2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望

五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。

甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。

分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。

個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！

【內分泌失調的真相 Ep.5】內分泌竟與十大死因有關？！
前面蔡醫師花了很多篇幅解釋「胰島素阻抗」，其實胰島素阻抗不是只有跟糖尿病相關而已，它根本就是「內分泌界的大魔王」，同時也是多種內分泌疾病的前身。怎麼說呢？我們今天就來聊聊胰島素阻抗跟十大死因的不解之緣，先看108年的統計資料，國人十大死因依序為：

(1) 惡性腫瘤（癌症）
(2) 心臟疾病
(3) 肺炎
(4) 腦血管疾病
(5) 糖尿病
(6) 事故傷害
(7) 慢性下呼吸道疾病
(8) 高血壓性疾病
(9) 腎炎、腎病症候群及腎病變
(10) 慢性肝病及肝硬化

大家來猜猜看，其中哪一些疾病跟內分泌有關呢？答案是除了(6)以外全都有關！覺得很不可思議嗎，且聽蔡醫師分解。

這件事情還是要從源頭、也就是飲食開始講起，假如我們吃進過多高熱量的食物（比如甜食、炸物、麵包等），導致身體裡囤積過多的脂肪，這些脂肪不僅會存在你的鮪魚肚或者蝴蝶袖（皮下脂肪），還會跑進內臟變成內臟脂肪，比如在肝臟造成脂肪肝，而脂肪肝也是造成(10)慢性肝病及肝硬化 的原因之一。

當脂質代謝物堆積在細胞中（主要是肌肉以及肝臟細胞），會導致這些細胞變得笨笨的、接收不到胰島素的訊號，這就是我們前面說的「胰島素阻抗」。胰島素阻抗是多種內分泌疾病的前身，比如(5)糖尿病 之中比較常見的第2型糖尿病，就是因為胰島素阻抗太嚴重，讓胰島素沒辦法順利調節血糖，於是血糖逐漸攀升、最後終於發病。根據統計，糖尿病是目前造成國人(9)腎病變/洗腎 最大的原因。

胰島素阻抗會促使胰臟分泌更多胰島素，也就是高胰島素血症（Hyperinsulinemia），而過多的胰島素會導致鹽分滯留以及交感神經興奮，是(8)高血壓 的部分原因。而伴隨胰島素阻抗產生的游離脂肪酸和細胞激素，會刺激肝臟製造更多的三酸甘油脂、同時HDL（俗稱好膽固醇）變少、LDL（俗稱壞膽固醇）變小且緻密。雖然血脂異常這點沒有列入十大死因，不過高血壓和高血脂都是增加(2)心臟疾病 和(4)腦血管疾病 的主因。

那第一名的(1)惡性腫瘤（癌症） 跟內分泌疾病也有關係嗎？有，根據醫學研究，其實糖尿病及肥胖本身就和多種惡性腫瘤有關，包括大腸直腸癌、肝癌、胰臟癌、子宮內膜癌、乳癌等都有較高的罹病率。

最後講到(3)肺炎，包括糖尿病、高血壓，都是肺炎的高危險群（包括流感併發肺炎或鏈球菌肺炎），所以這類病友都是每年施打流感疫苗的優先族群，我大膽推測以後COVID-19疫苗問世之後，這類病友也會是優先接種疫苗的族群。

Ref.
The Metabolic Syndrome | Harrison's Principles of Internal Medicine
台灣衛生福利部　https://reurl.cc/Y6QXQL

#差不多要進入高潮了(?)
#準備寫多囊性卵巢症候群

蔬菜對身體健康的幫助不需多言，在生活中每天都有吃夠青菜嗎？你可知蔬菜還會因為顏色深淺，所以獲得的營養也有所差異唷！？

據研究，深色蔬菜的營養價值普遍高於淺色蔬菜，是飲食中應該特別著重攝取的，理由是因其更具營養優勢，當中富含β-胡蘿蔔素，是膳食維生素A的主要來源，維生素B2和維生素C的含量均相對較高，也富含更多的植物化學物

深色蔬菜的營養價值究竟有多好？我們一起來看看「力嗑5種深色蔬菜的理由」💪🏻💪🏻💪🏻

❶微量元素大集合
深色蔬菜中含有更多的鈣、鐵、胡蘿蔔素、維生素k1、維生素B2、維生素C、胡蘿蔔素等。相比於淺色蔬菜，其微量元素含量高數倍，胡蘿蔔素含量更高出千倍。深色蔬菜含有更多的生物活性物質，如抗氧化、防衰老、消炎、抗癌變作用等

❷護腦神經緩失智
想要寶寶頭好壯壯，孕媽咪可多攝取深色蔬菜，例如青江菜，裡頭含有的葉酸可以幫助胎兒的神經發育，是懷孕期間不可缺乏的營養素，一般人平常飲食也需要充足的葉酸，可以保護腦神經系統，被認為可減緩老年失智症的發生

❸顧眼護心抗氧化
富含豐富的花青素，屬多酚類的物質，有極強的抗氧化能力，可清除自由基，對於心腦血管的健康，具保護作用。花青素還可以促進視網膜細胞中視紫紅質的生成，照顧眼睛，鈣、鐵的輔助補充對視力保護佳

❹軟化血管降血脂
部份女性因荷爾蒙分泌不協調，受畏寒、腹痛、腰痛等症狀困擾。常吃深色蔬菜能軟化血管，降低血脂，使面色紅潤，有養顏功效。深色蔬菜裡的紅色類，胡蘿蔔素在體內通過氧化酶的作用可轉化為維生素A，參與體內許多氧化過程，尤其是不飽和脂肪酸的氧化，能促進脂肪代謝，有助於抗動脈硬化

❺高纖順暢防光害
深綠色蔬菜除含有β-胡蘿蔔素、維生素C、維生素K、葉酸等，礦物質當中的鐵、鈣，以及膳食纖維含量都很豐富，有利於維持人體的酸鹼平衡，使得排便通順，保持腸道正常菌群繁殖，能夠改善消化，同時還有防紫外線的功效

🥗蔬菜有哪些顏色呢？
綠色、黑色、紅色、紫色蔬菜屬於深色蔬菜，但在均衡飲食考量時，仍應以種類多樣性做搭配為宜，像是淺色系的黃色、白色蔬菜，也都是優質選項，每日換著顏色吃，不僅秀色可餐，更有助健康百分百!

📌綠色蔬菜　
營養價值 ★★★★★
含豐富的維生素A、鐵，及維生素B1、B2、C，胡蘿蔔素、多種微量元素，具有預防癌症(直腸癌等)、老年眼部疾病等效果。綠色蔬菜的顏色越深，營養越多

💚綠色優選：地瓜葉、菠菜、綠花椰菜、芥藍菜、空心菜、韭菜、綠辣椒、油菜、青江菜、茼蒿菜、綠蘆筍、芹菜等

📌黑色蔬菜　
營養價值 ★★★★
黑色蔬菜能刺激人體內分泌和造血系統。研究發現，黑木耳含有一種能抑制腫瘤的活性物質，與降低食道癌、腸癌、骨癌的發病風險有一定關係

🖤黑色優選：黑木耳、黑香菇、海帶

📌紅色蔬菜　
營養價值 ★★★★
紅顏色蔬菜中所含的類胡蘿蔔素，能增加人體防禦系統中細胞的活力，增強免疫力，有助預防癌症(前列腺癌、肺癌、大腸癌等)、動脈硬化、老年眼部疾病及抗老化、防紫外線等

❤️紅色優選：大蕃茄、紅辣椒、胡蘿蔔、枸杞等

📌紫色蔬菜　
營養價值 ★★★★
紫色蔬菜的特點是花青素含量高，可以很好的抗氧化、抗衰老，對保護心血管健康也有幫助。研究發現，女性經常吃紫甘藍，體內會出現一種”抗癌基因“，患乳腺癌和乳腺疾病的風險可大幅度降低

💜紫色優選：茄子、紫甘藍、紫蘆筍、紫洋蔥等

📌黃色蔬菜　
營養價值 ★★★
黃色蔬菜不僅和β胡蘿蔔素密不可分，連少有的α胡蘿蔔素在黃色蔬菜內也富含，可降低癌細胞繁殖，預防癌症(乳癌、前列腺癌、肺癌等)、動脈硬化發生，及改善肝功能等

💛黃色優選：金針菜、韭黃、高麗菜、洋蔥、黃甜椒、玉米筍等

📌白色蔬菜　
營養價值 ★★
成分以糖、水為主，營養較少。白色蔬菜能達到緩解情緒，調節血壓和強化心肌的作用

🤍白色優選：山藥、冬瓜、蓮藕、竹筍、茭白筍、白花椰菜、大白菜、白蘿蔔等

🥬每日蔬菜量指南🥦
膳食指南推薦每天蔬菜攝入量為300~500克，其中深色蔬菜占二分之一。每100克生的蔬菜煮熟後，大概相當於一個網球大小的量，每天吃5個網球大小的熟蔬菜，就相當於吃了500克生蔬菜

#力嗑5種深色蔬菜的理由

陽痿 專題 － 黃國田泌尿外科專科醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.FindDoc.com

背景：John今年40歲，一直有吸煙的習慣。最近發現自己有勃起的困難，很難維持硬度。

(一) 吸煙會否影響勃起呢？如果John現在戒煙，會大幅改善勃起問題嗎？0:23

(二) 需長期使用藥物去解決這個問題嗎？藥物是否唯一的解決方法？1:04

(三) 服用藥物會否導致心臟病？1:58

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