#一罐雞精
#男人「做」比「說」強?

請問以下哪一種狀況，老公會更讓老婆開心？

(一) 主動給老婆買一罐雞精，但其實她不一定需要。
(二) 主動給老婆買一罐雞精，正是她非常需要的。
(三) 被動為老婆買一罐雞精，是她需要的。
(四) 因為老婆表示擔心，在自己出門後改變行程去默默買給自己喝。

在宣布答案前，我要說個故事：

這一天，是老公食物中毒嚴重上吐下瀉無法正常進食連續兩天的日子，也是老婆月經週期的第一天，老婆這幾天為了照顧虛弱無力的丈夫，食補、按摩、備好人參粉與電解水，無微不至的照顧與擔心，讓她自己的月經週期都延後了兩天。(當然，他們的工作與父母腳色也無法請假)

好不容易，老公病情趨緩，她這才放鬆來了月經，第一天正是體力最虛弱的時候。早上起床，老公今天有重要會議必須全力備戰，在只能吃兩片白吐司的狀態下戮力工作，想著前一天晚上已經幫老公把人參粉和雞精都擺在他的水杯旁，萬無一失的，可以多睡五分鐘懶覺。

老婆起床後，張羅著其他生活必須流程及梳妝打扮，勉力應戰今天，好不容易夫妻兩人準時出門。在車上，老婆問了句「雞精和人參粉吃了嗎？」，老公坦承，我忘記了。

此時老婆的情緒真的很難壓抑，不是要責備老公忘記這件事，而是懊惱自己為什麼要多睡五分鐘懶覺？若是自己剛剛直接在旁邊記得提醒老公就好了啊！但隨後又想，為什麼你自己不會照顧自己，明明很需要體力及營養，今天工作上又有大事情，你自己都不記得該記得的事，連讓老婆放鬆一下都不行？

她念了一會兒，看老公不吭一聲，不理會也看不出情緒，其實她很想要老公哄哄她也好，安慰她也好，與其負面情緒的抒發，她更需要的是安情緒的安撫。

總之，老公沒說話，她也看在不要消耗老公力氣的份上，不跟他爭論，努力調解自己的心情。總之，這調解直到下了車上班後，都還在進行著，她還得應付自己今天賀爾蒙不平衡呢！

過了不久，她收到老公的訊息，告知平安抵達辦公室，並且剛剛繞道去買了一罐雞精，已經喝下。

她感動得哭了，老公這一番繞道去買雞精的行動，絕對不是老公以前會做的事，以前的他總會上班第一、耍懶怕麻煩，他不是為了自己需要而即時買雞精的，更多的是他不想讓老婆擔心一天。忘記僅是疏忽，談不上對錯，但願意為了老婆的擔心而彌補，就是大加分。

看到這裡，你大概可以猜出文章一開始的選擇題答案了嗎？

請問以下哪一種狀況，老公會更讓老婆開心？
(一) 主動給老婆買一罐雞精，但其實她不一定需要。
(二) 主動給老婆買一罐雞精，正是她非常需要的。
(三)被動為老婆買一罐雞精，是她需要的。
(四)因為老婆表示擔心，在自己出門後改變行程去默默買給自己喝。

答案是(四)>(二)>(一)或(三)

為什麼是(四)？
多數老婆會希望被在意，而對方若是在意老婆而願意改變自己的習慣，就更能顯出愛來，因為男人多半不想被管束。

(一)或(三)排不出順序來是因人而異，若你的老婆是很需要自主的空間，不喜歡別人幫她做決定，那麼就盡量少一些多餘的好意，因為你的好意可能對她來說是被勉強；但若你的老婆很希望在關係中能夠有配合的態度，讓她省些心省些力，那麼被動幫忙完成她希望交辦的事，也算是一種愛。

其實，每一對夫妻都不同，並沒有標準答案，我只是想透過這些選項，讓你檢視一下，自己到底瞭不瞭解老婆？你以為的為她好或是愛她，到底是不是她要的？

現代人萬分忙碌，壓力又大，在經營關係上若能掌握撇步，創造高CP值，難道不是一件值得學習的事？這道理，若是老公老婆腳色互換，一樣成立。

(圖文不符請見諒，因不是業配，不想替誰廣告><)

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本次新增來自澳洲的果乾
口感不同於一般果乾、是冷凍乾燥
製成的。口感是脆脆的像餅乾很好吃。但接觸空氣會隨著時間軟化、開封後盡快食用完為佳。其實一打開就會一口接一口、很快就秒殺嗑完了！還可以跟小孩說這是太空人在吃的太空食品。因為水果無法帶上外太空、顧及切水果的水分噴濺到精密的儀器而造成壞損。每次吃這果乾就覺得自己跟太空人同級，享受一樣的滋味。哈哈哈哈哈～

果乾直接品嚐最方便好吃、外出攜帶也方便。亦可搭配優格，燕麥，早餐繽紛升級。泡澡後搭配香檳或者是牛奶也是不錯的選擇。

罕見的天然純淨與現代先進概念的交集
極致冷凍乾燥水果
產地介紹：
來自澳洲本島與南端大島，塔斯馬尼亞(Tasmania)，盛產的頂級水果也極具代表性。塔斯馬尼亞的冷凍乾燥果乾極受歡迎。生產製造：Proudly Made In Tasmania (很自豪的生產製造於自然純淨的澳洲塔斯馬尼亞)
水果來源：Tasmania and Australia

匯聚了純淨的大地、水質、空氣又有現代技術能力、完整產業 全世界可能真的沒幾個、塔斯馬尼亞真的可說當仁不讓！
驕傲自信 來自於獨一無二的優異品質
兼顧營養(保留>95%養分)、無任何添加物、美味可口、方便保存攜帶。

有別傳統果乾製作流程，可能涉及高溫乾燥技術，造成營養流失、被破壞。
冷凍乾燥果乾可保留營養(>90%，甚至>95%)，還可以更長時間保存、難怪是太空人的太空餐補給品。

產品介紹：
★ 櫻桃 乾燥果乾
產地：100% 澳洲 塔斯馬尼亞

重量：15克 (相當於約145克新鮮櫻桃)

成分：100%櫻桃，無麥麩、無色素、無任何添加物

保存期限：兩年

特色：

1. 100%來自澳洲塔斯馬尼亞，世界頂級櫻桃聖地
2. 整顆大粒 (少部分不成整顆)，罕見的櫻桃冷凍果乾，更是罕見的整粒！
3. 清脆可口，頂級櫻桃聖地出品果然不同凡響
4. 無論當水果、零嘴、搭配食材，甜食、鹹食皆宜



★藍莓 乾燥果乾

產地：100% 澳洲
重量：15克 (相當於約107克新鮮藍莓)
成分：100%藍莓，無麥麩、無色素、無任何添加物

保存期限：兩年

特色：

1. 100%來自澳洲
2. 整顆 (少部分不成整顆)
3. 清脆可口


★草莓 乾燥果乾

產地：100% 澳洲
重量：15克 (相當於約150克新鮮草莓)
成分：100%草莓，無麥麩、無色素、無任何添加物

保存期限：兩年(2023.03.01)

特色：
1. 100%來自澳洲
2. 整顆 (少部分不成整顆)
3. 清脆可口



★ 蘋果(浸覆盆莓汁) 乾燥果乾

這次的兩種蘋果乾寄回娘家分享、我妹兒子超愛,這可不是普通的蘋果乾！

是蘋果浸覆盆莓汁的蘋果乾, 所以蘋果外層有淡淡的粉色蘋果混合著覆盆莓, 多了很不ㄧ樣的風味口感層次。

產地：100% 澳洲 塔斯馬尼亞

重量：20克 (相當於約145克新鮮蘋果, 單顆蘋果約100克)

成分：100%蘋果，浸泡於100%覆盆莓汁，無麥麩、無色素、無任何添加物

保存期限：兩年

特色：

1. 100%來自澳洲塔斯馬尼亞，世界頂級水果聖地
2. 份量足夠
3. 無敵美味，塔斯馬尼亞蘋果本身已經極度美味，浸泡100%純果汁後，更是完美！



★蘋果(浸黑加侖汁) 乾燥果乾

產地：100% 澳洲 塔斯馬尼亞

重量：20克 (相當於約145克新鮮蘋果, 單顆蘋果約100克)

成分：100%蘋果，浸泡於100%黑加侖汁，無麥麩、無色素、無任何添加物

保存期限：兩年

特色：

1. 100%來自澳洲塔斯馬尼亞，世界頂級水果聖地
2. 份量足夠
3. 無敵美味，塔斯馬尼亞蘋果本身已經極度美味，浸泡100%純果汁後，更是完美！

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新朋也歡迎參考
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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341