【心理治療為何這樣囉嗦？界線、架構、關係】
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● 心理治療為何這樣囉嗦？
目前網路上以社會大眾為閱聽受眾，教導大家如何判斷心理師是否踰矩或是如何挑選適合的心理師的文章已經很多人寫。「心理師，日常」的閱聽受眾設定在心理治療的初學者或是對於心理治療領域有興趣的人。因此我會想要討論的是「心理治療為何這樣囉嗦？從界線、架構、關係來看。」。當然，這類文章絕對不可能多「精簡扼要」，應該標註「文長慎入」，不過依照以往經驗，我對大家的耐性有信心(？)。
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心理師一定會學過倫理與法規，會發現，心理治療真的很囉唆，這個不行，那個也不可以，學習者或是一般社會大眾往往只看到「不行」，但卻不見得清楚「為什麼不行」。那我現在要講的就是「為什麼」。因為當我們只知其然，而不知其所以然，搞不清楚背後的原理原則與脈絡，很多時候可能只會感覺到這些規範，對於心理治療的從業工作者來說只不過是種又臭又長的「教條」。衍伸出的感覺有可能是好不通人情、好冰冷、好僵化、真古板。為什麼不可以？哎呀，這樣也沒關係吧？這樣比較有「人味」吧？而忽視了這些規範的重要性。
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● 我稍微整理一下，近日網路上爭議事件，並改以疑問句的方式列出：
A. 心理師可以創立網路社團，讓(前)案主們可以在裡面討論嗎？
B. 心理師可以向案主透露其他案主的個人資訊嗎？
C. 心理師可以邀請(前)案主去喝咖啡？或是約私下見面嗎？
D. 心理師可以邀請案主去吃飯，心理師的家眷陪同，就沒有關係嗎？
E. 當心理師遭受社會輿論壓力，可以把(前)案主的(表達感謝的)治療心得公佈在自己的臉書粉絲專業上嗎？
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我不會每一題都直接給答案，但我邀請閱讀這篇文章的(準)心理師或有興趣的讀者思考，上述幾件事情中，你的想法是什麼？你判斷的依據是什麼。作為心理師，我們當然需要依循《心理師專業倫理守則》與《心理師法》的規範，但除此之外，你自己的想法是什麼，而這些想法背後的核心信念又是為何？
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不能免俗的，我要來分享自己的觀點。
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一、心理治療關係：真實的，但又同時需要「被限制」的人際關係。
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首先需要說明的是，我學的是動力取向心理治療，因此會以成人心理動力取向治療的立場看事情。我會說心理治療關係是一種真實但卻是需要「被限制」的關係。通常我們會這樣說「治療室內的，就留在治療室。」意味著心理師不應把治療關係和治療內容帶出來到他的日常生活中，除非案主做了或說了保密原則的特例。例如：有自殺、傷人、家暴、性侵等事情。又或是實習心理師有接受督導的必要性。基本上，心理師不會也不應當把治療關係和治療內容帶出治療室外，就算是已經結束治療關係，都不建議如此。
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(一)「清楚的心理治療關係界線」對於心理治療的意義與目的：
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1. 清楚的界線：保護案主不受傷害
維持清楚的界線與避免雙重關係是為了保護案主不受傷害。心理師、身心科醫師也是人，所以需要完善的制度來協助我們保護關係與維持良好的界線。治療關係應當是很單純的，不允許衍伸出其他諸如商業合作、情侶、師生、上司下屬等雙重關係。治療關係也應避免原本就有的人際關係。因為治療關係本質上無法迴避權力議題，通常心理師相對於案主擁有較多的專業知識，且會尋求心理治療協助的人，有時是在情緒低落或身心狀態較為脆弱的期間。
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2. 單純的關係：避免關係上的混亂
從治療關係衍伸出的雙重關係剛開始會給人感覺心理師對我好特別、我好重要，但隨後而來的很有可能是感覺自己被利用。而若將原有的人際關係延伸為治療關係，治療雙方原本就認識甚至熟悉，也可能會造成界線的混亂不清，訊息的混亂，治療室中所獲得的訊息與原有人際關係接觸所得到的訊息攪和在一起，而使心理師無法有足夠清楚的思考與個案概念化。而相同的是，雙重關係都容易造成心理師(或精神科醫師)和案主雙方搞不清楚對方在說這句話的時候，是以哪種身分、哪種立場、哪種社會位置來表達，又或者是在治療過程中顧慮到對方治療關係以外的身分而造成治療上的阻礙。例如：同時是心理師和課程老師的身份，案主就可能會擔心，如果我的治療效果不好，會不會影響我的課程成績？那我是不是應當要在治療過程中表現得很好，看起來很有療效，甚至討好身為課程老師的心理師。
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3. 清楚的身分與位置，才能好好治療，好好地被治療
當治療關係是單純的，心理師就是心理師，案主就是案主。各自都可以在自己的位置上，好好的治療或接受治療，無論是案主還是心理師，都不受對方另一個身分的干擾，這讓除了讓治療可以更順利進行，也更有效能。也因此，心理師應當避免與案主有治療室外的接觸，迴避衍伸出其他人際關係的可能性。吃飯、喝咖啡這些看似平常的人際互動也應當避免。至於結束治療後，是否就可以約出去喝咖啡，我認為就算結束治療，對案主而言，心理師還是心理師，不太可能一刀兩斷，立刻轉變成另一種身分。邀請前案主喝咖啡這樣的舉動，是有可能讓案主感到混亂、不安，甚至是困惑的。另外主動邀請前案主喝咖啡這件事，是滿足誰的需求呢？(前)案主是沒有義務要滿足(前)心理師的個人內在需求的。
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個別心理治療關係會是一對一的關係，就算是同一位心理師，不同的案主也會有不同的心理治療經驗，因此對於每個人個別的心理治療經驗，都需要被尊重。同一位心理師，一位案主有好的心理治療經驗，不代表其他案主也有好的心理治療經驗，相反的一位案主在心理治療中感到受傷或不舒服，也不代表這位心理師的其他案主也在心理治療中感到不舒服。因此，我並不認同，把案主拉進和其他案主或其他人的紛爭中。簡單說，在個別治療經驗中，誰都沒有資格替誰證明什麼。
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(二) 「穩定的心理治療架構」對於心理治療的意義與目的：
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1. 好的治療空間，包含物理上和心理上
如果說「清楚的治療界線」是消極的保護案主和治療關係，「穩定的治療架構」就相對是積極的創造良好的治療環境。心理治療架構一般來說是指固定時間、固定地點、準時開始準時結束的心理治療，除非特殊原因，否則不會輕易更動架構，就算要更動，也會經過心理師與個案雙方充分的討論。穩定的治療架構可以讓心理師在了解案主 (也就是個案概念化) 的過程中降低外在環境因素的干擾。這可以讓治療師和案主有機會在穩定的環境中思考與感受。
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2. 穩定的架構，讓治療更清晰
長期每週固定的時間與固定的晤談室接受心理治療，在動力的觀點就有如母嬰關係，嬰兒的主要照顧者在固定時間給予固定量的奶水。因為都固定，所以孩子的變化，今天喝的多，明天喝得少，都可以以較客觀的方式觀察出來。孩子在長大、在改變，照顧者也可以有明顯的感覺。但若照顧者是用隨意的方式決定給予孩子奶水量與時間，很可能就無法清楚地觀察到孩子的變化。
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回到心理治療上，穩定的治療架構可以讓外在環境的變動降低，心理師和案主都知道每週的某一個時間在某一個地點有治療，彼此都會有所準備。例如，案主會知道，啊，我每週三下午六點要心理治療，那我會把工作或雜事盡可能排開，而心理師也會留那段時間和空間給我。治療架構是一個雙方都為彼此準備。就像《小王子》中，狐狸對於小王子的等待，不過不同的是，對於案主和心理師而言，這個感受很多時候不是像狐狸等待小王子那樣，是幸福的，有可能是複雜的、矛盾的感受，不一定都是正向的。儘管如此，案主對於這些過程的想法與感受都可以和心理師討論，這些感受也都是治療中重要的訊息。
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3. 心理治療不同於看感冒去診所拿藥
心理治療並不是感冒看醫生，有症狀、有不舒服再來，治療目的只是讓症狀和不舒服的感受消失，相反的，心理治療是深層的了解自己，在治療過程中一起思考與感受。因此並不是一蹴可幾，或把案主的狀態訂一個病名或標籤，說你就是如何、如何，或是怎樣做一定會好。而是需要治療關係的雙方長期的時間與投入，有時花兩三年以上也不為過。
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二、心理治療關係就是移情關係：當然移情，哪次不移情？
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在心理動力的觀點下，治療關係就是一種移情關係。我有時會在網路論壇看到有人在談論「我好像喜歡上我的心理師了，我該怎麼辦？」、「你那個是移情啦，不是真的喜歡。」那麼，移情不是真的感情嗎？移情到底是什麼？
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1. 移情是什麼？
移情是當事人把他早年對於重要他人的情感轉移至治療關係之中。且移情也不一定都是正向的、喜歡或愛的感受，也有可能是負向的感受，是討厭、憤怒、恐懼等感受。通常會需要被詮釋的會是負向移情，因為在治療關係中負面的感覺過大的話，治療關係張力會很大，案主會因為太難受，乾脆就中斷治療了，所以心理師會需要在適當的時機點出這些不舒服的感受，不一定需要標註或點名這是負向移情，但當這些不舒服的感覺有機會被說出來，被理解，被看到，案主通常會因為自己被理解而緩解了不舒服的感覺。然後，治療就可以繼續進行下去。
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2. 治療過程中的一切都是移情嗎？
雖然說是移情關係，事實上治療關係中雙方的互動與感受有三種成因：(1) 案主的移情 (2)心理師的反移情 (3)相對外在現實環境。因此心理師在理解與思考案主的過程中，三者均須兼顧。穩定的心理治療架構可以降低外在現實環境的干擾因素。那麼，案主對於治療的感受和狀態就可以比較歸因於移情。所以治療架構很重要。如果心理架構很混亂，這週週三治療，下週週二治療，我們就比較困難把案主在治療中的感受歸因於移情。
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3. 面對移情，心理師該怎麼做？
在治療關係中，案主在穩定與安全的環境下，把自己對於小時候重要他人的情感、情緒、感覺轉移到心理師身上，那心理師要做什麼？當然不是在那裡沉浸在被正向移情的感受中，覺得自己真是一位優秀的心理師，自己的言語真的好有療效而沾沾自喜。心理師需要去思考的是，案主感覺到的是什麼。無論是正向移情、負向移情，還是那些難以言明的複雜感受。當然有可能是真的心理師的言語帶來的幫助，但也同時可能是案主把自己對於幼年時期的情感關係，帶進治療關係中。
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而在治療過程中，心理師自己的經驗與感受為何，是坐立難安、如坐針氈，還是治療前一天會做惡夢，或是很開心看到案主來治療？這些心理師在治療關係中的感受與情緒就是反移情，心理師要敏感於自己在治療關係中的感受，去理解、去消化，而非將之化為行動 ( 即，行動化)。並在治療有需要的情況下，在適當的時候，用適當的方式，反饋給當事人。以此來協助案主思考與了解自己。

三、 維持界線與架構的挑戰，以及心理師可以做什麼？
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心理治療真的超囉嗦，對於心理師和案主而言都是，心理師能做的，是帶著案主去思考這些想要破壞界線的背後是什麼怎樣的感受、想法，這對於治療關係的意義是什麼？但如果今天破壞界線與架構的是心理師呢？已經取得證照的心理師，每六年都需要換照，換照的前提是要參與一定量的研習時數(六年120)，其中也有倫理時數的要求。這都是法規在制度上對於心理師本身專業與倫理的要求，遺憾地，這並無法保證每位心理師在面對案主的時候，都能遵守界線，避免雙重關係，不在治療室外和案主有非必要的接觸。
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心理師需要時時警惕自己，當有想要破壞界線的時候，停下來思考一下，是什麼讓你想要破壞界線，這背後有什麼自己的需要在。讓自己停下來，用思考取代行動化，為什麼想要約(前)案主喝咖啡，為什麼想要邀案主吃飯。這真的為案主著想嗎？這樣的行動背後的欲求是什麼？因為事實上，作為一位心理師，破壞了治療界線，破壞了治療架構，這樣的治療關係，還剩下什麼呢？
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【重視心理健康，讓需要的人都能得到合適的照顧！】
　
＃加強人們對精神衛生的重視
＃降低尋求心理治療的門檻
＃減少社會上的悲劇
　
近幾年發生很多重大的 ＃社會案件，而帶起社會上很多有關 ＃精神醫療 的討論，除此以外，整個社會生活的形式不斷在改變，我發現在精神醫療這塊，台灣人有越來越高的需求。於是我上禮拜與洪申翰 Sun-Han委員、范雲 FAN, Yun委員、林楚茵委員以及劉建國委員共同召開「精神醫療健保給付架構檢討公聽會」，邀請 ＃衛福部以及各領域的專家，共同提出對於 ＃現行健保 在精神醫療給付架構的反思與檢討。同時感謝也十分關注此議題的王婉諭委員加入我們的討論。
　
健保醫療服務給付及支付標準所定「＃精神醫療治療費」項下各診療項目的支付點數，已經 ＃足足有十六年沒有調整。不管是近期矚目的社會案件，或者是隨著社會的變遷，我們的生活形式變得很不一樣，現代人多了很多過去所不會面臨的壓力，而造成我們對於精神醫療服務的需求上升。十六年沒有調整支付點數這件事，讓我們的社會跟我們的制度是沒有切合的，我們的制度沒有跟上我們社會的變遷，也因為這樣我決定開始處理這個議題。
　
與會的講者提到很多想法與建議，都值得我們以及衛福部去做反思。包含因為現行給付點數設計以及抽審的關係，精神科專科醫師申報40分鐘的深度心理治療是1203點，特殊心理治療則是344點，導致在健保制度下做心理治療完全不符合人力與時間成本，造成醫院不願意提供這樣的服務。從健保署提供的資料我們可以看到，深度心理治療平均每人申報次數僅有2.6次，這樣的次數僅能評估與建立關係，根本無法達成心理治療的效果。現行點數的設計，使醫院提供的服務傾向於「相對大量的心理評估，相對少量的心理介入」，如果我們希望各項治療能夠平衡且合理地被使用，我們就需要平衡且合理的安排各項治療的相對點值，讓誘因對醫院發揮作用，否則「病人」就會不見了，變成「點值」，業務就會流動到點值相對高的地方。
　
此外，許多 ＃弱勢有心理治療的需求，然而健保資源僧多粥少，往往必須等待數月，以至於 ＃錯過最佳治療時間。對此，與會者以及衛福部都認同需要政府投入更多的公務預算，以公衛計畫的方式規劃整體的輔導與補助。心口司目前已有藥癮、性侵害防治等治療費用補助，各縣市政府也有提供免費的心理諮商服務。然而我們也看到，相關資源仍然供不應求，如何使需要照顧的人都能得到足夠的支持，如何完善整個社會安全網的建立，這些都是我們必須好好思考以及繼續追蹤的。
　　
非常高興在短短的三小時內，能聽到來自第一線的專家如此豐富的分享與檢討，令我獲益良多，這些都會是我未來問政以及修法的能量。也希望與會的行政機關能夠在精神衛生這塊一起努力，讓需要的人都能得到合適的照顧！
　
＃心理健康 ＃精神衛生 ＃衛福部 ＃加強社會安全網

心理治療跟運動評估其實蠻像的

剛開始接觸運動體適能領域的時候，其實對於運動評估並沒有想太多，純粹只是因為興趣，後來在教學的過程中開始會慢慢的去看學生的動作，才開始對於治療產生興趣，畢竟騎飛輪就三個動作，但每個人做出來的狀態和感受真的完全不一樣，也因此我開始慢慢的接受運動評估的概念，才開始學習這方面的知識，這才發現其實運動評估的脈絡跟心理治療很像，甚至可以說完全一樣，只是目標一個在生理一個在心理。那詳細的作法可以怎麼做呢？我將作法稍微整理了一下，可以依序分成以下幾點：

1.事前評估
心理治療在接案前，都會有所謂的初談，目的是評估個案在接受會談前的狀態為何，以便作為之後會談的基礎。而運動評估也是如此，在開始前就要對個案的狀態做出主客觀的評估，例如身體質量評估表、inbody等等，讓整個矯正與評估能有所依準。

2.設定目標
針對個案的狀態，心理治療會跟個案討論並設定出一個會談能達到的目標，這些目標包含近程中程遠程的階段性目標，同樣的運動評估也是。

3.找到模式
心理治療的會談，有個很重要的關鍵因素，是找到個案的循環或行為模式，這個狀態有很多說法，像是迴圈、結或是固著點等，而透過會談，我們可以期待幫助個案打破這樣的循環，甚至重新建立新的循環。而運動評估也是如此，透過發現個案在運動過程中因為習慣或是過往的舊傷所造成的運動不適或是特殊現象，進行評估和矯正，以期能夠建立更穩定更好的運動模式。

4.此時此刻
這其實也是心理治療跟運動評估很有趣的地方，其實不少人都會想說為甚麼要去找心理師或是運動教練，他們教的很多東西我自己在網路上或書上也都找得到，為什麼要花錢。可是其實當下立即性的回饋，才是這樣的治療歷程最珍貴的地方。原因在於模式出現的瞬間，一個好的治療者可以當下提供回饋，以便立即進行修正和改變。舉個最簡單的例子是很多人可能並不清楚自己深蹲的姿勢哪裡跑掉，只知道早期書上或網路上說的膝蓋不能超過腳尖，但卻忽略了其實會有個別差異，以及重點是發力位置而不是膝蓋腳尖的相對位置這麼簡單。所以每當有人問我類似的問題時，我也經常會回如果可以請去找心理師或教練當下提供你回饋並介入，不然做的再多，問題可能永遠都還是問題，甚至產生更多的問題。

5.及時修正尊重個別差異
在做完即時的介入和回饋後，心理治療跟運動評估都需要依照個案的狀態提供修正和調整以符合個案的需要，改變並非一次就可以到定位，需要不斷的調整，並符合個案當下的狀態，也因此每次的會談過程，都是在4跟5兩個狀態中不斷的反覆修正調整。

6.回家作業
一個好的治療歷程，讓個案可以回家練習是必須的，一方面可以培養個案的覺察，一方面也可以透過練習，讓個案可以培養新的模式或循環，也因此回家作業是很重要的，而每一次的會談或上課開始前，也可以藉由去檢視個案的回家作業完成狀況來了解個案的狀況，重新回到1的評估。

7.同理與傾聽
其實很快會發現，只要治療的本質有關係的存在，同理跟傾聽就變的非常重要，心理師跟教練能不能貼近個案的感受，能不能理解個案的需要，能不能讓治療關係變得舒服可信任，都是讓治療能不能持續下去的因素。

8.抗拒改變
這其實是很有趣的事情，在心理治療跟運動評估中也經常會遇到個案不願意改變，或是退回的狀況出現，而理由多半是因為這個新的模式讓個案不適應或者是因為無法讓個案使用舊有的因應系統而產生的不舒服。舉個最簡單的例子，在運動評估後，我們為了讓個案使用正確的肌肉運動，因而在運動模組或重量上可能就不會像以前這麼強，畢竟目的是在感受和調整，但這樣可能會讓個案覺得不習慣或覺得重新訓練很煩。

所以，其實心理治療跟運動評估是一樣的，畢竟我們為了讓自己可以活的更長更久都應該要善待和了解自己的身體和心靈。所以請不要說我可以自己來，因為實際的狀況可能沒有你想的這麼簡單。
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