門診如果一定要減10%的話…
減掉的會是看感冒的病人?
還是那些傷口很難癒合的患者?
大家用常理想想

打空檔的引擎，不可能讓車子前進!

今天下午，我去參加了一個與健保總額相關的臨時會議。

討論的議題是衛生福利部的一個新命令與新政策:【107年醫學中心、區域醫院門診件數降低2%，即不得超過106年之98%，超過部份，按該院門診每人次平均點數，不予分配】。

這個新政策，其實和衛福部部下令，107年全國民眾感冒的次數要比106年減少2%。是一樣的。

衛福部為什麼會有這個命令? 其實是因為106年衛福部也實施了一個新政策，要求106年的醫學中心與與區域醫院，要減少門診初級照護的案件數10%，也就是要求醫學中心和區域醫院要減少所謂的「輕症病人」10%。

去年的政策，弄得從北到南的醫學中心與區域醫院的代表，也在今天同樣的會議上，幾乎花了一整年的時間在討論。

先是討論什麼叫「初級照護」，該如何定義? 該用哪些疾病分類碼來界定?
有了第一版的定義之後，第二次的會議，大家又發現原來的定義，上有政策下有對策。許多醫院會要求醫師下診斷碼的時候，用很接近但不屬於健保署定義的「初級照護」定義的診斷碼。這樣既能勉強符合專業，但又不會被健保署扣錢。

這個政策的目的，是要實施「分級醫療」。但是要實施分級醫療，不是該要求民眾有病先去基層診所或地區醫院，不要立刻就衝到大醫院去，才是正本清源的辦法。而不是要求醫院要減少看「初級照護」的病人。

因為腳長在民眾身上，民眾生了病，自己考慮了生病是不是嚴重、到哪裏看病、方不方便、要花多少錢之後，自己會作出對他自己最有利的選擇。醫院就算再希望病人多多來看病，病人如果就是不來，醫院也沒辦法，不是嗎?

就算醫院用車去載，也得民眾肯上車才行啊!

無論如何，這個「醫學中心醫域醫院，初級照護106年要比105年要減少10%」的政策，我在會議上看到許多醫學中心的院長們怨聲載道。但因為都是院長副院長，實在沒人敢站起來嗆健保署說，這個政策完全錯誤。結果弄了一整年，今年沒人再提。

今年衛福部又出了另一個新招。這次改為【107年醫學中心、區域醫院門診件數降低2%，即不得超過106年之98%，超過部份，按該院門診每人次平均點數，不予分配】。

新政策的目的，仍然是要落實分級醫療。

如果分級醫療，可以用衛福部的一聲令下，就可以作到的話。
那衛福部乾脆一聲令下，107年醫學中心的門診要減少20%，醫域醫院要減10%。這樣不是立即就作到分級醫療了嗎?

衛福部既然要下令，為什麼不就這麼下令，不就立即達成了分級醫療的政績嗎?

這麼一聲令下，要求醫學中心與區域醫院門診要少2%，如果作不到就要扣錢。這樣就作到了分級醫療嗎?有這麼簡單嗎?

民眾的就醫行為，會因為衛福部的一聲令下就改變嗎?

我相信所有的醫界朋友們，應該都會同意，如果真要作到分級醫療，一定要從限制民眾不可以隨意就醫，不可以愛到哪裏去看就到哪裏去看，不可以早上去A醫院下午去B醫院，這些限制民眾就醫的便利性開始。

光是恐嚇醫學中心與區域醫院，要求門診要減量2%，而且不減量就要扣錢，卻完全不限制病人想怎麼看就怎麼看，想到哪裏看就到哪裏看，門診病人又怎麼可能減量呢?

這就好像衛福部也可以下令，明年罹患流行性感冒的病人，要比今年減少2%。但衛福部如果不去從多打疫苗、多提昇民眾的保護意識作起，只是下令要全民107年要比106年減少2%的流感病例。

可能嗎?

地區醫院、區域醫院、醫學中心，因為只有看病才能賺到健保給付，於是大家為了醫院與醫師的收入，全部都在努力看病。但病人卻就只有這麼多，結果在會議上，小、中、大這些不同層級的醫院代表，全都為了能否多看一點的病人，能否多增加一些收入而爭執著。

我知道醫院的院長們，為了醫院沒人敢得罪健保署，只好敢怒不敢言。
我只好替他們說話，明白向會議主席說，衛福部的這個政策是完全錯誤的。

因為這是完全眛於現實，不敢面對真正的問題，不敢開始限制民眾的「過度自由就醫權」，只會壓迫醫院吃定醫院的「虛幻式分級醫療」。

台灣地小人稠交通方便。所有民眾生病之後，當然會想到設備最好，名醫最多的醫學中心去趕快把病治好。

等到人生病之後，再來要求他遵守醫療分級，先到診所再到小醫院再到大醫院去看病，當然不可能。

台灣的確該作好醫療分級，但要作好醫療分級，要先努力開始作「健康分工」。

基層診所與地區醫院最重要的任務不是看感冒，而是作好慢性病控制、疾病預防、健康管理等等，這些讓人健康不生病、生只生小病、小病不變大的「顧健康」這些工作。

健保的支付標準更該大幅修改，讓努力作好這些工作的診所醫院，也能拿到和看病一樣多的給付。

這些工作作得好之後，急診、重症自然會減少。比較不複雜的、比較例行性的醫療處置，已經有一定的處理流程，就可以在區域醫院層級處理。

要開心、開腦、換腎、困難的心導管、癌症化療、放射治療、標靶藥物…自然就會向醫學中心集中。

衛福部用一紙公文，一聲令下，就想作到分級醫療，是絕對不可能的事。

只是這個不會有效果的錯誤政策，已經讓北、中、南、東超過50位以上的醫院代表們，今天下午爭執了三小時。

因為長官有令，健保署也只能硬著頭皮執行。看來沒多久，這麼多位代表又全部要再開會一次，來研究如何來執行長官交辦的錯誤政策。

打空檔的引擎，不可能讓車子前進。
司機明知引擎打空檔，卻還要所有乘客下來一起推車，又怎麼可能到得了目的地呢?

雖然常被歸類在"爽"科(因為台灣大多數核醫科醫師不直接看診, 也不用直接照護住院病患), 但是因為醫者對甲狀腺病友照護的執著, 我從畢業到專科訓練就選擇一直看診也收療甲狀腺病友, 內分泌科的友人很好奇我的傻勁, 甚至有位長庚醫院的劉醫師每次看到我都陶侃我是自己找苦頭, 所以我是 "人在爽中不要爽的異類醫者"

每週五的早上診 08:30 看到傍晚(等於是看了兩診, 有時候甚至跨到夜診的開始, 幸好 106 診間在週五都是我一個人的, 只是苦了護理同仁要換 3 班), 每隔週三的夜診也都是滿號在加號, 因此常常提前從 pm 05:45 開始, 卻總是超過 pm 09:30還看不完 (又辛苦了跟診的護理師, 偶而就會聽到她們在診間打電話回家叮嚀小孩早點睡, 因為醫生叔叔~其實是阿貝啦~ 還沒看完病人), 週二教學門診雖是預約也被塞爆~原本限號 10人 (但像某些病友總會從高雄, 花蓮來, 實在不忍心), 如果不是因為病情太複雜, 他們怎會早上就出門趕到台北呢, 下午診看完再趕回南部或東部, 只因為教學診是病友認為最能聽懂病情的地方), 實在不忍心啊~~~ 好久就想關掉教學診, 但 ~~~~

但有時候真的會感到倦怠和無力, 尤其現今的醫療環境變了~~ 每每想要停止夜診, 但是又想到這些習慣夜診的病友白天大概很忙吧! 唯一能夠看診的時間是下班後 ~~ 曾經請學生接手我的夜診, 他們面有難色, 年輕一輩說晚上要陪家人, 而且分院離內湖很"遠" , 或者是說學業很重 (大家或許知道我們在醫學中心的醫生必須戰戰兢兢拚論文, 年輕的醫生一定要爭取升等, 從講師到副教授, 因為只有教授才是真正的醫生啊!), 還有很多的理由, 很多醫生不願意夜診

大部分的病友來看門診時內心應該是充滿感謝的, 但也有病友抱怨說我的診太少又太難掛(一個月前的半夜就得守在電腦前搶號), 問我怎不多幾個診? 我的內心卻在想我真的沒法再加診了(體力和腦力都超負荷, 更何況我耶需要升等, 沒時間寫論文啊!), 也有些病友不經意玩笑或認真的說醫者多開診可以賺很大, 我想回應的是任何醫生待在公立(不是"功利")的醫學中心, 薪資其實有限, 尤其以看診的 $ 絕對讓人想不到有多低廉 (每次面對一個複雜的病例花了30分鐘還弄不清腫瘤的來龍去脈, 得到的$ 到 7-11 連平價便當都還吃不起), 還不如某些會大量製造論文的醫生既能賺取高額論文獎金, 又可以接連升等到教授 (起薪又再跟著調升), 也有病友和家屬對於健保的相關規範不滿 (例如重大傷病的續辦標準比較嚴謹, 腫瘤標靶藥物的給付條件~~目前不給付甲狀腺癌....) 有很多怨言, 醫者都得在門診時間當擋箭牌....

醫者還有很多話(或是牢騷)要說, 也想"罷"了, 只是真的不忍心罷了~ 看到罷工的新聞, 很擔心自己還能撐多久

昨天的門診掛號又超過了90好幾！70號後都是加號的病患。

病人多其實只要順利其實都不會太難過，但昨天有些病友在70號之後， 疾病和溝通狀況卻比一般人多， 有一位70幾歲有點重聽的老先生，孝順的女兒陪來想要知道還有多久的時間，已經轉移到兩側頸部淋巴的腫瘤， 其中腫瘤最大已經超過2.5公分， 老先生不想手術， 因為手術是有風險 ! 放射碘的治療效果已經有限，標靶藥物在台灣健保的給付仍在審核中，如果病友想吃標靶藥物得要自行負擔 ，所以他們家屬要了解是腫瘤長得快，還是通過健保給付的時間比較快，要預測腫瘤的生長速度和模式，必須透過長期6-12個月的觀察(包括影像 和抽血thyroglobulin, anti-thyroglobulin ab ...), 而且當腫瘤超過1.5公分以上 ，其實生長速度會越來越快， 看來老先生的腫瘤只能自求多福了。
另外一位職業是工程師的青壯年，右邊的甲狀腺明顯超過3公分的腫瘤 ，因為是初診的關係，我通常請助理先到診間外找他了解病情 ，這位工程師一直都找不到人，等到助理見到他，講到話時結論是聽不懂他在說什麼， 病人進入我的診間， 只知道他曾經在 某癌症醫院接受穿刺， 說是良性過了3年變得又硬又腫 吞嚥有困難今年1月在國泰醫院因為 沒有時間所以影像和穿剌檢查沒完成，只吃昂特欣而已，我很好奇他怎麼會出現在我的門診， 既然是初診又怎麼掛號掛到70幾號呢 ?問他相關的經過又一問三不知， 很多重點無法了解 看到他的腫瘤加上症狀，我覺得惡性的機會不小，我的建議是一定要趕快穿刺， 趕快接受手術或必要治療， 但是這位工程師 聽了我的說法，仍然想要和我討價還價， 既然如此他為什麼要來我的門診呢?
另外一位年齡與我相若的女病友，其實碘131治療已經是25年前左右的事， 超過5年都沒有在我們醫院追蹤甲狀腺癌，最後一次病歷上記載他的腫瘤沒有任何動靜，但是他要求重新給予重大傷病證明，他一直在爭執他的牙齒齒槽壞死是放射治療後遺症，任何解釋他都不聽， 放射治療的確可能傷害骨骼，但碘131卻不會有此作用，如果有的話，真是罕見病例了!他的重點是要重大傷病証明，健保有規範癌病需要持續治療才有申請重大傷病的資格，愛莫能助的我又被困1小時。而且心情down到谷底。