衛福部，學生在取得照顧服務員資格之前，當然被界定為實習，但是去得知後便應該具有從事服務的資格，因此界定為打工。這前後身分的轉換，是否對機構有明確的指導原則？並且反應在薪資等勞動條件，與是否得以獨立作業等機構管理上？
Q4: 請問衛福部，當學生取得照顧服務員資格後到機構去工讀，是否能夠納入機構人力比？否則哪有聘僱與提升勞動條件的誘因？
Q5:請問教育部，實習階段，學校酌收三個學分的學分費，但是付出指導的人力卻來自於機構，並且學生在機構實習還有食宿費用的壓力，該筆學分費是否應該給付予機構作為督導的薪資補貼以及學生的食宿補貼才公平？
結論:請教育部及衛福部於三個月內針對上述問題提出具體的檢討報告。

[醫院可以降級，醫療專業不能降格]

醫療管理是協助醫院營運與醫療專業輸出更有效率、更具專業度，而非以績效凌駕專業，以管理干預醫療。

謝謝長庚的急診醫師們展現了團結的力量，開了醫療改革的一槍。

醫師都團結起來了，衛生主管機關也硬起來吧。

辦公室已經與醫事司和急診醫學會討論提供協助和協調:

1. 協調包括雲林、嘉義、基隆及林口長庚相關區域其他醫療院所，整合急診及重症轉診系統，維護病患就醫權益，也避免其他急診出現病患集中與急診爆量問題。

2. 醫師因特殊簽約問題，需要協助者，提供法律諮詢及協商機制。

3. 若因主治醫師數量變動導致不符住院醫師受訓責任醫院標準，該降級就降級，該取消受訓醫院資格就取消；積極協助須轉其他醫院受訓的住院醫師們，不讓住院醫師受訓受影響。

4. 因醫師離職，醫院有不符醫學中心評鑑標準、不符專科醫師受訓醫院標準、不符實習醫師訓練醫院標準、不符重度或中度急重症醫療機構標準等情事，醫事司應積極處理，該降級就降級、該取消資格就取消資格。

5. 要求長庚醫院檢討醫院管理不佳，導致病患及醫事人員權益受損之責任。

6. 落實分級醫療轉診、發揮地區醫療群專業，減少非必要急診需求，讓病患與家屬不須焦慮，也恢復應有的醫療專業分級。

#醫院可以降級醫療專業不能降格