#紀念
2020/8/14 去當天使的夏小馱，享年20歲。

2017年4月，帶著一個好大的腫瘤來台北就醫，開始了我們一起對抗腫瘤的日子。花蓮跟台北的距離，因為要醫好你，就變的不再遙遠。

在天上，也要看著在地上想念你的家人們喔～

腫瘤：神經鞘膜細胞瘤(PNST）
術式：合併熱消融輔助，大範圍切除及皮瓣整型
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註：感謝小馱家人昨天給了關醫師一些牠硬朗健康的照片讓我分享-🙏🏻

【維生素B群解析】
§B12(Cobalamin)
一、成人RDA(建議每日攝取量)：2.4 μg/天

二、成人UL(攝取上限)：-

三、缺乏病症：
缺乏維生素 B12會導致惡性貧血 (pernicious anemia)，臨床症狀包括皮膚蒼白、降低活動力、疲勞、呼吸短促、心悸。主要是因為缺乏B12會干擾DNA的合成，導致骨髓腔紅血球無法分裂熟化，造成巨球型貧血。
75–90 % 維生素 B12 缺乏臨床症患者會出現神經性併發症，包括下肢體端刺痛(tingling) 與麻痺，也可能影響專注力與記憶力。

四、生理機轉：
維生素 B12 是直接影響必需胺基酸的生合成以及間接的影響 DNA 的生合成。此外在支鏈胺基酸與奇數碳脂肪酸(odd-chain fatty acids)代謝過程中B12 也扮演很重要的角色。
B12以Methylcobalamin和Adenosylcobalamin兩種作為輔酶的角色分別參與「甲硫胺酸合成酶」與「甲基丙二醯 CoA 變位酶」的反應。
1.「甲硫胺酸合成酶」：
以Methylcobalamin作為輔酶，在作用的過程中減少了同半胱胺酸 (homocysteine)在血中在組織與血清中累積，降低心血管疾病以及改善腦部認知功能。此外，生成的甲硫胺酸作為甲基提供者調控 DNA 甲基化與基因的表現。(*2)
2.「甲基丙二醯 CoA 變位酶」：
以Adenosylcobalamin作為輔酶，在支鏈胺基酸與奇數碳脂肪酸(odd-chain fatty acids)代謝過程中扮演重要角色。

至於一般大眾熟知的補充B12保護神經是因為它具有協助神經髓鞘生成的作用，但詳細機轉尚不明確，可能與調節部分生長因子與基因表現有關。(*3)

五、國人攝取狀況：
基本上台灣各年齡層的B12攝取都足夠，並沒有普遍缺乏的狀況。但特定族群如素食者、老人與酗酒者較常見缺乏B12。
這是因為B12主要存在肉類中，素食者的飲食中常缺乏B12。此外，老年人或做過胃部切除手術的病人由於內在因子(intrinsic factor)不足，B12無法和內在因子結合到腸道良好吸收，因此也容易出現缺乏狀況。
此外，值得一提的是，長期服用治療胃潰瘍的「氫離子幫浦阻斷劑(PPI)」以及糖尿病治療用藥「Metformin」都有較高的機會引起B12吸收不良造成缺乏。

六、副作用：
目前並未觀察到B12攝取過量造成任何中毒現象，因此並未設定攝取上限(UL)。
然而，在2017年臨床腫瘤學雜誌上刊出一篇針對約77000人的研究指出，長期服用高劑量B6(> 20 mg/天)和B12(> 55µg/天)的男性在10年評估中發現約有2倍罹患肺癌風險的可能，吸菸男性則是3~4倍。但女性確未觀察到肺癌風險提高。
儘管仍需要更進一步的研究釐清B6和B12與肺癌的關係，但至少我們也可以思考是否真的需要攝取超過每日建議攝取量如此多倍的維生素劑量。(*4)

七、市售劑型：
●Cyanocobalamin(CNCbl)(最常見)
此為合成的B12在自然界並不存在，便宜且安定性較高，因此常用於保健食品中。Cyanocobalamin會在人體中先轉化為Hydroxocobalamin，接著再轉化成活性態的Methylcobalamin或Adenosylcobalamin。
有些研究認為正常情況下Cyanocobalamin的吸收度略優於Methylcobalamin，然而吸收後Methylcobalamin較能被保留在人體中。但有部分的人表示擔心Cyanocobalamin在體內分解時釋出的氰化物會造成健康疑慮，目前並無明確結論。有些文獻認為如同平時攝取食物中即含有微量氰化物，在正常情況下不需過於擔心；有些文獻則表示由於仍有健康上的疑慮，建議把Cyanocobalamin作為次要的B12補充選擇。

●Methylcobalamin(MeCbl)(常見)
Methylcobalamin是人體內活性B12的其中之一，同時也會作為保健食品，一般稱作「甲基B12」或「活性B12」。Methylcobalamin常用於改善末梢神經病變，且對於神經髓鞘的保護與增生有一些助益。(*5)
但其安定性較低，容易被光、熱以及Vit C降解。(*6)

●Adenosylcobalamin(AdoCbl)
或稱作5-deoxyadenosylcobalamin，是人體中另一種活性B12，主要作為支鏈氨基酸和奇數鏈脂肪酸的代謝，進而幫助神經髓鞘的生成。
但實際上在台灣的保健食品中很少見。

●Hydroxocobalamin(OHCbl)
也是未活化態的一種B12，少了Cyanocobalamin中氰化物可能造成的傷害，且在人體停留時間較Cyanocobalamin長，但在人體中仍須經轉換才會成為活化態。
因為會和氰化物結合，因此也可作為氰化物中毒的解毒劑。

八、注意事項
●該補充活性或非活性？
需注意的是，B12缺乏不會單純只缺MeCbl，往往AdoCbl也會缺乏，單純補充MeCbl是否可在體內轉化成AdoCbl仍未定論，甚至有文獻認為不論攝取何種型態的B12，人體都會去掉基團成為Cobalamin並重新合成活性態的MeCbl和AdoCbl。(*7)
但現階段小編仍建議「B12缺乏者」補充非活性的OHCbl或CNCbl讓人體轉換成活性MeCbl和AdoCbl。
至於非B12缺乏者針對神經炎的「治療或輔助治療用途」，則可以優先選擇較多研究支持的MeCbl。(*8)

●影響口服吸收的因素
對於胃全切除者由於缺乏內在因子，因此口服途徑的B12吸收都不佳，需要定期注射B12以防缺乏。
服用氫離子幫浦阻斷劑(PPI)者因為是胃酸不足以將天然食物中與蛋白質結合的B12分離，因此口服補充B12可以改善缺乏狀態。

參考文獻：
1.國健署國民營養健康狀況變遷調查(102-105 年)
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772032/
3.https://journals.sagepub.com/d…/pdf/10.1177/2192568218758633
4.https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.72.7735
5.https://www.nature.com/articles/ejcn2014165
6.https://econtent.hogrefe.com/…/a…/10.1024/0300-9831/a000578…
7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5312744/
8.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888748/

《腫瘤熱消融》

昨天忙碌到晚上10點多，在欣賞完小貓吃飯就心滿意足的趕回家。其實中午是在跟來參觀學習的韓國獸醫團隊，分享這幾年在腫瘤病患，有用到熱消融(Thermoablation)的案例。

因爲是臨時接獲的簡報任務，腦中其實有非常多病患的影像浮現，但最後仍是想分享這一隻小白狗，在2016年7月開始的治療過程。

雖然牠已經在2017年年底因爲心臟病過逝，但在離開前，腫瘤沒有再發過。

牠罹患的是一種惡性肉瘤，稱為神經鞘膜細胞瘤（PNST），在2014年是牠第一次發現並以手術切除，可是在2016年1月又悄悄復發。詳細的過程，牠的爸爸有寫了一篇文章，裡面有一些些細節，需因個體差異跟獸醫詳細討論才能使用。

不是每種腫瘤適用，這只是治療工具而非靈藥仙丹，請與熟稔的獸醫師諮詢。2016起，台北的私人動物醫院，只有我服務的醫院有儀器，目前北部有少數醫院也開始使用。

能把台灣的技術跟韓國獸醫分享，深感榮幸～
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感謝這位小白狗的家人一路的信賴與理解～

爸爸的心路歷程
https://www.ptt.cc/bbs/dog/M.1498535691.A.01C.html

台灣恩寧（台南成功大學研究團隊）
http://www.earningmed.com/

台灣恩寧寵物腫瘤集合式消融療程

啫喱瘤 專題 － 辛倫傑醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.FindDoc.com

背景：陳先生因過度勞損手腕，而導致手腕增生了一個凸起的肉瘤。那肉瘤很凸出，看似骨但按下去有些軟，在活動手腕時有劇烈痛楚，醫生診斷為啫喱瘤。

(一) 什麼是啫喱瘤？有何成因？0:15

(二) 可怎樣治療啫喱瘤？如手術切除後，會有復發的機會嗎？1:34

(三) 啫喱瘤多出現在身體哪個部位？3:33

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