#新書上市📖｜#有溫度的手術刀​
​
《有溫度的手術刀──一個頂尖外科醫師的黑色幽默》​
◎#陳光超 副院長​
​
　　一個「聽病人話」的30年頂尖外科醫師，​
　　　最荒誕癲狂又諷刺的真實醫療故事。​
​
他說：「病人不是故意來找碴的，是這個問題困擾他太久了。​
他只是想要得到一個令他安心的治療跟診斷而已。」​
​
▊醫術，沒有完美，只有更完美；​
▊病人，沒有找碴的，只有痛苦的。​
​
最荒誕癲狂又諷刺的真實醫療故事，​
戳中你心中最沒防備的一塊，捧腹又揪心。​
​
對於醫術，他極度苛求自己；​
總在手術前，在腦海演練數百遍，並想好各式備案。​
對於病人，他卻超級柔軟、「聽話」。​
一本顛覆你對外科醫師印象的黑色醫療故事。​
​
▱▱▱▱▱▱▱​
​
🩸 第三期舌癌患者要告我，因為我幫他開刀花6小時。患者拿病歷給另一個名醫看，名醫說只要3小時，病歷上還寫「黑白弗」（台語）──〈我被告了〉​
🩸 堅信自己罹癌的病人，執意照電腦斷層掃描、核磁共振……還咳出一口痰，痰就落在我左眼上──〈痰，謊言，咽喉炎〉​
🩸 路倒的四期下咽癌病人，大家都叫我不要救，因他對太太和女兒加暴。我醫治他，並阻止他的暴力──〈救人的濫醫師〉​
🩸 為完成患者參加女兒畢業典禮的遺願，我幫食道癌末期的她動手術，卻被院長指控開不必要的刀，違反醫學倫理──〈飛舞的火鍋蝴蝶〉​
​
陳醫師以黑色喜劇的獨特視角，帶我們一窺他30年來既醉心，又癡心的外科醫療場域：往往非到情節的最後一刻、文章的最後一字，你不會知曉自己會笑，還是會哭，且幾處猶如懸疑小說般的結局大反轉，就像回馬槍，深深擊中我們社會所潛藏的醫病不信任與糾紛、醫療恐嚇與暴力、健保體制矛盾等種種困境，以及醫療有時盡的複雜與糾葛。​
醫療有時盡，但無盡的是醫師的傾聽與柔軟，因此本書未曾掩飾的，還有他誠實坦率、失敗自嘲的真性情。你因此深深理解，醫師既堅強卻也脆弱，既專業卻也時而盈滿眼淚，如同你我。​
​
▱▱▱▱▱▱▱​
​
▍陳光超副院長30年不變的行醫信仰：​
💊 病人不是故意來找碴的，是這個問題困擾他太久了。他只是想要得到一個令他安心的治療跟診斷而已。​
💊 我不能任由癌細胞奪走任何人的命。我認為我一定還會再幫這種人開刀，但是我也認知到，開刀只是治療了這個病，並沒有救了這個人。​
治「病」容易，治「病人」很難。​
💊 每一個人都希望手術又快又好，傷口又小又美。但是手術是一種良心事業，有沒有做好，醫生自己最知道。​
不是傷口漂亮就是好，而是要在病人不知道的過程中，也要完美地處理得一乾二淨，才能挽救病人的生命。​
💊 20年來，治療每一位不幸的頭頸癌病人，都是用我自己最高的標準來做。天天都想讓病人求生，不想讓病人面對死，因此病人都有很好的無病存活率。​
💊 我執行過上萬次手術。在手術前，我都會在腦海裡先演練數百遍，將各種可能發生的狀況先設想到，並找到解決方法。​
我們的信仰是，多花我們2小時，把所有的癌細胞拿得乾乾淨淨，病人就可以多活10年。​
​
▱▱▱▱▱▱▱​▱
​
★－專文推薦－★​
魏崢（振興醫院院長）​
​
「作者透過精采的實際病例，把生硬的醫學專業像說故事一般，鮮活地解釋給民眾了解。一位優秀外科醫師的養成沒有速成的捷徑，就像苦練功夫一般，直到熟能生巧為止。但比修煉精進手術技術更重要的，是要有一顆時時為患者設想的心。外科醫師無法保證每一刀劃下去，手術都一定會順利成功，但正如同作者陳光超醫師所說『保證在手術的每一個步驟，我都小小心心地確實做。』」──魏崢（振興醫院院長）​
​
★－重量級推薦－★​
林奇宏（國立陽明交通大學校長）​
林靜芸（聯合整形外科診所院長）​
姚仁喜 建築師（姚仁喜 │ 大元建築工場 ​ 創始人）​
許勝雄（仁寶電腦工業股份有限公司董事長）​
陳怡樺（趨勢科技執行長暨共同創辦人）​
黃軒（重症專科名醫）​
蔡長海（中國醫藥大學暨醫療體系董事長）​
謝冠宏（萬魔聲學股份有限公司董事長）​
​
​
#一個聽病人話的頂尖外科醫師👨‍⚕️​
#一把黑色卻溫暖的手術刀🩺​
#一本最黑色喜劇的真實醫療故事🏥​
#有溫度的手術刀9月27日溫暖上市💖

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

《天使的舞步》
「媽媽，我夢見了我得了芭蕾舞世界大獎，我特別厲害！」
這個可愛但瘦弱的小女孩穿著芭蕾舞鞋躺在病床上，她叫夢夢，一旁圍著她的爸爸媽媽和哥哥，大家臉上都是緊繃著，不想露出任何悲傷的氣息，女孩把食指立在床上，用手指撥動起舞。這是小女孩已經撐了三年的舞步，她如今卻不能再跳動了，食指芭蕾結束了，大家圍過來紛紛鼓掌，強撐著歡笑慶祝小女孩的小手指芭蕾演出勝利。
驟然，病房外也響起了一陣掌聲，大家都知道醫院裡有個著名的芭蕾「小舞蹈家」，這天病房外集滿了「觀眾」，平日裡也許沒有太多交集，但每個人都曾被小女孩的日常舞蹈所「驚豔」到……

一年前，一次兒童舞蹈節上，小女孩夢夢登上了人生第一次演出，她從練舞到表演，即使經歷了許許多多的困難，但為了一年後的舞蹈節這個小女孩沒日沒夜的跳舞，一旁的哥哥總是數落妹妹，家長也總是勸阻她。在小女孩的家人看來，大概是這種比賽對小女孩而言，總只會發一個參與獎，實力遙遙不相敵，怎麼值得夢夢太過認真去排練呢？
後來演出很成功，可回家的路上，夢夢摔倒了，磕掉了一顆牙，夢夢因為暫時的不漂亮大聲哭泣，媽媽本想安慰她以後還會長出來的，可發現牙根的血怎麼也止不住。她害怕了，媽媽抱起夢夢就往醫院跑，醫生見血止不住，抽血檢查之後，發現明顯的異常，白血球細胞的數量激高，一步步的檢查讓這個家庭變得悲觀，最後的診斷書上也是讓人沉痛不已。是的，是急性白血病⋯⋯這五個字沈沈的印在夢夢家人心裡。
如一般病人一樣，這個小女孩開始了她的治病之路，住院期間，兒童白血病的常用治療方式包括化療和造血幹細胞移植，但是這個家庭之卻中沒有和小女孩HLA相合的配型。以往外向好動的哥哥，時常和妹妹為了雞毛蒜皮小事都能爭吵打架的哥哥，自妹妹住院後變得沈默抑鬱了。
他們一直難以尋找人群中可以進行骨髓配型的人。小女孩只能日復一日地進行化療，儘管治療過程十分痛苦，夢夢卻沒有放棄她的芭蕾夢，她的頭髮開始稀疏而戴上帽子，仍時刻在病房與走廊間旋轉飄揚，在他飄逸的芭蕾舞間，夾雜了化療厚及劇烈嘔吐與腹瀉。
因為防止病魔的隨時降臨，夢夢戴上口罩，離開了幼稚園與小朋友相處的時光，遠離了心愛的芭蕾舞教室。她媽媽辭去工作，一心照顧女兒，哥哥的學校只有週末才能回家。哥哥沒有抱怨過，他想妹妹得到更多的照顧，他想回到和妹妹嬉戲打鬧的時光裡。

「嘿，你好，請欣賞舞蹈家夢夢的芭蕾舞表演！」這是醫院小兒血液腫瘤科最常聽到的話，枯燥的化療住院期間，夢夢給其他兒童病人們表演也感染了他們，讓所有小朋友的打針治療變得有趣，每個人都會認真的欣賞夢夢的芭蕾舞，雖然只有踮腳攛掇兩步，加上轉幾個緩慢的圈，生體的病態只能讓她的動作變得生硬，但她所去的病房裡總能響起一陣陣掌聲，接著這個小公主總會禮貌的鞠躬道謝。夢夢總忍著自己的不適，喜歡鼓勵其他病人，給他們有終點或沒有終點的治病路程加油，即使化療讓讓小女孩痛苦不已，她永遠以一個舞者的笑容對待他人。

「這個是獨臂海盜叔叔的禮物，這個是矇眼水手弟弟的禮物，這個是木頭人阿姨的禮物……」。聖誕節那天，夢夢準備好了所有以前在醫院觀眾和評委的禮物，這些人都是因為癌症腫瘤，失去過去正常人生，他們出院後依然正在家與疾病奮鬥；女孩從醫院請假離開，為了送給他們聖誕禮物，希望保佑所有人都能繼續幸福快樂，像童話故事般永遠美好。 可出發後，夢夢在某位病友家中突發高燒，頭暈至無法思考，虛弱地口中仍說著越來越小聲的聖誕快樂，所有人驅車送夢夢到了醫院，到院時夢夢已處於昏迷狀態，退燒藥注射許久，高燒依舊不退，所有人都提心吊膽著。

「確認是感染了，孩子現在淋巴腫大，前兩天你們才回家了，我早上不是建議今天先不要離院嗎？」醫生心疼著看著小女孩及她的家人，所有人何嘗不心疼這個女孩，可就因為女孩的一句「我想幫大家家過聖誕節，聖誕老人就會寄給我，可以治病痊癒的藥…….」夢夢家人摸著眼角淚水⋯⋯

持續高燒、貧血，漸漸的器官衰竭⋯⋯夢夢在夢裡夢見：她和家人準備了豐盛的晚餐，這是她過過最美好的聖誕節，夢夢媽媽幫她準備了給醫院裡其他病人醫師的小禮物，同時夢夢的病完全好了，她站在講台上，輕盈的旋轉在一次一次掌聲中，動作柔美的比上次比賽還完整標準，所有人都沉浸在夢夢驚艷的飄揚又華麗跳躍起落中，目不轉睛地盯著著美麗的白天鵝。
全然在夢中的大家不知悲劇即將降臨。

小女孩躺在病床上，她讓媽媽貼近她，低聲細語後，媽媽給小女孩穿上了的芭蕾舞鞋，叫上醫院的眾多曾經照顧過他的護理師醫生、以及病友們，大家強繃著臉保持著僵硬苦澀的微笑，一些人忍不住摀著臉笑著哭泣。
夢夢立起一根手指，然後其它手指也偏偏起舞了起來，旋轉、躍起……
聖誕節這天，窗外下起了大雨，隨著寒流落下凝固成為冰霰，白色的冰霰疊在一起像雪花，而幾片雪花再疊在一起，像一隻優雅的白天鵝，舒展，起舞，落下......

#李薇醫師復健與生活頻道