【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

4/30精神病患火車殺警案宣判，迅速形成新聞風暴，各界嘲弄質疑口誅筆伐，一面倒攻擊追殺法官、醫師、病人。身為精神科同行無法坐視，在此聲援嘉義榮院沈正哲醫師與嘉義地方法院卓春慧審判長：
一、醫療是一門專業，精神科是專業中的專業，司法精神醫學更是專業、專業中的專業。我國醫師養成是全科教育，精神科必修二學分，一定會提到1981雷根遇刺案 https://zh.m.wikipedia.org/wiki/%E9%9B%B7%E6%A0%B9%E9%81%87%E5%88%BA%E6%A1%88，兇手辛克萊因心神喪失獲判無罪，強制入精神病院治療直到2016出院，現仍在世。https://zh.m.wikipedia.org/wiki/%E7%BA%A6%E7%BF%B0%C2%B7%E6%AC%A3%E5%85%8B%E5%88%A9 沈醫師的鑑定報告縝密嚴謹，學界一致支持給予高度評價。名嘴網紅憑直覺開罵也就罷了，TV, fb上一堆醫師也跟著起鬨是怎樣？精神科白學了嗎？
二、司法也是一門專業。檢察官寫了縝密嚴謹的起訴書，律師寫了縝密嚴謹的辯護狀，雙方接戰唇槍舌劍，法官說了算，寫下縝密嚴謹的判決書
https://docs.google.com/document/d/10R5Hwjadzqnw9zNZIy3tFrHtT28nEQSRH77Fs16O8BE/edit?usp=drivesdk

https://udn.com/news/story/121086/4533169 ，不服嗎？二審見。這是我們的現行的司法體制，我們要珍惜保護它。同樣名嘴網紅憑直覺開罵就算了，一堆法律人也跟著起鬨是怎樣？內政部法務部長是為自己人幫腔，蔡以總統之憲政高度怎麼可以說「支持檢方上訴」？忘了當初怎麼控訴馬英九干預妨害司法嗎？
三、台灣已經實質廢死，就算沒有精神科診斷只要略表悔意都不會判死，何況診斷明確的本案？所以二審被總統帶頭這麼一壓，最多也就是無期徒刑。不管無期徒刑或有期徒刑，對這位病犯都不會有教化矯正的效果，他需要的是長期治療、長期監護。
四、監護處分上限五年問題才大，這太粗糙了，一定要修法。https://www.tph.moj.gov.tw/4421/4447/4471/24853/ 以辛克萊為例，他被強制住院35年，中間逐步審核放寬讓他可以外出外宿，出院4年對他依然有許多禁制，如不能飲酒、不能擁有武器、不許接觸媒體、以及工作、上網、出門的許多規定與限制。
五、上有政策，下有對策。每次法務部找衛福部想成立司法精神病監就會遇上地方反彈、經費喬不攏。其實我退休的衛福部玉里醫院一直維持收治著至少十位犯過殺人罪刑後被送來住院的思覺失調症患者。
六、積極的做法是檢討現行系統法令流程、預防未來悲劇。說來悲哀，每次慘案每次震驚，每次震怒每次檢討，每次開會不了了之，每次苟且心存僥倖。學童、女童、路人似乎都白 死了，這次警察呢？
七、治療控制下的精神病患比你我都還溫馴；沒有治療、中斷治療的才要擔心。我們有精神醫療網，衛教宣導鼓吹40多年，成果竟是如此不堪一擊。病人向家人、民代、警局求助，說了一堆妄想症狀，竟然沒有人想到、或者有管道，去通報將他送醫治療。
八、我的具體建議：
1. 像自殺防治網那樣全面訓練守門人。
2. 像防疫作戰這樣宣導調查緊盯追蹤個案。
3. 拿出前瞻計畫百分之一，或武器採購預算的千分之一。
4. 為社區精神醫療多請10位醫師、30位護理師、50位社工、100位關訪員。
5. 規定警察支援強制社區治療。
6. 加倍強制社區治療支付標準。
7. 高風險病患該住院的住院，該打針的打長效針。
長效針尤其是重點中的重點，如果鄭患有在打長效針，這一切都不會發生，李承翰警員現在還活的好好的。
https://udn.com/news/story/121086/4531260

🗣：課堂中提到，必須寫信聯絡原作者，聯絡證據要附在論文中嗎？
　
「關於這些寫信聯絡原作者然後留下證據這部分，因為我們實際在投稿的時候，你會發現到雜誌的投稿系統裡面，並沒有特別一欄是留給你上傳這些證據的，也就是說，其實在投稿的過程，人家也沒有強制要求你提供證據。
　
所以我們在做這些動作的這個過程，其實我們只有一件事就是，萬一人家寫信來踢館、來吵你的時候，你有些東西可以備查。所以我們呢，寄信歸寄信，但是那些信件記得不要丟到垃圾桶，就繼續留在你的 email 信箱裡面。
　
萬一將來人家來吵的時候說『你又沒有聯絡我......』有啊，我有寄信給你啊，但是後來你自己的信箱把它擋回來的。你就把那個東西 print 成 PDF 檔就可以了，如果人家來吵，你再提供證明。」
　
　
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【📣 無資源起步的首選】
　
▶️ 2019 年，新思惟校友共 #517篇論文 登上 PubMed，論文破蛋高達 80 人！
　
▶️ 2020 年，剛出爐的 1 月統計數據，有校友還在 #住院醫師階段，課後已產出 4 篇 IF > 5 的 meta-analysis 論文。
　
對於沒有資源的年輕研究者來說，meta-analysis 是起步的好領域。在時間及資源的積累下，meta-analysis 較過往更加容易寫、容易發，不需經過 IRB，亦被多數學校與醫院升等接受。
　
現階段的 meta-analysis，儼然成為學術研究的新寵兒。工作坊品質保證，初學者也能親手完成統計，畫出投稿等級的圖表！
　
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【📣 講者陣容】
　
#張凱閔：知名復健醫學與超音波學者，台大流病與預防醫學博士，已發表超過 20 篇 meta-analysis 論文，探討臨床常見議題。
　
#曾秉濤：專業精神科醫師，擅長從臨床工作找到發表議題，已發表 50 篇以上 meta-analysis 論文，並組成研究團隊。
　
#蔡依橙：專業課程開發與整合者，能迅速理解學門架構，並以初學者能理解的方式，建構學習流程。生涯被 SCI 期刊接受的圖表，已超過 500 張，熟悉學術審閱過程與要求。