#teaching
臨床珍珠
-床邊「拇指法則」

住院病人的急性貧血最常見原因是急性胃腸出血。

永遠要把藥物的副作用列入鑑別診斷。

常見疾病的可能性比較大，常見疾病的罕見表現比罕見疾病的常見表現更常見：
避免「基本比率謬誤」，「聽到蹄聲，要想到馬，而不是斑馬」。馬比斑馬更常見。但是當牠伸出一隻有條紋的腿之後，我們就要把我們的猜測更新至斑馬，這種思考方式稱為「貝氏定理」：後驗勝算等於先驗勝算乘以似然比。其中勝算等於機率/（1 - 機率），機率等於勝算/（1 + 勝算）；陽性似然比（LR+）等於真陽性率/假陽性率或敏感性/（1 - 特異性），陰性似然比（LR-）等於假陰性率/真陰性率或 （1 - 敏感性）/特異性。敏感性就是真陽性率，特異性就是真陰性率。

確認偏差：
只尋求能確認某偏好診斷的檢驗/檢查，不管會造成同樣表現的其他鑑別診斷，也不管那些與該診斷衝突的發現。「貝氏定理」告訴我們當病人有某種表現（症狀、檢驗/檢查的結果）時，尋求會造成同樣表現的其他鑑別診斷比尋求某偏好診斷的其他表現更有用。P(D1)：疾病 D1 的機率，D1、D2: 疾病，T1: 檢驗。

大部分的腎臟病（除了泌尿道感染、腎結石、外傷以外）沒有腰痛：
大部分的腰痛不是腎臟病，而是骨骼、肌肉、神經疾病。大部分的腎臟病是無症狀的，腎臟跟肝臟一樣都是一個沈默的器官，她用尿液說話，因此尿液常規檢查很重要。

「最美好的日子不是燦爛或精彩絕倫的事物，而是ㄧ系列簡單的快樂，就像一串珍珠輕輕的掉落」(「清秀佳人」）。最美好的日子就像神秘、珍貴的臨床珍珠一樣，讓一個醫生的生活有了意義：

臨床珍珠的每ㄧ顆都是淚水、汗水的結晶，就像牡蠣痛苦地想要排掉侵入的砂子所形成的珍珠一樣。「眼淚也能既快樂又悲傷，事實上我最快樂的時光是當我的眼睛充滿眼淚的時候」（「清秀佳人（紅髮安妮）」）。

年輕醫生的珍珠是由有經驗的醫生小心翼翼地捧在手心交給他的，就像荷蘭畫家維梅爾名畫「戴珍珠耳環的少女」中少女耳朵戴的碩大珍珠是畫家給的一樣：少女若有所思地看著畫家和看畫的觀賞者，珍珠耳環的尺寸很大。雖然她的身分至今成謎，我們仍然能在藝術上和她近距離接觸。她和畫家的關係是什麼？她正在回眸注視我們嗎？

下次當你遇見病人時，請先用心看一下「戴珍珠耳環的少女」，她有什麼秘密嗎？她有什麼疾病嗎？

【從統計學簡單教你看懂Covid19普篩議題】

今天幫大家上一堂簡單的統計課，
如果您看懂了，歡迎分享給您周圍的朋友～
如果看不懂也沒關係，
記得勤洗手、戴口罩就能保護好自己。

最近為了篩檢的問題大家吵來吵去，
怎麼看懂這件事呢？
今天就來教大家基本的重點在哪裏。

所有的檢驗都不是100%準確，
每個檢驗方式都有兩個數值要看，叫做：
「敏感性」和「特異性」
敏感性意思是「有病而且檢驗出陽性」的機率，
特異性意思是「沒病而且檢驗出陰性」的機率。

這個拗口的機率必須反過來看，
假如一個檢驗：
敏感性70% = 偽陰性30%
特異性99% = 偽陽性1%
也就是說，30%有病的人你會驗出陰性，
以為他沒病！
而也有1%沒生病的人會被驗出陽性，
被當作確診！

看到這裡比較有感了嗎？
現在台灣Covid19主要篩檢方式是
咽喉拭子的『RT-PCR 聚合酶連鎖反應』。
根據Google scholar查到的系統性回顧分析，
nCoV-2 RT-PCR敏感性被認為有71-98%，
特異性約99.9%；也就是說，
『偽陰性』2-29%有病的人檢驗是陰性，
以為他沒病！
『偽陽性』也有0.1%沒病的人被驗出陽性，
被當作確診！

這說明了為什麼現階段不宜實行『入境普篩』，
因為假設每100個有病的人入境，
其中2-29個人檢驗會是陰性，以為自己沒病。
那這2-29個人還會願意乖乖居家自主管理14天嗎？
會嗎？一定有人還是會趴趴走嘛！
這就變成真正的防疫破口了啊！

假設某地方縣市從年初到現在自行檢驗約1500人次，
根據偽陽性0.1%計算，
終於驗出了一個確診，意外嗎？

從台灣飛國外被驗出陽性的個案可能也一樣，
在台灣的接觸者全部檢驗都是陰性啊？
因為他們入境普篩，
檢驗量多了一定會出現『偽陽性』，
無端製造恐慌而已。

結論就是以目前的篩檢技術，
若想以入境普篩取代全面隔離14天，
需要注意的就是很可能有最多三成『偽陰性』的個案會出來成為防疫破口！

無論支持普篩與否，
希望大家好好配合指揮中心防疫，
同時繼續勤洗手、戴口罩、執行防疫新生活，
就能免於被感染！

李秉穎老師談台美防疫合作 疫苗 彰化抗體研究

昨天的年代向前看，李P有很多重要發言喔！送上共筆！

#台美醫療衛生合作的MOU，你怎麼看？
1.我們和美國之間本來就是有很多醫療合作關係，包括我們的疾病管制署防疫訓練很多都是去美國CDC執行的，我想這次美國衛生部長來簽訂備忘錄他的政治意涵比實質意涵大，因為實際上台美防疫合作關係是相當緊密的，我們也常常和他們互相討論，像我同事就有很多人去過美國CDC受訓，我也曾經去開會過。現在疫情期間我們比較在意的是美國能不能提供我們幫助，包括藥物和疫苗。

2.我覺得美國當然也可以學習我們的經驗，可是我們的經驗其實是蠻難學習的，台美最大的不同是台灣的政府聽專家的，美國是聽政治人物的。政策的不一樣會造成防疫效果的不同，如果是專業領導所有決策的話，防疫效果應該會比現在好很多。

3.疫苗是我們最關心的事情，台灣目前至少有三家疫苗廠在製造，我看他們的初步研究結果其實是滿可能成功的，我看他們動物試驗的數據不會輸給國外，可是他現在有點延宕，要經過臨床試驗才能上市。台灣的設備缺乏，資金缺乏，像要做一個動物攻毒試驗，要找個非人類的哺乳動物，這些都有點困難。不像美國到處都是資源，他想做什麼就做什麼。想要幾千人做試驗，馬上就幾千人。我們要做幾千人的臨床試驗就非常困難，畢竟我們人口比較少。

04b補充：動物攻毒試驗（Animal Challenge Study）是指注射疫苗的動物投以病毒，看是否有預防的效果。另外關於引發疾病增強（Vaccine-induced disease enhancement）之風險，也須以動物攻毒試驗的方式進行評估。

4.如果台灣的疫苗真的成功了，他有沒有市場也是個很大的問題。台灣市場很小，你要獲利一定要打入國際市場，這也會面臨阻礙。我們不是WHO成員，沒辦法得到WHO的認可。另外就是疫苗製造出來的時間，台灣疫苗目前看進度落後美國疫苗大概至少半年， 說不定更久。萬一投入大量資金，做出來的東西比別人慢了一兩年，那幾乎就沒有市場了。

5.新冠病毒應該就是一個打一次的疫苗，雖然很多人在講說冠狀病毒不斷突變，他們把他想成像流感病毒一樣，因為突變所以每年要改一次疫苗去對付他。可是我們所知的四種造成感冒的冠狀病毒他就不太會突變，小孩得過大人就很少看到病例了。新冠病毒應該也是這樣子，可能不需要打第二次第三次。那市場就更小了，你以後可能就只能打小孩子，新出生的世代了。

04b補充：這裡李秉穎老師一直是超樂觀的，到底免疫力會持續多久，新冠病毒的突變會不會突變到S蛋白的結構而讓疫苗失效？看來也只能繼續看下去才有答案了。

6.我們希望能和美國有更緊密的合作，包括技術的支援，他們有疫苗的時候是否可以提供我們部分疫苗做緊急使用給第一線高風險的醫護人員去接種。這可能對我們未來經濟發展很重要，你有疫苗就可以開始解禁開放，你的經濟就會比別人早復甦。台灣必須要注意到這個，疫苗不只是防疫，他是我們以後經濟發展的重要元素之一。

#關於彰化萬人抗體研究的解讀？該不該做大規模篩檢？
7.一開始要做抗體普篩時，我們就有再三的提到偽陽性可能帶來的衝擊。台灣並沒有大規模社區感染，感染率接近於零的狀況下，你做抗體普篩一定會遇到偽陽性的問題。

8.我知道其他團隊也有在針對高風險族群做類似的抗體普篩，的確有看到有些抗體陽性，之前沒診斷出來。我所知道的，他們看到的偽陽性大概1%，不是像廠商講的0.2%而已。因為你抗體檢查所謂的特異性，敏感性要看你選擇的陰性對照組，如果找的都是非常健康的人，他們沒有抗體就沒什麼偽陽性。如果你去找其他呼吸道感染的人，他可能感染了一般的冠狀病毒，或是其他抗原性類似的病毒，或是他有一些自體免疫疾病/風濕性疾病，他身體會產生一些非特異性的抗體，這些人就會增加偽陽性的比例。

9.我覺得抗體的檢測就是要非常小心，你如果是一個疾病大流行的地區，已經高達10%都感染過了，你那1%偽陽性根本就是可以忽略的。可是台灣是很乾淨的地方，你如果結果出來擴大解釋，會造成不必要的恐慌，造成不必要的浪費。這是必須要避免的。對結果必須要很小心的判讀。

10.我們知道台灣一定有這種個案，之前就至少有11例本土找不到感染源的案例呀。表示一定有些人被感染到，但沒有被確診。但是呢，他並沒有擴散開來。如果擴散開來，我們的醫療機構老早就應該有很多肺炎病人確診在那邊喘了。

11.有些媒體報導台灣一直有隱性傳染源在不停的傳染，所以我們秋冬會面臨很大的衝擊，這個是完全說不過去的。新冠確診病例20%重症（需要氧氣的意思），5%需要去加護病房，無症狀感染者的比例各家估計不同，我們的案例中是5%，中國的一些報告2~3%。有些報告可以到30%甚至60%，可能有點過度高估，因為可能把非特異性的症狀都去除了。不論如何，你說從一月到現在病毒透過沒有症狀的人在台灣社區傳傳傳，然後大家都無症狀，都沒出現重症被醫院抓到，這個在機率上來說是不可能發生的事情。

12.我們可以很篤定的講，沒有隱形的感染一直在社區流竄，沒有這件事。應該說之前曾有些境外移入的病例，他的接觸者有些症狀輕微的人沒有被診斷出來，這是有的。這是過去式。現在是沒有這件事情的，所以不要過度強調，這會造成誤解。

如何在家自行使用新冠試劑？“每個人都是第一次，藥師也是。”

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時間軸：
00:00 民眾的疑問
00:41 中央指揮中心公布使用流程圖
02:30 羅氏快篩使用
03:30 到底要戳多深？
05:24 檢測結果說明
05:50 福爾威創FORA 快篩使用
08:32 陽性怎麼辦？

#快篩試劑 #covid19 #新冠病毒
✅認明合法來源
目前規範可由醫療器材販賣業者、藥粧店、便利商店等或藥局販售，不得於網路上購買來源不明的快篩試劑。

✅確認包裝標示
包裝是否有 「家用」、刊載「防疫專案核准製造第XXXXXXXXXX號」或 「防疫專案核准輸入第XXXXXXXXXX號」等字樣。

💬避免偽陽、偽陰性爭議
不論是哪一種檢測精確度皆有一定水準，但仍有偽陰性或偽陽性的機率；另外抗原快篩雖然敏感性、特異性都較核酸檢測低，不過方便迅速，建議高風險族群可提高採檢頻率。

💬結果為陰性
仍須做好個人防護，並定期篩檢，避免上述偽陰性（準確度非完美100%仍有少數是檢測不出來的）。

💬若結果陽性勿驚慌
請務必打1922，並佩戴醫用口罩，另使用過之採檢器材用塑膠袋密封包好，攜帶至社區採檢院所，並接受再次檢測、PCR確認，往返過程也勿搭乘大眾運輸。

衛服部〉家用新型冠狀病毒檢驗試劑專區
https://www.fda.gov.tw/TC/site.aspx?sid=11740


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經痛｜為何台灣不能賣EVE止痛藥？feat. Evonne藥師
https://youtu.be/abMqVwrdxj8

小綠人認證之保健食品不等於健康食品｜feat. Sally營養師
https://youtu.be/fXFEFTop3HE

魚油｜魚肝油是不一樣的 feat. Mika 營養師
https://youtu.be/8ACT2y6q4n0

四物飲｜適合妳嗎？ feat. 阿蜜仔藥師
https://youtu.be/ChnxiniLUtI

驗孕｜自己來。 feat. Holly藥師
https://youtu.be/Y8vt-ux1qZg

保險套知識｜ feat. Holly藥師
https://youtu.be/EPtH7gRdhcI

體脂計｜操作與數值解析 feat. Helen營養師
https://youtu.be/BScDzRObD2g

感冒糖漿｜成分劑量與正確喝法 feat. 藥師Mia
https://youtu.be/scaNT6LHxkM

鴨鴨彩妝拯救我的黑眼圈
https://youtu.be/oW493SN8-c0
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