「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
　
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
　
—
　
2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
　
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
　
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。　
　
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
　
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
　
事實上根本不是如此。
　
首先是組織的問題。
　
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。​包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」​、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則​」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例​」。
　
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
　
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
　
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。​這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
　
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
　
其次，則是文化問題。
　
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）​的決心。
　
什麼是公正文化？
　
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
　
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
　
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
　
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
　
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
　
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
　
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
　
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」​這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
　
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
　
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
　
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
　
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。

【妄想症女孩】（３）
　
（１）https://bit.ly/2WcpAsI
（２）https://bit.ly/3uj3KjW
　
「我意思是，素清才剛去世，我們昨天還穿著去殯儀館的西裝，儀式剛完你就離開，說要開始將這份劇本拍出來，這樣太突然了…」
　
「會很突然嗎？」唐老闆。
　
「當然啊，要不是我在舞台劇有相熟的團隊，一日時間哪有可能齊集所有工作人員，再加上這份劇本…任誰都會怕被詛咒牽連啊。」牛佬差點就把「現在找到女主角所有人都鬆一口氣因為詛咒只會應驗在女主角身上」這句話衝口而出。
　
「是這樣嗎…那真是謝謝你了。」唐老闆。
　
牛佬鼻孔擴張，生氣得耳朵幾乎像火車般噴出煙霧：「你明白嗎？！舞台劇不是你想像中這麼簡單！」
　
唐老闆錯愕了一下，眼神深邃地望向別處，似是回憶著往事，驀地露出淺笑：「素清說過，只要肯踏出第一步，老實地朝目標進發，不管走多少冤枉路，最終都會走到終點。」
　
牛佬是素清的哥哥，用去世妹妹的說話來說服他，自然沒法反駁。
　
牛佬重重嘆一口氣，便回到排練室，他明顯感覺到整個排練室的氣氛變了，大家都假裝忙著手頭上的工作，連最喜歡偷懶的小白都拿起道具使勁地擦拭乾淨。
　
終於，他找到令氣氛突變的源頭。

女主角林嘉善回來了。

＊（下一頁）＊
　
從小時候我就意識到，這個世界上有些人會特別幸福，亦相對地有些人會特別不幸，我彷彿像個「厄運病源體」一樣，以我為中心點不斷將厄運擴散開去，感染著周遭的人。
　
我的父母第一個受到感染，在我很小時候就意外去世了。父母的兩個家庭召開了家庭會議，討論應該由誰來接受我的撫養權，我坐在一旁聽著他們將我推來推去，這邊說經濟狀況負擔不了，那邊說已經有兩個子女照顧不來。

如果沒人接收，我就會被送往孤兒院，大家如此煩惱，只是因為過不了良心責備，但他們的眼神很明確地告訴我，我是個麻煩的存在。
　
經過一番討論，最後由我母親的姊姊收留我，直至成年為止。在阿姨家裏生活，他們幾乎完全當我不存在，起居飲食我都由自己打理，當我們共處一個空間，他們便只會用眼神來談話，我非常理解他們的感受，所以整天躲在房間裏，當我在房間裏，才會聽到他們輕聲交談。
　
所以，如果我想得到幸福，就得靠自己「幻想」出來。
　
我的房間本來是一間雜物房，搬走幾件大型傢俱後，勉強騰出空間讓我生活，可能在阿姨眼中，我就跟雜物沒有兩樣。
　
在這個狹隘幽暗的空間，我可以盡情幻想出玩伴、朋友、甚至家人。在我的幻想世界裏，我的父母永遠不會死，也會永遠愛我。
　
這些幻想出來的小伙伴，陪伴我渡過艱苦的日子，在我成年的那一天，我便搬了出來自住，阿姨也沒想到我會這麼乾脆。長期幻想，逃避現實的後遺症是，我的思維漸漸傾向幻想的那一邊，現實對我來說只是痛苦的根源。
　
亦因為我將幻想出來的角色看成真實，令我的生活造成不便，我看過幾個精神科醫生，但他們都不明白…
　
我只想分辦出「真實」和「幻想」，而不是讓幻想消失。所以，我不久就放棄吃醫生開給我的藥物了。
　
我不知道自己到底是分不清楚幻想與現實，還是不願意接受現實。
　
在機緣巧合之下，我遇到一個演戲老師，他一眼就看上我有演戲天分，還不斷死纏爛打說一定要我試試看。
　
我並不討厭他，但當我跟他坦白說自己有「那個病」的事，希望他可以放過我，遠離所有人才是我這個厄運噴水池應該做的事。
　
「哈哈！有什麼關係！最好的演技就是沒有在演戲！因為你完全投入角色了！」
　
結果，我得到了更多演出的機會。老師是個有婦之夫，在外國有一個芭蕾舞老師的妻子，還生了一個可愛的胖寶寶。
　
每次老師展示女兒的照片，他臉上總是洋溢著幸福的笑容，而我總是將自己投射在他女兒身上，如果我是老師的女兒，那有多好。我對老師有著特別的感情，但我很清楚，這並不是愛情，也許只是渴望父母的愛。
　
有一次我終於禁不住脫口而出：「老師，我想見見妳的女兒，可以嗎？」
　
「這…不太好吧，哈哈，她啊～害怕陌生人。」
　
我提出要求時，我注意到老師表情微妙的變化，他害怕我會傷害他的女兒。
　
那次之後，老師便漸漸疏遠我，我「那個病」亦開始發作，將我與老師的關係在一夜之間徹底搞垮了。
　
「嘉善啊…妳…突然出現在我家門，這不太好。」老師。
　
「老師不是說過，可以隨時找你嗎？」
「但…妳會嚇怕我的家人。」
「我很可怕嗎？」
「我不是這個意思。」
　
「我一直對老師有特別的感覺，但我知道不是愛情，也沒有拆散你們家庭的意思，但最近，我終於找到原因了。」我熱切地說，彷彿小孩終於找到謎題的答案一樣。
　
「什麼原因？」老師冷冷地回答，不時回頭望向屋內。
　
「我找到一個師傅，他能幫人看前世今生，他說我的前世有一個未婚夫，但因為當年正值戰爭不斷的年代，我們才被逼分開…」
　
老師重重嘆一口氣：「這全都是妳幻想出來的吧？」
　
「不！那是真的！老師就是我前世的…」說到一半，老師打斷了我。
　
「嘉善，我不介意妳有妄想症，但有時候，妳該醒醒了，分清什麼是幻想，什麼是真實。」
　
說畢，老師便返回屋內，之前也沒再接聽我電話。
　
我不斷回想，到底我有沒有找到那個師傅，他是真實存在的嗎？連我自己也沒法給予一個肯定的答案…
　
（待續）
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#今日疫情重點【今日新增1本土案例，感染源待追查；新北市恩主公醫院對25位民眾誤打未稀釋BNT疫苗原液，專家建議由特定團隊施打特定疫苗避免出錯；10月5起開放部分休閒娛樂場所，唱KTV需全程戴口罩】

台灣今（28）日新增7例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）個案，其中1例本土，讓連三日加零紀錄中斷，另6例為境外移入。疫情指揮中心發言人莊人祥在今日記者會中表示，新增本土個案為台北市一名50多歲男性，9月27日因工作需要自費採檢，並於今日確診。該個案無症狀，檢驗後CT值28偏高，衛生單位正調查其相關接觸者並進行疫調，後續將盡快進行基因定序。

■瓶蓋脫落誤認稀釋完成，25民眾施打BNT疫苗原液

此外，昨（27）日新北市發生一起疫苗施打意外。新北市衛生局指出，由恩主公醫院負責、位於鶯歌區的永福宮接種站，在昨日上午進行BNT疫苗接種作業時，因醫療作業疏失，以致11位男性、14位女性，共25名民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。

衛生局解釋，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋才能供施打，每人每劑約0.3ml；由於BNT疫苗施打需花費較多前置作業，衛生局事前也都針對合約院所提供行前教育及BNT疫苗操作影片參考。

針對疏失的產生，恩主公醫院在今日上午召開記者會，該院副院長王炯珵說明事發經過：昨日工作人員在清點疫苗數量時發現異常，經詢問後才確認是配發的散裝25瓶BNT疫苗瓶蓋掉落，導致醫護人員誤認疫苗已完成稀釋，在沒有確認的狀態下開始施打。事後已經安排25名民眾進行檢查，目前除2人出現施打處紅腫狀況外，其他檢查結果正常，將持續進行1個月的健康追蹤。

■落實「三讀五對」避免接種失誤，專家建議特定團隊施打特定疫苗

由於未經稀釋的疫苗原液濃度將近原來的4至5倍，後續民眾是否出現相關症狀、第二劑施打計畫是否會有變化，台大急診部主治醫師陳世英指出，若施打高濃度的BNT原液，在疫苗進入人體後會讓體內產生棘蛋白，而引起局部與全身的免疫反應。若劑量高的話，學理上可能會引起肌肉痠痛或發燒等較強烈的疫苗副作用，過去曾有報告指出BNT會導致年輕族群的心肌炎，但不確定高劑量會帶來什麼影響。他建議後續需關注高劑量所導致的心臟肌肉細胞發炎狀況，因為這可能會引起心臟衰竭或心律不整等，需後續持續觀察。

由於台灣同時有4種疫苗接種，為避免後續出錯，陳世英則認為，應該回到每個疫苗施打的階段去做根本原因分析，包含藥師、護理師到準備施打前，都應再三確認，才能避免失誤發生。面對此次的疫苗接種疏失，前疾管局副局長施文儀則建議可採行特定團隊負責特定疫苗施打的模式，來減少因疫苗品牌不同、運送與接種方式各有差別的狀況。

指揮中心發言人莊人祥則回應，會考量此種意見，不過重點在於建立完善制度，有關病人安全不應只靠部分的人，要靠制度一起來把病人安全照顧好，如何完善系統會是比較重要的事。同時也重申「三讀五對原則」，呼籲現場工作人員應該在取藥時、給藥時、歸藥時仔細核對；對藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量都再次確認，才能避免接種失誤發生。

而後續可能衍生的醫療賠償部分，莊則強調會請新北衛生局協助醫院與民眾處理。新北市衛生局也表示將開啟專案調查，先暫停恩主公醫院施打疫苗一週，等調查完成會再決定懲處範圍，同時通知各院所強化接種流程確認機制，避免同樣事件再次發生。

■10月5日開放部分休閒娛樂場所，KTV需全程戴口罩、打麻將需隔板戴手套

由於整體疫情仍趨平穩，指揮中心於昨日宣布，10月5日後將放寬部分娛樂場所的限制，其中包含MTV與KTV等場所，場館內禁止飲食並需全程戴口罩；另開放桌遊與麻將，但須使用隔板與戴手套，避免病毒傳播。

對此，醫療應變組副組長羅一鈞指出，在上述娛樂場所中，就算有隔板，還是有可能會因接觸口鼻而沾染病毒，因此初步解封規劃還是必須要戴口罩、手套，後續會不會再放寬，要看落實狀況跟疫情狀況而定。至於針對這些場所的稽查跟罰則，後續經濟部會再公開相關指引，屆時各地主管機關像是地方經發局就要負責督導查核，也會規劃檢舉通報機制。

■BNT到貨延宕，校園施打尚缺30萬劑

目前疫苗施打狀況，昨日施打人數為29萬0,910人，疫苗人口涵蓋率為53.52%、劑次人口比為62.95%。關於校園施打部分，由於到貨日期延後，莊人祥指出，尚缺30萬劑的BNT供學生施打，影響範圍擴及全台學校，導致10月8日完全接種的目標延宕；未來疫苗到貨並完成封緘檢驗後，會優先給學生施打。

指揮中心並宣佈第十輪疫苗預約開跑，將提供AZ與高端疫苗供第二劑接種，意願登記時間至明日中午截止，施打日期落在10月6日至12日之間。AZ對象以接種第一劑滿十週、50至64歲民眾為主；高端則沒有年齡限制，接種滿4週以上民眾可上網預約。

（文／孔德廉；攝影／唐佐欣、黃品維；圖3／中央社／恩主公醫院院方提供）

#延伸閱讀
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/3kpkwcI
【回不了的家──澳洲防疫鎖國18個月的代價】https://bit.ly/3lQjx5X

#COVID-19 #BNT #未稀釋 #疫苗 #恩主公醫院 #本土疫情 #境外移入 #解封 #麻將 #娛樂場所 #KTV

【全面了解區塊鏈:顛覆傳統金融的區塊鏈】

你覺得區塊鏈，
作為新的金融體系是一件好事嗎？
全球經濟不景，
國家一直在印刷鈔票，
撥款給民眾以及相關單位幫助振興經濟。
但是，
撥款出去的錢，
要如何證明真的是給了那些有需要的人？
而不是隨便說說而已，
進了別人的口袋？
傳統的金融體系，
因為個人隱私權的問題，
不會公開的讓你看到交易紀錄，
所以要追蹤國家的撥款交易，
幾乎是不可能的事情。

區塊鏈的出現，
就可以很好的解決以上的問題。
到底什麼是區塊鏈？
區塊鏈又是如何顛覆傳統金融的呢？
讓我通過這個影片，
來跟你解說吧！
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📌影片概括
0:52 什麼是區塊鏈
1:46 什麼是加密貨幣？
2:55 加密貨幣的特質
3:40 代幣
5:24 什麼是證券化

加密貨幣跟金融的差別
7:18 銀行
9:00 交易所
12:41 金融服務機構

13:18 加密貨幣現在的用處？
15:49 加密貨幣買還是不買？

阅读文章：https://bit.ly/2Zzi4tl
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❗免責聲明❗
本影片僅代表作者個人觀點。本影片以及其中全部或者部分內容、文字的真實性、完整性、及時性本站不作任何保證或承諾，請讀者僅作參考，並請自行核實相關內容。
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＃機師入境檢疫 ＃防疫破口
各節重點：
00:00 前導
01:22「暢銷線上課程的煉成心法」廣告段落
02:19 機師的規定到底長怎樣？
03:50 放寬規定的 3+11
05:14 為什麼要改回 3+11？
06:20 航空公司的配套措施
07:40 現行規定真的防得住嗎？
09:06 我們的觀點：隱藏在成功背後的防疫難題
10:20 我們的觀點：難題有解嗎？
12:12 提問
12:33 結尾


【 製作團隊 】

｜企劃：宇軒
｜腳本：宇軒
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：Pookie
｜剪輯助理：歆雅／珊珊
｜演出：志祺

——

【 本集參考資料 】

→陳時中：2染疫機師病毒定序都是Delta 序列不同：https://bit.ly/2XBextU
→基因定序出爐 另兩名機師也是Delta：https://bit.ly/3zp91HA
→沒去桃園為何有細胞簡訊 莊人祥：雙北新竹高雄都可能收到：https://bit.ly/3AmE9ZG
→長榮航空證實開除案16120機師 違反3規定「決不寬貸」：https://bit.ly/3An1o5U
→機組員防疫QA (QA for Crew Epidemic Prevention Practices)：https://bit.ly/3CiEblG
→武漢肺炎》一圖搞懂3＋11 陳時中圖卡說明：只是回到去年制度並增採檢1次：https://bit.ly/3khyo9U
→空勤組員「3+11」是怎麼回事？該怎麼看？ - 焦點事件：https://bit.ly/3zf6O1q
→COVID-19／機組員隔離新制反而關更久？指揮中心回應：尊重航空公司管理 - Heho健康 （4/15）：https://bit.ly/2XzZCjD
→國籍航空機組員檢疫措施調整 未打疫苗者「7+7」新制7/1上路 - 中央社 （6/14）：https://bit.ly/3lFnJ8J
→機組員防疫新制提前上路 完整接種者長程返台也要隔離檢疫 - 中央社 （9/3）：https://bit.ly/3zvULNv
→CDC 的居家檢疫、自主健康管理的規定：https://bit.ly/3hJcPgY
→3+11爭議 - Wiki ：https://bit.ly/3lCJW73
→華航群聚感染事件 - Ｗiki：https://bit.ly/39npQrH
→機師趴趴走？工會曝光外站：有人為防疫沒見到父母最後一面：https://bit.ly/3khhgBk
→曹雲臉書：https://bit.ly/3EsYJKa
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→談論相關3+11當初設計的緣由：https://bit.ly/3hFASxa
→【投書】一位機長的告白：我的「三級警戒」生活已經15個月 - 報導者 （2021.06）：https://bit.ly/3hEITCD
→747貨機機長劉昭宜：連孩子都不能擁抱的日子（2021.02）：https://bit.ly/3Am0CWN
→機組員不再只關3天！紐機師「害釀本土破口」衛福部祭2嚴防規定 - ETtoday新聞雲：https://bit.ly/3kjybTK
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03:56 最先進的微影技術EUV
04:56 集頂尖技術於一身的EUV
06:41 開放創新的ASML
08:12 我們的觀點
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｜ 客戶/專案經理：Pony
｜企劃：冰鱸、關節
｜腳本：冰鱸
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：絲繡
｜剪輯助理：珊珊
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——

【 本集參考資料 】

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→Be part of progress, work at ASML in Taiwan：https://bit.ly/3lCfU3D
→TRUMPF EUV lithography – This all happens in one second：https://bit.ly/3EsSOVG
→The Tech Cold War’s ‘Most Complicated Machine’ That’s Out of China’s Reach：https://nyti.ms/3tP9lyf
→挽救摩爾定律：ASML 極紫外光（EUV）微影技術量產的開發歷程：https://bit.ly/2XlfyFY
→【一圖弄懂半導體】台積電與英特爾在追趕的奈米製程是什麼？：https://bit.ly/3EoKdTL
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