< 世界果然還是光明的系列 - 早產的代價 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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我非常榮幸受到早產兒基金會的邀請，

於今年的8月5日完成一場針對早產防治的演講。

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早產的預防是高危險妊娠中，

一個很關鍵的課題。

然而，事實上，

早產預防的醫學發展，

到今天為止，

是極為停滯的。

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儘管產科照護不斷提升，

但過去40年早產率並未明顯下降。

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根據可能快解散的WHO定義，

發生在孕期20－37週的生產，稱為早產。

早產的盛行率在已開發國家大約在一成左右，

台灣則約為8.5%。

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新生兒的死亡原因中，

極度早產就約略占了七成，

也對醫療支出造成一個很大的負擔。

早產也是新生兒發生後遺症和死亡的最主要原因。

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今天不談太多深入的醫學問題

畢竟這份會刊是印給民眾看的。

我只想講一個我的產婦作為例子

讓大家了解早產沉重的代價

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小玟，27歲，第一胎

本來在新北市的某婦產科診所產檢

本來產檢都很正常

直到了22週接受超音波檢查的時候

才發現自己子宮頸已經打開

子宮頸長度縮短到0公分。

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當時，

產檢的診所盡快的讓小玟接受子宮頸環紮手術

但很遺憾的是

過沒幾天還是破水了。

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破水之後

小玟持續在診所安胎

直到懷孕25週+6天

持續性陰道出血

並且每5分鐘就宮縮一次

緊急轉診到我們醫院安胎。

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由於頻繁的宮縮與早期破水情況

雖然我已經盡可能地給予安胎藥物治療

但小孩仍在隔天被迫早產

當時是26週整。

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由於胎位不正以及週數實在太小

我於半夜12點54分進行剖腹產

並拜託所有新生兒科的團隊盡快到產房stand by

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當天夜裡

一個26週整的小小女嬰出生

體重只有820克。

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雖然一出生就馬上有哭一下

但由於極度早產

最後還是必須插管，

並移至樓上早產兒加護病房照顧

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小玟的女兒小雨

從出生那一天起到第一次出院

從26週，住到了第41週

足足住了108天

從820克，長大到3695克出院

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值得慶幸的是

現在小雨已經一歲兩個月了

目前看起來發展良好

沒有留下任何的後遺症。

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另外

媽媽小玟也於今年一月順利懷孕

第二胎找我產檢

由於前次的極度早產經驗

我於１４週就進行了預防性子宮頸環紮手術

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目前小玟已經30週了

第二胎也是妹妹

小小雨的預估體重也超過了1600公克

目前產檢一切正常

預計會到足月後再做剖腹生產。

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值得一提的是

我知道很多坊間謠傳

保溫箱天要一萬塊新台幣

事實上

真的是如此嗎？

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小雨一共在早產兒加護病房住了一百多天

最終出院的結帳金額是１８８萬新台幣

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但扣除健保給付之後

小雨爸爸最終繳費的金額是１１萬八千

平均一天的自費金額是一千塊左右

大概是跟西門町最便宜的旅店差不多。

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２６週出生的早產兒需要的人力物力資源極大

如果今天不是在健保署核准的早產兒加護病房

全部自費住保溫箱的話

確實需要每天一萬八千塊左右的高自費額

這也是為什麼之前有產婦不幸在國外旅遊中早產

回到台灣

收到收據大概也都在兩百萬上下的原因。

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說真的

生一個早產兒帶回家就要先繳兩百萬

在場除了李醫師以外

可能還真沒多少人負擔的起

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雖然台灣健保有諸多缺點

也確實是由無數醫護同仁

用血汗與淚水堆砌而成的

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但每次只要看到小雨這樣的極度早產兒的時候

我就會覺得我們醫護人員的犧牲與汗水

造就了我們中華民國台灣

針對極度早產兒的高品質、低自費金額的友善環境

也讓這些早產兒的爸爸媽媽們

不用因為經費的壓力

而被迫無法給孩子們選用最好的治療

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感恩健保！

讚嘆健保！

雖然我跟我的恩師施批都常常不免要幹譙一下健保

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但這傲視全球的全民健保

卻也保護了無數的經濟困難的極度早產兒

能夠在好的照護環境下

平平安安地長大

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更多資訊請參考

早產兒基金會粉專：

https://www.facebook.com/pbf.org.tw/

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“當日演講所得已全數捐給早產兒基金會，希望能夠拋磚引玉，讓更多早產兒，獲得最好的照顧，也讓更多有早產兒的家庭，能夠有所準備，去面對接下來的種種難題。”

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“請分享給妳的朋友。如果看到這篇文章各位，還有人的孩子，明明就有健保身分，卻因為身處在非健保核准的診所的保溫箱中，因而傻傻的每天自費一萬塊以上的父母，請把妳的孩子轉診到大醫院，然後那些省下的錢，多多少少幫忙一下早產兒基金會吧！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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1.睡多久才正常？

小孩子要睡多久才夠？這恐怕沒有一致的答案，因為每個孩子的睡眠時間都不盡相同，有的嬰兒一天睡到晚，有的很奇怪，只要睡一點點就夠了。平均而言，至三個月大的孩子一天總睡眠時間約15－16小時，是十足的「吃飽睡、睡飽吃」，除了吃奶就是睡覺；當嬰兒漸漸長大，睡眠時間少，滿一歲時約只需睡眠13.5小時，二歲時13小時，三歲時12小時，五歲時10－12小時，學齡兒童10小時，青春期則佔８－９小時，這些都包括一次或二次的午後小睡。

　　值得注意的是，有些小孩的睡眠時間比一般平均時數多，甚至午覺一睡可以睡上４小時，一直到四、五歲時仍然如此；有些小孩則似乎活力四射，晚上可以耗到２、３點才睡，弄得父母精疲力竭才肯罷休，這些情形端賴個別差異，只要沒有影響睡眠的潛在問題，根本上不能說是哪兒出了毛病。所以，不要在意孩子睡的多或少，弄清楚孩子的睡眠特質、規律才重要。

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2.孩子為什麼睡不好？

　　有些父母會抱怨孩子睡不好，或是說睡不安穩，這個問題涉及層面較廣。一般而言，嬰兒時期如果睡眠不好，如：半夜醒來、不易入睡、夜哭等，不管是時常或偶而如此，都要認真地去找原因，想想是不是尿布濕了？餓了？腹絞痛？或是生病了等等問題，還是棉被太厚、衣服太多、太緊引起不適而睡不好？

　　例如：平時早已習慣在某個時間把嬰兒置於嬰兒床上睡覺(有助於養成嬰兒固定的睡眠週期)，一旦那天突然改放於臥床上，或是時間改變，孩子便容易產生恐懼、睡不安穩的情形。

　　等到一、二歲之後，睡不好則要考慮到是不是做惡夢？太興？恐懼(如怕黑)？父母不在身旁？尿床等等有關心理層面的原因，找出原因才能徹底解決孩子睡不好的問題。曾有學者指出，大部份嬰兒睡不好的問題，是出自於父母不當的期待、處置或限制，生理上的問題反而比較少，可見問題的解決關鍵在於照顧的人，而不是孩子出了什麼毛病。

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3.是不是「嬰兒腹疝痛」？

　　不少小嬰兒從出生二、三週到滿三個月，每到下午或晚上，就經常無緣無故哭鬧，怎麼哄也沒用，常常把父母親嚇得抱著孩子往急診室跑。這種情形多半是一種稱為「嬰兒腹疝痛」的疾病所致，原因可能是小嬰兒的神經系統和消化系統尚未成熟之故。找不出理由的大聲啼哭，是這個毛病的特色。還好，這種病在孩子滿三個月之後就自然消失，而且只是一種暫時性的疼痛，並非什麼嚴重的徵象，更不至於引起什麼後遺症，不必擔心。

　　所以，若遇到嬰兒突然放聲大哭時，先不要急著往醫院跑。仔細想想看孩子是不是餓了？尿濕了？不舒服了？遇是疲倦？無聊？寂寞？如果都不是時，就可能是腹疝痛了。

　　此外，可以試試一些感性的方法，例如：把小寶寶抱起來，靠在我們的肩上稍微搖一下，或抱著散步幾圈；也不妨播放些旋律明顯、有節奏的音樂，或讓他吸安撫奶嘴，效果相當不錯，值得嘗試。若試過各種辦法再不行，就要帶給醫師檢查看看。至於對付嬰兒腹疝痛，可考慮使用胃腸抗痙攣的藥。

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4.小兒夜間盜汗

　　流汗既可排泄廢物、濕潤皮膚，又可調節體溫，是人體自然、正常的生理機能，更是健康的表現。流汗跟呼吸一樣，一天二十四小時都在不斷進行，白天時，孩子四處走動，且周遭空氣流通，汗液蒸發快而不自覺；到了晚上睡覺時，因為躺著不動，而小兒的皮膚散熱快，容易多汗，所以常常會發現他們睡得滿頭大汗、汗流浹背、甚至連衣服、床單都濕透了。

　　這種情形正透露一種訊息，不是孩子的身體虛弱、盜汗，而是孩子的衣服太多太緊、棉被太厚，或是屋內的空氣不流通之故。所以，睡覺時會流汗是一種正常現象，與身體虛不虛無關。

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5.細心處理孩子的夜哭

　　原來逢人便誇她兒子乖巧、夜裡總是一覺到天亮的李小姐，最近突然身體不適，問起她寶貝的近況，她卻嘆著氣說，「唉！最近不知怎麼搞的，那孩子夜裡常常哭鬧不停，既不是肚子餓，也沒發燒，摸摸肚子也沒有脹氣，放在搖籃也不是，抱著四處搖也沒效，忙了整個晚上，夫婦倆手忙腳亂，都不知如何是好了！」。

　　她還說：好像從她帶孩子回娘家玩回來後開始的，弄得先生第二天上班無精打彩，她家事做不好，找遍了育兒書籍、看了醫生、問遍了左鄰右舍老經驗的媽媽們，也都探討不出正確的原因。

　　其實，哭原本是嬰孩表達需求的語言，也是孩子的權利。哭的原因有很多種，白天的哭泣，多可耐心地去了解孩子為什麼哭，但是換做是晚上，在疲倦的身子及甜蜜的美夢中，或許就沒有這份耐心了。

　　孩子夜哭的原因，有一半是肚子餓，其他如：身體不適、發燒、尿床、天氣悶熱......等等，都會引起夜哭。二、三個月大的孩子，夜哭最多的原因是肚子餓，抱起來便不會再哭，而且給他吃奶就立刻張口猛喝，這種哭泣，不必耽心什麼，吃奶就是最好的解決方法。如果抱起來還是哭鬧不停，牛奶也不喝，尿布也沒濕，也沒發燒，就應立刻請醫生治療，可能是一些身體上的毛病造成。

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6.避免過度的刺激

　　至於七、八個月的孩子，夜哭的原因則大都是由情緒、身心等因素所引起，如白天受到異於平常的刺激，導致夜裡驚醒而夜哭，前面提到李小姐的寶貝兒子，可能就是這種例子，因為連續二、三天的旅遊，運動量過多、生活作息改變等，常常帶給孩子過度的興奮，導致身心疲乏。

又如帶孩子到人多的百貨逛遊，人擠人與喧嘩的聲音，會讓孩子感到強烈的刺激，而發生夜間哭鬧的情形。還好，這種情形的夜哭，只要塑造一個安靜的氣氛，一、二天就會好起來，萬一接連哭好幾天時，則可與醫生商量，給予適度的安定劑，就會好轉過來。

　　此外，一般七、八個月大的孩子，每天最少要有一、二小時的戶外活動，所以抱著孩子到附近綠地或公園走走，或是讓孩子看看街上的汽車、行人，以及琳瑯滿目的商品，睡前再逗逗，他也都是讓他夜裡安睡的好方法。

　　總之，一丁點的事情也會使孩子發生夜哭的現象，但是只要我們詳細的尋查，可以發現原因多是極簡單，也是非常容易解決的，如果因為偷懶而任憑孩子哭泣，第二天孩子因睡眠不足，白天只好睡了又睡，到了夜晚又哭，萬一變成習慣就不易改正了！

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7.仰睡或趴睡誰比較好？

　　以傳統的習慣來說，東方人和歐洲人的嬰兒多採仰睡，而美國則以趴睡居多。一九九二年四月，美國小兒科醫學會建議最好讓所有健康的嬰兒仰著睡，以減少嬰兒猝死的發生，但嬰兒若有呼吸困難、時常嘔吐的情形，則仍建議趴睡。這項宣佈在當時曾震驚所有的家長及醫師，因為長久以來，他們多讓孩子趴著睡。

　　其實，仰睡或趴睡各有利弊，仰睡的嬰兒常因半夜嘔吐，東西倒流入氣管而導致窒息，或冬天寒冷因棉被悶住而發生意外。趴睡的嬰兒則因澳洲和紐西蘭醫師的報告，指出發生嬰兒猝死症的機會，比仰睡嬰兒３.５－５高倍，因此被認為不適合。

　　事實上，趴睡產生的問題關鍵所在，是房間的溫度和床具，澳洲和紐西蘭的冬天冷，住家又多缺乏中央暖氣系統，於是總在孩子身上裹著一層的羊毛衣物，使得嬰兒體溫過高，而體溫過高卻是造成嬰兒猝死症的原因之一；其次，蓋上厚重的棉被，如果不小心覆蓋到嬰兒的頻面，將增加窒息的機會。

　　基於這種原因，後來美國兒童衛生部研究院的專家們，認為不需要積極宣導孩子改趴睡為仰睡，倒是提醒家長，當嬰兒趴睡時，不要裹著太厚的衣物，而且不可趴睡在很軟的床具、床墊，或是墊以軟枕頭，以免嬰兒趴睡時轉頭困難而發生意外。

　　台灣大部份的嬰兒均是仰睡，但嬰兒的猝死率根據研究，是千分之一左右、與美國的千分之一點五相近(台灣每年新生兒人數是三十萬至三十五萬人，發生猝死的總數大約在300到350左右。)

　　總之，趴睡可能與嬰兒猝死有點關連，但不是絕對的因素。仰睡趴睡可以自己選擇，不必固執於某一種睡姿，有時也不妨來個側睡，這樣，小寶寶的臉形才不致太變形。

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8.小兒睡姿注意事項

　　不過，有幾點注意事項應該謹記在心：

I. 嬰兒趴睡時，床鋪要平坦、硬度適中，別墊軟枕頭或睡在軟床上，以免發生呼吸困難時，不能隨意轉頭而遭不幸。
II. 嬰兒趴睡時，不可裹太厚的棉被，以免體溫過高。
III. 早產兒及腦性麻痺的嬰兒，不可以趴睡，因為他們無法自由轉動頭部。
IV. 腹部脹氣、腹疝痛、嘔吐厲害、呼吸會發生暫停或容易受驚嚇的嬰兒，採趴睡較有幫助。

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9.小兒睡眠問題多多

　　一個稀鬆平常的睡眠，看來門道還真不少，除了上述的一些問題之外，比較不常見、但卻會令家長不知如何是好的睡眠問題還很多，如：做惡夢、夜驚、夢遊症、夜間甩頭等。最後將這些兒童常見的睡眠問題整理如下：

I. 做惡夢：約有５％的兒童會常做惡夢，做惡夢常與害怕遭到攻擊、摔下、死亡等事件有關，常發生於後半夜，因這時候發生快速動眼期的頻律與時間均增加。做惡夢常與特定的發育時期有關，學齡前和學齡早期特別容易發生，一般均會自行好轉，不必特別治療。

II. 夜驚：好發於１－14歲，發生率為１－６.５％，常見於學齡前晚期和學齡兒童早期，大多於青春期晚期停止。發作期間由六個月到十三年不等，平均為３.９年，但是有家族史者，發作期間較長。大多發生於夜間睡眠的前三分之一時間，出現小孩突然坐起來，眼神呆滯，同時有自主神經興奮的症狀，例如：心跳加速、呼吸過度、流汗、發出叫聲等，小孩看起來神情錯亂，對外界的刺激缺乏反應，可能哭得相當沮喪，常表現出害怕和定向力喪失。

III. 夢遊症：15％的小孩從小到大至少會有一次的夢遊，但只有１－２％會有反覆發生的夢遊，大多於青春期會自行好轉。夢遊症的發作通常少於10分鐘，偶然一、二次發作很少引起注意，但是反覆的發生會產生困擾和憂慮。夢遊時常表現出茫然的表情，無視於周遭環境，只呈現低度反應與意識型態，活動顯得笨拙而無目的，事後對發生的事情則茫然不知。對於這些小孩子的處置，應避免干擾或中止其發作，因為這樣反而會混淆和驚嚇到小孩。況且夢遊症的發作通常是短暫的，最重要的是如何保護他們免於受傷，例如：加裝門鎖，關閉門窗等。

IV. 夜間甩頭：發生於夜間睡眠時的一種有規律頭部動作，小孩可能坐在床上或跪下來，搖晃身體或頭部，甚至頭部碰到床墊。通常開始於一歲以後，而於四歲以前停止，發作時間一般小於15分鐘，男比女多。發生率約為３.３～15.2％不等。夜間甩頭屬於一種前庭神經自我刺激，有夜間甩頭的小孩比沒有夜間甩頭者發育得更早，而且夜間甩頭之有無與家庭的社會經濟狀況及小孩的出生次序無關。

V. 睡多久才正常：每個孩子的睡眠時間都不相同，端賴個別差異。不要在意孩子睡的多或少，弄清楚孩子的睡眠特質、規律才重要。

VI. 為什麼睡不好：原因眾多，要認真去找原因，想想是不是尿布濕了？餓了？腹絞痛？或是生病了等等問題，常常是出自於父母不當的期待、處置或限制，生理上的問題反而比較少，可見問題的解決關鍵在於照顧的人，而不是孩子出了什麼毛病，此建議值得參考。

VII. 腹疝痛：找不出理由的大聲啼哭，原因可能是小嬰兒的神經系統和消化系統尚未成熟之故。通常在孩子滿三個月之後就自然消失，而且只是一種暫時性的疼痛，不至於引起什麼後遺症。

VIII. 睡覺時盜汗：是一種正常現象，與身體虛不虛無關，看看孩子的衣服是否太多太緊、棉被太厚，或是屋內的空氣不流通。

IX. 夜哭：孩子夜哭的原因，有一半是肚子餓，其他如：身體不適、發燒、尿床、天氣悶熱......等等都會引起，細心地找出原因，才能解決問題。

X. 仰睡或趴睡比較好：都可以，不必固執於某種睡姿，不過，要注意嬰兒趴睡時，床鋪要平坦，硬度適中，別墊軟枕頭或睡在軟床上，也不要裹太厚的棉被；如困是早產兒及腦性麻痺，就不可以趴睡。至於腹部脹氣、腹疝痛，嘔吐厲害、呼吸會發生暫停或容易受驚嚇的嬰兒，採趴睡較有幫助。