急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【 維琪夫人信箱 】孩子，你可以生氣沒關係的！

小蓮藕媽媽：
V媽您好，我最近遇到了一件很挫折的事，我5歲半非常細膩敏感的女兒小蓮藕最近(大概這一個多月)只要生氣(和妹妹玩有爭吵或者是玩遊戲輸了)就會打自己，可能打手或者是打自己的大腿，我看了很難過，當下我會讓她哭一哭、但打的行為我會要她停下來，然後抱抱她，事後冷靜小蓮藕跟我說：「馬麻我不喜歡自己生氣，因為生氣是不好的，所以我想忍住我的生氣、所以就會想用打自己來忍住！」我聽了非常心疼，而且我問她怎麼會覺得生氣不好呢？小蓮藕說就大家好像都覺得生氣是不對的，聽了真是難過啊，我一直覺得情緒是很正常的，她們情緒來來去去我也不會覺得怎麼樣，但家裡面還有長輩還有我先生，我大概了解她們不喜歡孩子生氣，我很努力的讓孩子有情緒宣洩的空間，作法是「從孩子兩三歲開始，她就會表現出不高興的樣子生氣的樣子，會丟手上的東西或者拍桌子，當時我會說東西痛痛～你在生氣對嗎？需要媽媽抱抱嗎？」 但現在當孩子這麼告訴我，讓我覺得我的努力好像沒有什麼用、很挫折，我不曉得還可以用什麼方式來協助女兒度過這個情緒的卡關，我們平常有持續按摩，請問還有其他方式可以參考嗎？(
另外提供一個線索：這陣子開始復學以後，玩遊戲輸了狀況沒有像前幾天一樣會攻擊自己，是不是在家裡有妹妹、爸爸、爺爺、奶奶壓力太大呢 ?)

V媽：
真想現在就抱抱妳和小蓮藕～你的描述讓我想到我的爸爸，我爸爸在家中是排行老三(阿嬤總共生了六個)，阿公年輕時就很忙，常一趟遠門兩三個月才回家，阿嬤從15歲結婚後就是典型的偽單親古代版，又要顧小孩又要賣豆花顧生計、又要擔心自己的老公回不回得來，阿嬤活著的話現在也一百多歲了，100年前時局正亂的時候，那年代這樣是常態。我爸，當時這夾在中間的小兔崽子，常常哭著要跟出門賣豆花、賴在地上尖叫撒潑，阿嬤忙呀不管他，他就打自己、捏自己、甚至直接一股腦把自己的腦袋往牆上匡啷一撞！哭得更慘、有時還夾雜著不知是血還是鼻涕眼淚的不明液體。我爸長大後，常講這段黑歷史給我們聽，我記得我問過他：「拔，不痛嗎？為什麼要這樣打自己？」

我爸苦笑著說：「小時候哪想那麼多？就是想跟、想被帶出去而已。」

這句話以現代語言翻譯一下，其實就是孩子“想被看見、想被重視”的基本需求！這“想被看見”的渴望，若是由像小蓮藕這樣細膩敏感的孩子來呈現的話，她不會打你抓你衣服，她是這麼細膩到怕你痛怕你不舒服啊，那怎麼辦呢？在強烈負面情緒波動中又無法處理情緒的狀況下，只好打自己、拿自己的頭撞牆壁、大哭大鬧或焦慮尖叫！冷靜下來以後，又開始出現自責、覺得自己不對自己不乖....是這麼細膩敏銳的女孩啊！

最重要的是，在她打自己時，不要將過多的注意力放在自虐這件事上。
例如不要大聲斥喝她、不要罵她、不要命令她停止傷害自己的舉動，輕輕地走過去，拍拍他，如果行為有傷害性的話，輕輕握住她的手，安靜地釋出「你接納他所有情緒」的訊息，如果當下是抱得到的話就抱抱她吧，如果情緒當下無法被擁抱也沒關係，輕輕摸摸她、由上而下順順她的背，等她穩定點，遞給她一杯有安慰魔法粉的好喝水，一口一口慢～慢～喝出味道。

然後，專注地傾聽她，讓孩子好好的說，你可以用故事性的方式引導小蓮藕把心裡的話說出來，例如：「你剛剛有情緒小客人來拜訪你，這位剛離開的小客人是誰呢？是生氣還是傷心？」「你猜想想生氣/傷心小客人是為了哪件事情來的呢？」.....好好地傾聽她，傾聽他的肢體動作傾聽她的眼神，傾聽她描述的事實，傾聽她的感受，最後用圖像式方法傾聽她的意圖，例如「你迎接了不舒服小客人，是因為你很不想輸妹妹嗎？輸是什麼贏又是什麼呢？....」從這些美好對話裡，我們可以認識自己教養方式的蛛絲馬跡。小蓮藕媽媽，你可能會想為什麼要用情緒小客人？因為我們不想讓孩子覺得自己就等於生氣、傷心，而是讓孩子覺得情緒是客人、來拜訪了又會離開，我不是不好、只是情緒不好。

另外，其實就如同我們許多講座上所提，如果我們在孩子小小的時候，在手足上加諸比較多的“比較言語”，例如：加油！你看妹妹快吃完了喔～哇！你今天吃得比妹妹快，第一名！..之類的，慢慢的，孩子到了五歲時容易非常在乎輸贏，這是很正常的，從源頭來說，當然是在孩子很小的時候盡量別用這樣的比較語言；若像小蓮藕，正好五歲又正好很在乎輸贏，沒關係，我們可以用遊戲的方式打破輸贏二字的表面含義，例如和他玩猜拳、輸的往前走一步等等，就是打破平時對輸贏的定義。

當然，最源頭的處理方式就是你所熟悉的「好好的、全心全意的為孩子按摩」了！這真的是非常非常重要的老生常談！你可以用慢慢刷，選擇最輕柔的毛刷，由上往下很慢～很慢～的刷，如果可以建議搭配「小狗毛毛慢慢刷」的「情緒客人」引導遊戲，讓孩子在睡前度過不舒服的情緒關卡)；若是用手按摩，記得別用太多力氣、手也要盡量貼在他的身上，對敏銳善感的小蓮藕來說，輕柔的力量就足以撼動大地。如果可以，邀請爸爸加入吧，或許爸爸一開始的角色是不喜歡孩子發脾氣，但認真邀請爸爸對小蓮藕說「孩子，你可以生氣，沒關係的！」

真的，你可以生氣，沒關係的。

➤ 小狗毛毛慢慢刷的情緒客人引導遊戲 https://youtu.be/nee4Jk-AduM

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Le Fiori Secret
https://www.mrlamsan.com/2019/05/Fiori.html
https://www.facebook.com/LeFiori.it/
保鮮花又叫不凋花
經過特別加工的花,質感與鮮花一樣,顏色更鮮明
可存放3年不變色
用作送禮的最佳精品
LE FIORI 永恆之花來自世界各地包括法國, 日本及委內瑞拉, 經品牌專業花藝師精心嚴選出最佳花材, 打造以花為主題之藝術品, 再配以歐洲進口花茶產品, 為都市人舒緩繁燥之壓力, 以及為最愛送上最美的祝福, 永遠燃點著永恆的愛 。
#保鮮花
#永生花
中文名：永生花 不凋花 不老花 保鮮花
日文名：プリザーブドフラワー
英文名：Preserved Flowers
　　　　正式名稱是 「Natural preserved flowers and foliage」
直譯意思為，經過保存加工的鮮花與綠葉

語意：Preserve 保存、維持的意思
起源：
　　　1970年代後期，由比利時布魯塞爾大學、德國柏林大學與法國Vermont公司共同展開研究。
　　　歷經10年，終於在1987年開發成功。
　　　1991年Vermont公司正式取得Preserved加工技術的國際專利。
　　　兩年後，1993年正式在日本登陸。
　　　但相傳，早在日本昭和時期就有人使用藥局所販賣的甘油製作永生花，以此為興趣。
　　　因此Vermont公司並非是最早的起源。

怎麼做成的？
　　　1. 將新鮮的花朵放入具有脫水作用的脫色液裡浸泡。
　　　2. 接著放入含有潤滑液的著色液裡浸泡。
　　　著色液使用的是用於食品與藥品、對人體無害的有機液。
　　　3. 靠花朵本身的力量吸取著色液。
　　　4. 最後將花取出進行乾燥，加工完成。

　　　　PS:加工時使用的液體，只要用過一次效果就會降低，因此無法多次使用。

優點：
　　　1. 完全不需澆水，省去日常照顧上的麻煩。
　　　2. 保存環境與方式優良，可長期維持花形2~3年而不凋零。
　　　3. 重量比一般鮮花還輕。
　　　4. 鮮嫩的質感與觸感，絲毫不遜色於一般鮮花。
　　　5. 某些少數特殊花種或葉種會留有本身獨特的香氣。
　　　6. 色彩選擇多，能比一般鮮花有更多不同的視覺享受。
　　　7. 加工過程中已去除花香與花粉，不會導致過敏，最適合探望病人時贈送。
　　　8. 可與緞帶、羽毛、綴珠等各種素材做配搭，設計變化無窮。
　　　9. 可製作成新娘捧花，留下最美好的紀念。

缺點：
　　　1. 因特殊技術加工，價格要比一般鮮花昂貴。
　　　2. 長時間日照容易褪色，且隨著時間經過，也無法避免會慢慢褪色。
　　　3. 比鮮花容易破損。
　　　4. 怕潮濕。如梅雨季節的潮濕氣候容易使花瓣、葉瓣透明化。
　　　5. 長時間接觸布料會染色。或是深色花長時間接觸淺色花，淺色花會被染色。
　　　6. 特性上的關係，除非與藝術人造花配搭，否則多半只能呈現花團錦簇的設計。
　　　7. 加工過程有時無法發現 「偶而」附著在上面的蟲卵，而導致夏季高溫時期會有蟲子出現。

色相與色澤：
　　　實品與電腦上的照片會有誤差。
　　　另因廠牌或加工過程差異，甚至於每個人對顏色的判別定義不同，每一批的花朵色澤會有些許的不同。

花的尺寸：
　　　選用天然的鮮花加工製成，會因每批進貨時的鮮花而有尺寸上的差異，並非每朵花的形狀與大小都一樣。

如何照顧？
　　　「可遠觀而不可褻玩焉」，請勿經常用手觸碰。有灰塵時，請使用軟毛刷輕輕揮掉即可。

其他注意事項：下列情況無法接受者，建議直接購買鮮花，請勿嘗試。
　　　1. 第一道加工。由天然的鮮花加工製成永生花時難免會有裂瓣產生，此為正常現象。
　　　2. 第二道設計加工。永生花沒有長莖，皆須一朵一朵用鐵線製做假莖以利插花設計。
　　　　 或是為了讓消費者省荷包，運用開花技術將花撐大的過程，由於觸摸瓣葉次數多，難免會有些許摺痕出現或導致裂瓣產生。
　　　3. 天然的鮮花綠葉加工製成，如葉子有蟲咬痕跡，製成永生葉時痕跡也不會消失。



撰寫：Flower Rich JAPAN

布里歐 (Brioche) 是法式甜麵包的經典，相似配方記載可回溯至16世紀，特色就是使用了大量奶油與雞蛋為液體與酵母菌發酵作用，某種程度來說相仿於台式甜麵包。當然也因添加大量油脂的關係，所以成品質地柔軟、氣孔也較為細緻。如果大家曾經嘗試過不萊嗯的另一道配方「法式廚師帽發酵甜麵包」應該就了解，因為所加入的油脂量明顯高於一般麵包，所以使用的速發酵母對應常見歐式麵包來說，算是偏高的。以自己品嘗麵包的習慣定義這份「巧克力布里歐」，其實她應該更像是一份點心食譜。


自己覺得製作布里歐有趣的不僅是它的風味或口感，有很大部分原因是運用第一次發酵後簡單卻有創意的成型小技巧，製作出可愛的花朵造型、香菇頭造型、甚至有人用編辮子的概念也都可以。影片示範中，主要是以家中常見的杯子蛋糕紙杯或杯子蛋糕 (瑪芬) 烤模來成型，或是你也可以採用那種獨立小甜塔的一體成形鋁模，只要每一份麵團分割的重量與入爐的總量接近我的配方，就無需更動烘烤時間。

完整配方與操作說明：http://www.briancuisine.com/?p=5866

Scheming Weasel (faster version)" Kevin MacLeod (incompetech.com)
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先備知識：
1.溶解度的概念
2.若能先瞭解「極性」「非極性」物質的定義會很好！

影片重點：
1.影響溶解度的因素有三(1)溶質溶劑的本性 (2)溫度 (3)壓力
2.極性溶質易溶於極性溶劑，像是酒精溶於水。
3.非極性溶質易溶於非極性溶液，像是油融於四氯化碳。
4.上兩點為「同類互溶」的例子。
5.溫度對於固體溶質的影響端看固體溶質溶解時是吸熱還是放熱。
6.吸熱者（佔大多數）溶解度隨著溫度上升而上升，放熱者（佔少數）則相反。
7.溫度對於氣體溶質溶解度的影響是溫度上升溶解度下降。
8.壓力對於氣體溶質較有影響，對固、液體幾乎沒有影響。
9.壓力上升時，氣體溶解度下降。

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