有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」

《蘋果》日前報導，一名美國人士「博凱文」在半夜因嚴重嘔吐眼看就要脫水，卻不敢掛急診，只因停掉原本美國健保身分，又沒有台灣健保，因怕醫療費用昂貴而不敢就醫。沒想到拖到最後還是被室友抓著進醫院，但最後帳單，果然讓他非常吃驚，不過是「便宜到吃驚」竟然才80美元，而這名美國人說，如果在美國沒健保，這次看病預估要幾千美金，因而大讚台灣的健保，「博凱文」的文章獲得極大迴響，連美國的媒體也專文報導。
報導引述美國普林斯頓大學教授鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）於「衛生事務」（Health Affairs）期刊的文章指出，台美的醫療保健價格差異。以治療C型肝炎的夏奉寧膜衣錠（Harvoni）為例，台灣一個療程的費用為2132美元，美國平均要價高達3萬2144美元。台灣核磁共振（MRI）檢查成本為288美元，美國則要1119美元。剖腹生產台灣收費1404美元，美國要1萬5106美元。她強調台灣和美國醫療體系另一個顯著差異在於，台灣行政成本遠低於美國。

這算稱讚嗎？

台灣健保給付標準下，醫師專業超廉價的，
這樣好嗎？
病人快掛點了，不得不用體外循環機，
裝一個葉克膜，一萬元有找，你覺得合理嗎？

大醫院醫師的高收入，
都馬是高工時累積起來的，那個時薪其實不高的，
從這個角度看，台灣醫師真的是在做功德⋯⋯

《蘋果》日前報導，一名美國人士「博凱文」在半夜因嚴重嘔吐眼看就要脫水，卻不敢掛急診，只因停掉原本美國健保身分，又沒有台灣健保，因怕醫療費用昂貴而不敢就醫。沒想到拖到最後還是被室友抓著進醫院，但最後帳單，果然讓他非常吃驚，不過是「便宜到吃驚」竟然才80美元，而這名美國人說，如果在美國沒健保，這次看病預估要幾千美金，因而大讚台灣的健保，「博凱文」的文章獲得極大迴響，連美國的媒體也專文報導。
報導引述美國普林斯頓大學教授鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）於「衛生事務」（Health Affairs）期刊的文章指出，台美的醫療保健價格差異。以治療C型肝炎的夏奉寧膜衣錠（Harvoni）為例，台灣一個療程的費用為2132美元，美國平均要價高達3萬2144美元。台灣核磁共振（MRI）檢查成本為288美元，美國則要1119美元。剖腹生產台灣收費1404美元，美國要1萬5106美元。她強調台灣和美國醫療體系另一個顯著差異在於，台灣行政成本遠低於美國。

這算稱讚嗎？

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這樣好嗎？
病人快掛點了，不得不用體外循環機，
裝一個葉克膜，一萬元有找，你覺得合理嗎？

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都馬是高工時累積起來的，那個時薪其實不高的，
從這個角度看，台灣醫師真的是在做功德⋯⋯