【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

為你寫的保養全書　貳

醫療這件事，在全民健保的羽翼之下，一則以喜，一則以憂；喜的是因為有著政府作東、社會福利的色彩，在台灣看醫生不但方便而且便宜；憂的是，健保幫醫療劃上一條價格標，大筆一揮，直接就把醫療打成了廉價品。

當醫生的我，也被同樣的價格標綁住了！健保給付的不用遲疑，需要自費的會先在心裡想：這個好像不便宜，而便不便宜的基準，竟然是以掛號費當成標準！

推薦保養品的心魔

診所看診的掛號費加上部分負擔，每次去診所看醫生，大約只需要新台幣兩百元就能搞定，高屏地區很多地方甚至只要一百五十元就能看醫生，而市面上，有什麼保養品是低於台幣兩百元的呢？（現在你知道為什麼我常常推薦凡士林了吧！）

除了被價格標綁住，當醫師的我，還被一種奇怪的心理給絆住：我是醫生，我不是推銷員！

於是每次，當我遇到有需要把皮膚保濕做好，膚況需要保養品介入的患者時，當我被問到到底要選什麼產品時，當我開始介紹起任何需要自費的產品時，我的耳邊總會響起吹哨子聲：逼逼逼！你在推銷產品！而吹哨子的人，其實就是我（精神科醫師表示：壓力過大也會造成幻聽）。

除了自己的心魔以外，推薦保養品我遇到的另一個坎，其實是保養品廠商！

廠商的銷售策略讓醫師成了墊腳石

很多保養品廠商，一開始推出產品的時候，為了快速打造產品的可見度，都會請醫師幫忙，他們會勤於在醫學會時擺設攤位，跟醫師們介紹產品；他們會辦各種產品說明會（通常是有附餐的），請有名望的醫師試用產品之後，分享給其他同業；他們會拜訪每一個基層診所，看看有沒有機會在診所擺設並販賣他們的產品。

針對好的產品、有信譽的廠商，這種模式普遍會被醫師們接受，在醫師們推薦了一段時間之後，這家保養品品牌也成功的打入台灣市場，建立了自己的專業地位。

然而，這些好的產品、有信譽的廠商，他們也有自己的業績壓力，醫師們再怎麼推薦，通路還是有限，沒有實質的銷售業績，品牌再專業也不能換成錢，於是，花好幾年終於闖出了一點名堂的保養品，開始往各種通路鋪貨：網購、蝦皮、電商、藥妝店、大賣場、便利商店，對保養品廠商來說，不靠醫師業績反而拉出長紅，有誰還會在意當初幫忙推薦品牌的醫師呢？

你或許會覺得，這個品牌廣受好評，大賣的結果，醫師也會受惠啊！表示當初慧眼識英雄啊！

錯！

但凡商品需要鋪貨，就會牽扯到進貨價與售出價，你一次買的量多，自然議價空間就大（不然團購都是玩心酸的嗎？），大型通路商因為可以進貨的數量多，自然可以取得較低的進貨價，進貨價低，也更有空間可以讓利，而讓消費者有折扣、滿額送、甚至買一送一，即便如此促銷，通路商都還有利潤；因此同樣的產品，可能在診所販賣一百元，超商賣八十元，蝦皮賣七十五元，大賣場賣七十元，再笨的人也知道不要在診所買啊！

這就是我遇到的坎！

我就曾經遇到，同樣的產品，我跟保養品廠商進貨的價錢，竟然比我自己去大賣場看到的售價還要高！我的進貨價，高於別人的售出價，這除了心酸之外，還牽扯出另一個更大的隱憂。

價差變成傷害

我們來試想一個場景：今天你到診所看醫生，看完診，醫生說這個保養品很適合你，你覺得價位也可以接受，就買回家了，回家途中，順道繞進便利商店買飲料，卻發現，便利商店架上竟然陳列了一模一樣的東西，重點是，價錢還比剛剛買的便宜！這時候，你心裡的OS肯定會是：

［厚！無良醫生賺很大！］

不要說你，換做是我，也會這樣想，然而實情是，醫生賣產品，當然有賺錢，但是因為取得產品的價格高，賣的售價也高，雖然你買貴了，但是不代表醫師賺比較多（路人甲表示：我寧可去蝦皮給他賺，也不想給醫師賺這價差）。

對醫師而言，要不要賺這個價差事小，但是如果因為賣這個產品，讓患者對我產生不信任，才是我真正在意的點。

其實對大部份的醫師來說，這些所謂自費產品，不論是保養品、保健食品、營養品，即使能夠帶來獲利，也不會是最主要的收入來源，而能夠以賣這些保健產品養活自己的醫師，大概也不會繼續當醫生了（但是賣產品的時候一定會大張旗鼓的跟你說他本來是醫生）！

因此，這麼簡單的推薦保養品，竟然可以拉出一拖拉庫的產業鏈，還讓我寫了這幾千字，就可以知道為什麼我對推薦保養品，是既期待，又怕受傷害！（所以乾脆推薦一個反正我不會賣，也沒有參與投資的＂凡士林＂嗎？）

醫師推薦合適的保養品，藉此獲取金錢當成報酬，正當合理，然而因為供應商的銷售策略，讓醫生變成了品牌的墊腳石，甚至因此蒙受患者誤解，這才是當醫生的心裡最痛的點啊！

同樣的劇碼一再上演，解方何在？

而悲哀的是，這數十年來，同樣的劇碼一再上演，曾經幫忙推薦保養品的醫師們，一次又一次的做了優良品牌的墊腳石，而這些曾經優良的品牌，也一再打著專業的旗幟，推陳出新的販賣其實早已遠離了專業的產品，消費者開心的數著，這次多買又省了多少，卻不知道往往魔鬼都藏在細節裡。

不過沒有關係，我的本業是醫師，擦保養品擦出問題，還是要回到醫師這關的（菸～）。

面臨這個通路上天下海，跨國電商、代購達人都能活出一片天的無國界時代，身為醫師的我，直接面臨患者兼消費者，自己同時扮演顧問兼推銷員，我又該怎麼做，才如何對得起患者、對得起自己的專業呢？

【搶救醫院量能之一：遠距醫療怎麼做？】
近日確診案例初期呈現指數成長，潛在感染者會陸續發病，醫療院所負擔勢必大增。特別是目前疫情有明顯的地域集中性，接近疫區醫療院所恐怕負擔幾近飽和，此時若任何院內出現感染狀況，開始匡列隔離，都可能造成第一線醫護人力的潰堤。

目前衛福部已宣布「#門診降載」，陳時中部長也表示門診可善用遠距醫療，那我們來看一下遠距醫療目前進行的現況與碰到的問題。

一、#看診模式與健保給付限制仍多
根據今年實施的「全民健康保險遠距醫療給付計劃」，僅初步開放全台50個左右偏遠鄉鎮的醫療院所提出申請，今年度給付每鄉鎮1院所。民眾仍須赴在地院所就醫，再連線遠端的合作醫院，且遠距會診專科科別只限3科：眼科、耳鼻喉科、皮膚科。給付今年編列僅1億元，恐不敷使用。 而居家、長照醫療雖有規劃，但如何執行與申報還不清楚實際狀況。

目前衛福部推動的是「區域聯防＋後線專科會診」制度，主要較偏向並針對偏鄉設計，但對於眼前急迫的「降低門診量負擔，減少人流」的疫情模式，尚無具體的答案。

二、#缺乏軟硬體標準模式
以遠距醫療來說，各科看診所需的支援、需要建置哪些不同的軟硬體？以及各科如何看診？老實說臨床醫師恐怕自己也不太能實際掌握。

若以實務來說，目前台北榮總針對居檢或隔離病人開發了看診App，並以簡訊發送一次性看診連結，以兼顧便利與隱私性，而類似的做法能否用於未被隔離，只是定期回診的穩定門診個案身上，並透過遠距看診後至藥局領藥，這個App或許可以是一個研發的參考方向。

然而，各院所作法與通訊基礎建設並不一定完備，醫院資訊系統亦不一定支援。

目前國內大廠針對5G商機均積極發展遠距醫療設備，可雖有技術，法令並未跟上，到底怎樣的設備能使用？醫療院所應該要準備什麼？對於病患個資的保護與設計又該怎麼規劃？都還在起步的混屯階段。

三、#疫情期間緊急服務
除了上述已開放的專科外，目前已累積相當多遠距看診與心理治療實證的精神科，也是一個可立即適用的科別，特別是管制區域，或是大量匡列隔離個案的心理支持等問題所需要之遠端服務，就可能有相當多的需求與門診量。

而在其他科別方面， 對於受隔離醫護、或出現確診案例院所而作業能量下降造成的醫療資源短缺問題，或許透過遠距醫療門診，降低院所實際到診人數，同時也便於實施醫師分艙分流之保護措施。

可是問題在於，沒有經驗的院所對於實際進行概念模糊，極需要作業指引。這部分衛福部與地方政府需各施其職，加緊溝通協調並推動。此外，在疫情尚不嚴重的縣市，也須超前部署，節約使用寶貴的醫療資源，方為珍惜台灣醫療量能的急切措施。

當然，實務上可能會面臨醫療糾紛時爭議等疑慮，因此若要緊急暫時擴大實施，除明示看診資格規範（例如病情穩定之慢性個案），也應考慮結合一部分的免責賠償機制，但對比醫療系統崩潰之風險，還是應該考量其推動的可能性。

實踐遠距醫療，雖然是現下疫情產生的問題，但台灣邁向高齡化，能精簡交通、人力負擔的遠距醫療，是長遠來看遲早要進行的措施，而若能建立起一套成熟的系統，也將嘉惠台灣資訊產業與醫療量能，我建議現在即刻開始著手！

另外，這幾天各大醫院壓力較大，請大家盡可能降低一般門診的負擔，讓醫院可以空出人力，把資源集中在急診與重症病患！

⚠️請大家幫忙呼籲身邊的親朋好友⚠️
近期內如果非必要，盡量減少使用醫療資源， 讓第一線醫護人員能夠集中力量渡過危機！

防疫視同作戰，這個時刻特別需要社會的團結。＃人心絕不能亂，展現台灣的團結與秩序。醫療前線少一份負擔，防疫就多一份力量！
＃同島一命 ＃團結抗疫

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