<關於乳腺演化的TMI>
由於疫情的關係，目前諮詢暫停，所有的講座也都停止了，最大的好處是可以認真的把線上哺乳課程每一堂課仔細上完，真的收穫很多! 先把我覺得最有趣的乳腺演化課程重點內容跟大家分享!
澳洲阿得雷德大學的Wendy Ingman教授主講這堂課，課程主要概念是「泌乳是生殖功能之一，專屬於哺乳類動物，每個不同物種為了自身繁衍，乳腺有不同的演化。」「Human lactation is perfectly matched for our reproductive strategy.」
她從乳腺的發育開始講起: 乳腺組織從青春期開始發育，在每一次的月經週期會受到賀爾蒙刺激而變化，在懷孕期開始大量增加乳腺細胞、增加乳腺管、分泌少量乳汁，產後受到賀爾蒙變化與吸吮的刺激，乳腺細胞開始大量分泌奶水，乳腺管周圍肌肉細胞受催產素刺激而收縮，讓奶水流出。這裡她用了實驗老鼠的乳腺解剖影片，可以看到受到催產素(OT)刺激而收縮的乳腺組織。
https://movie-usa.glencoesoftware.com/video/10.1073/pnas.2016905117/video-1

然而這堂課最讓我印象深刻的是有袋類(Marsupial)的泌乳生理變化(把英文寫下來是因為我本來不認識這個單字XD)，大家一般知道有袋類的小動物會住在袋子裡，直到成熟才離開。聽了這堂課後我才知道，Tammer Wallaby這種袋鼠育兒袋裡有四個乳頭，懷孕只需要26天，剛出生的小袋鼠非常不成熟，跟雷根糖一樣大，匍匐爬進育兒袋後會含住一個乳頭，持續含著三個月不放(Phase 2A)~~之後會短暫放開但是仍然待在育兒袋裡吸奶(Phase 2B)，六個月大才會短暫離開育兒袋開始吃草(Phase 3)，大約一年才會完全離開育兒袋。
分析奶水的變化會發現隨著小袋鼠(joey)長大，奶水的成分也隨之變化，不只是糖類、蛋白質與脂肪等主要營養素，微量營養素也會改變，例如奶水中的硫，會隨著小袋鼠開始長毛而逐漸增加，因為硫是毛髮生長的必要營養素。
而且育兒袋裡有可能住著不同階段的小袋鼠，而每個乳頭分泌的乳汁也不一樣，這稱為不同步泌乳「Asynchronous lactation」。圖片中左邊的乳頭(Phase 2A)被小袋鼠持續含著，右邊的乳頭(Phase 3)則是屬於另一隻小袋鼠的。上完課後意猶未盡，把原本的文獻找出來拜讀一下，還找了網路上的科普影片，一起分享給有興趣的各位喔! 尤其是學齡的孩子們應該會喜歡😊
文獻出處: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6408724/
影片: https://www.youtube.com/watch?v=CmTovo7kyIM

相信大家已經知道我們的團隊名稱是喬依哺育，但可能不太知道這個名字的由來。其實跟小袋鼠也有關係呢!
Joey (小袋鼠): 希望「寶寶」健康成長發展!
Joy (喜悅): 希望「家長」享受為人父母的喜悅!
喬依: 希望「泌乳顧問」是哺育家庭放心依靠的大樹!
所以看到袋鼠的研究特別有興趣!
更重要的是，真的要相信大自然演化的力量!
哺乳對哺乳類動物來說，不論是袋鼠或是人類，都是自然過程，就算是身在科技發達的現代，也不影響我們哺乳的自然行為，而科技與醫學的進展，讓我們能突破更多原本自然狀態下做不到的事情，例如早產兒哺乳或是治療乳腺炎後持續哺乳等等。
所以再次呼籲哺乳與準哺乳家長們，產前為哺乳多做一些準備，認識自己身體與新生嬰兒的可能變化，產後找好泌乳顧問的支持，花時間與嬰兒相處磨合，找出彼此的默契，就能開心享受屬於自己的哺乳生活了!

#TMI: too much information
#喬依哺育
#毛醫師哺乳諮詢門診
#國際認證泌乳顧問ibclc
#小袋鼠joey
#有袋類marsupial

真正重要的東西
用肉眼是看不到的

這綽號不是我取的，小時候街坊鄰居都這麼叫她，是誰先起的頭不得而知，主要和她外表給人的第一印象有關，她總是動作慢吞吞，說話也是，時常一個句子講不完整，需要別人從旁提示或提醒，才能把話說清楚。
　
　
只見她艱難的吐出破碎的詞句，彷彿嘴裡含著一顆看不見的魯蛋，有時舌頭都快要打結了，還是無法表達她內心的意思，聽她說話會捏把冷汗，深怕什麼異世界的怪物會突然從她嘴裡竄出來似的，或許異形之類科幻片看太多了吧，那種帶有黏著感的觸手始終在眼前不自然地擺動。

　
需要比一般孩子花費更多時間針對簡單的詞句進行重組，她生來大腦就缺了好幾個零件，怎麼運作怎麼不順暢，她的母親帶去給鎮上的小兒診所給醫師檢查，做了好幾項的測試，也找不出正確的病因，不過她的學習能力確實是比同齡的孩子慢很多。
　　
　
真正重要的東西，用肉眼是看不到的。
　　
　
母親很擔憂地看看少女，又看看醫師的表情，凝重嚴肅的氣氛讓空氣暫時忘記流動，醫師低頭不語，默默地在診斷表上寫了好幾行潦草的英文字，大抵是看不懂的專業醫學名詞，母親直嘆氣說自己命苦，怎會生個孩子來折磨自己，說著就自顧自地掉下淚來，護士在一旁連忙抽了面紙遞給她，醫師對母親搖了搖頭，說這個情況並不樂觀，可能不是短期間投放藥物能夠治療得好，問她是否曾經發生過什麼，導致少女的大腦產生病變。
　　
　　
「有沒有生過什麼奇怪的病啊？」
「仔細想想，還真想不起來哎。」
「她是早產兒？」
「不是哎，懷胎的時候還正常。」
「會經常半夜哭鬧？」
「也沒有耶，不過有件事我想起來，該不會跟這有關？」
「妳說來聽聽。」
「就是有次莫名的發燒，燒到41度，把我嚇壞了。」
「後來呢？」
「找醫師看，醫師說沒事，給了退燒藥，燒漸漸退。」
「診斷不出原因嗎？」
「是的，從那以後，我女兒變得很安靜。」
「很可能是這個，妳要不要帶去大醫院做檢查。」
「這樣啊，會不會很嚴重呢？醫師。」
「大醫院有更好的儀器，或許對妳女兒會有幫助。」

　　
大概進行了如上的對話，母親於是又帶著女兒前往城裡的大醫院進行更詳細的檢查，前前後後花了不少錢，身心科和腦神經外科也有聯合會診，最後聽專業的心理師說，極有可能是認知遲緩方面的問題，大概在三歲以前透過專業人員的協助可能治癒好的機會有五成以上，錯過了黃金期，未來孩子的學習能力，認知能力以及情緒溝通上會產生障礙，造成無可彌補的遺憾，但發現的時候早已過了黃金期，在醫學常識不足又沒能在第一時間尋求協助的情況下，少女除了性徵逐漸成熟之外，各方面的學習都有遲緩和停滯的現象。
　　

她無法順利的融入人群也不是一兩天的事，尤其她還有深度近視，眼鏡的鏡片把她和這世界以一種透明的方式隔絕了起來，她很吃力的透過眼鏡近距離的辨識她想要認識的環境，每一個物品，每一處角落，每一本書，都很仔細的用手去觸摸它，用眼睛逐一確認，從側面看來更像是蝸牛伸出長長的觸角，去探知這世界極細微的變動，她的眼睛畏光又敏感，這使她待在不那麼明亮的地方反而格外有安心感。
　　
　
同學的言談，下課後的活動，她永遠都跟不上他們的節奏，好像放慢了好幾倍速的音樂，你完全聽不清楚旋律，只是一些無意義的音頻在干擾著，而這一切都是無聲無息的進行著。孩子比大人更殘忍，他們不會避諱內心的厭惡感，他們會拿一些東西砸在她身上，他們會用廁所裡的水桶，在她身上潑水，那些還是剛才掃除使用拖把的髒水，他們會在她的頭髮上塗抹膠水，或直接拿膠帶纏在她身上，盡其所能的嘲笑她，給她取各種奇怪的綽號，而「蝸牛少女」這個稱號就是這麼來的。
　
　
你看過伊藤潤二的漫畫嗎？
　
有個恐怖的短篇叫做【蝸牛少女】印象太深刻了，有人據說看了當晚就做惡夢，故事述說一位憂鬱的女孩患有口吃的毛病，同學也不大和個性陰暗的她做朋友。
　　
　
有一天女孩早上醒來，準備要刷牙洗臉的時候，從鏡子裡發現自己的身體有異狀，她張開嘴巴，感覺有東西要冒出來，結果她的舌頭，變成了蝸牛的形狀，還伸出又細又尖的長長觸角，伸出牙齒外好像要爬出來似的，那模樣既噁心又恐怖，鏡中的自己簡直跟怪物沒什麼兩樣。
　
女孩受到極大的心理衝擊，從那天起她就不去學校上課了，因為感覺噁心，飯也吃不下，自然一句話也不肯說，父母擔心她不曉得怎麼了，學校那邊也請了長假在家休息，可是女孩的情況絲毫未見好轉，面容日漸消瘦，被父母逼急了，女孩就一直哭，直到父親發現床邊不明的黏稠液體，沾的到處都是，才知道女孩的舌頭變成了蝸牛的事實，父親難以接受，情緒也變得激動異常。
　　
　
某天上午，父親跟公司請了假，去街上買了許多袋裝的食鹽回到家，就大把大把的往浴缸灑，如此重複著動作，直到浴缸的一半以上被鹽巴覆蓋住，於是喚了女兒叫她把衣服脫了，將身體埋在浴缸的鹽巴裡，企圖將她身上不潔的東西趕走，或說是消融，蝸牛或蝸蝓類的很怕鹽巴，因為會把它們身上的水分吸乾，最後就像乾掉的膠水一樣，你甚至可以把牠直接從沾黏的部位撕下來，毫不費力。
　　
　
你猜怎麼著？
　
　
女孩埋在鹽巴裡的身體果真完全消融了，只有她的那顆頭還好端端浮在浴缸裡，她的眼睛鼻子嘴巴都還在，頭髮也分毫未動，惟獨身體被鹽巴吸的水分一滴不剩，整個縮小到迷你的地步，做父親的未能如願解決女孩的困擾，反倒增加更多的困擾，女孩的身體瞬時縮成無法想像的尺寸，卻頂著那顆頭，露出哀怨的眼神，直盯著她的父親，終於她父親也崩潰了，久久無法自己的發出絕望的尖叫，從那之後，女孩再也沒能恢復原本身體的形狀，她已經好久沒有去學校上課了。
　　
　
漫畫最後的結局是，當同學們經過少女的家門口，偶爾會看見露出圍籬的那棵樹上，有個類似蝸牛的物體在樹枝上緩慢爬行，沒錯，那就是蝸牛少女，有著黏稠帶著汁液的身體小小的附著在樹枝上頭，在其上掛著一顆如假包換的頭顱，不時還會朝著你這邊的方向看，用她無法形容的哀怨又憂鬱的眼神，似乎在說著一段艱難的故事，但每個字句都被消音，她永遠也無法回到人群之中，沒什麼可以好好說清楚的，那樣的眼神至今還留存在我的大腦，無法洗去，一想到就覺得好噁心，像眼皮上沾著膠水，心也彷彿被什麼奇怪的東西牢牢黏住，拔也拔不下來，一直附著在上面。
　　
　
其實我們家附近的那個少女已經不是少女的年齡，她沒辦法正常去工作，她對於交辦事務的理解力差到一個不行，好像除了機械式的事務，例如倒茶或影印，打掃廁所之類，勉強還做得來，其餘的事交托給她，最後都會搞砸，因為她很難有彈性去處理細節的部分，又因為過度自卑，她常覺得別人都在罵她笨，即使同事並沒有真的開口說出來，平時的她很安靜，可到了情緒衝破臨界點的時候，她會突然歇斯底里的亂叫，接著大哭，她無法控制自己在一個恆定的情緒狀態，要不就是安安靜靜不說話，要不就是把辦公室鬧得天翻地覆，長久下來，好幾個工作都做不久，離開辦公室，她連服務業的兼職也無法勝任，更別說超商或速食店，這世界跑得太快，她只能很慢很慢的行動，很慢很慢的去感受。
　　
　
她的時間和我們不同，她現在三十幾歲了，偶爾在社工機構或庇護工場幫幫忙，以志工的身分在母親的陪同下，去參與一點點不那麼需要大腦的工作，對方也很友善，會供應她一些茶水點心，或者搭伙一起用餐，她不太會控制表情的肌肉，她不會笑，她不知道要做出笑的動作，需要用到臉部的哪幾條肌肉，但她時常在哭，有時候大哭，有時候躲到沒人注意的小角落，一個人偷偷的哭。
　　
　
她的眼睛會哭到整個腫起來，像金魚的泡泡眼，眼眶泛紅不說，睫毛也沒幾根留在上面。她隨身有個手帕，那是用來擦眼淚的，擦完之後她會小心翼翼的收在外衣口袋裡，那條手帕總是濕的，上面沾著的不是汗水，而是她的眼淚，像擰不乾的毛巾那樣，我相信她的內心也是陰暗潮濕，外頭的陽光很難進入她的心房，她活在一個自我封閉的世界裡，有需要的時候，她的觸角會怯怯的往光亮的世界伸出去，又敏感的退縮回來，畏光的她還是待在黑暗最安全。
　
　
當她出現在巷弄書店的時候，那是她最開心的時刻，我說過她不會笑，但她會很仔細把架上每一本書都摸過，她喜歡翻開書聞裡頭散發的氣味，她說那味道很好聞，但她無法形容是如何的好聞，她無法形容鮮花的香氣，也無法形容好吃的蛋糕散發的奶香和糖香，她真的會湊近去看那些她喜歡的書的封面和內頁，喜歡的話她會多翻個幾頁，她會很執著的想買某本書，跟她一道來的母親很困擾，每次都叫她放回去，家裡用不到，想看書圖書館可以借，買了又沒有看完很浪費，妳不需要這些書的，把它放回去，我們待會還要去買菜，妳不要一直拿著那本書，快放回去，我們該走了。
　　
　
她母親的不耐煩完全寫在臉上，這時候我不動聲色，只見女生一直在糾結該不該把書買回家，她會呈現焦慮的狀態，抱著書來回走動，或是快速的把書從書架抽取下來又放回去，感覺不是在幫我整理書架，而是以某種緩慢的節奏，讓書架呈現混亂的狀態，我並不會立刻去制止她的行為，因為我知道那時的她，既放鬆又興奮，既緊張又焦慮。
　　
　
矛盾的情緒好像打果汁一樣，在她的內心攪成一團，你分不清是什麼顏色，往往一個小時過去，她還是決定不了自己要買哪本書，只要是她喜歡的書，都會拿過來櫃台問東問西，她說話很慢，而且沒有重點，我必須試著猜她想要問什麼，適時的提示她關鍵詞，去引導她說出自己真正要說的話，但我知道她什麼也不會買，只會有個不耐煩的母親在身後催促她趕快離開。
　　
　
書店作為一個療癒的所在是有原因的。
　
每本書在手指觸碰的當下有著難以形容的溫度，就像我們走到大自然會下意識的去擁抱大樹，去觸摸樹的外皮，去觸摸花草或泥土，觸摸本身是很療癒的動作，再加上書頁的油墨印刷散發的氣味，紙張本身也有味道，紙張和空氣接觸之後產生的質變，也讓紙張在不同的情況下，味道有些微的變化，那個女生雖然表達不出來，但我知道她內心是喜悅的，這就夠了，書店是為了這樣的讀者存在。
　　
　
書店是為了失敗者而存在的。
　　
圖 / 山田綠 貓咪和花朵　
文 / 銀色快手（Silverquick） 20190604 AM 05:28

南韓新生兒之死
我們能學到教訓嗎？

4個南韓新生兒之死!

2017年12月南韓首爾一所大學醫學中心的新生兒加護病房，在二小時裏面有4個新生兒突然死亡。

經過幾天的調查，南韓衛生當局很快就發現這四名新生兒全部死於同一種細菌感染。

也發現連同死亡的四位新生兒，總共在這個加護病房中，有五個baby都因為無法進食需要由靜脈注射營養針劑(Smoflipid)。事件當天為這五個baby注射的營養針劑，被同一種細菌污染。

靜脈營養針劑一共有三種包裝，分別是100ml，250ml，500ml。在事發的醫學中心他們用的是500ml的劑型。

台灣也有100ml與250ml兩種相同營養針劑，台灣全民健保給付價(102年)分別是278元與285元。

藥廠的中英文仿單與操作說明中有明確警告，「添加後立即使用…如未立即使用…要嚴密控制及無菌操作」。

根據南韓媒體的報導，在加護病房中的新生兒病人，要給予的劑量是20ml。
而該醫學中心加護病房護理師在過去25年(該醫院於1993年始業)，都是將一大袋500ml的營養針劑，分別抽出多個20ml的份量。再分別給多個新生兒病人使用。

南韓媒體調查發現，本案中的加護病房護理師，早在使用前幾個小時就先把營養針劑抽好了。

這個營養針劑在南韓也有健保給付。病人家長出示的帳單顯示，雖然明明每個新生兒只使用了20ml，所以雖然是7個新生兒共同用了一大瓶500ml的營養針劑，但醫院卻申請了7瓶500ml的營養針劑費用。

四個早產新生兒死於致命的細菌感染。
細菌來自被污染的營養針劑。

營養針劑的污染。
源自一大瓶靜脈營養針劑給七個人用。沒有一個人用一瓶。
源自分裝過程沒有在無菌環境中操作。造成了污染。
源自分裝後沒有立即使用，而是早早就分裝好，過了幾個小時後才輸入新生嬰兒體內。至於為什麼不是要用到的時候再分裝，我相信一定是護理人員對本身工作安排上的便宜行事作法。

為什麼著名的韓國大學醫院裏會發生這麼嚴重的人為疏忽? 他們的醫師護理師們，尤其還是照顧新生兒加護病房，應該是最有經驗的醫療人員們， 他們到底作錯了什麼?

我整理了媒體報導的內容所得到的案件發生的背景是:【新生兒加護病房的前主任1993年建院開始就在那兒工作。當時健保每星期每個新生兒只能給付2瓶營養針劑。但是這些病兒事實上每天都需要這個營養針劑。醫護人員沒有選擇，當然只能把一大瓶營養針劑，每天都分裝成很多份，再輸給很多個需要的病兒。雖然後來健保給付增加，但是醫院仍然以「未接到通知」為理由繼續違規注射。2008年新的主任，也繼續默許大家這麼作。】

【2010年該醫院為了獲得國際醫院評鑑通過，開始有了新的規範。此時開始醫師們的處方也改為每位病兒每天一瓶。但是他們並沒有告訴護理師，也要跟著改變原來把一大瓶分成很多份的作業習慣。而且醫院行政部門仍然按照每天一瓶的標準申請健保給付。】

【該醫院的護理師5年前開始在注射幾個小時前配藥，他們雖然知道營養針劑開封後被細菌污染的風險很高，但是護理長仍然依照原來的方法作事，持續25年的惡習終於釀成悲劇。】

為什麼醫師護理長與護理師們明知會污染的危險，且明明健保已經給付之後，仍然讓許多病兒大家共用一瓶?

我猜想的幾個原因是:
一來實際用一瓶卻向健保申報7瓶賺了6瓶。
二來也許是認為浪費剩下的480ml很可惜。
三來他們醫院的藥師沒作這些分裝工作，交給護理師自己作。
四來是之前作了20幾年這麼久，也從來沒發生過事情啊!

這些直接注射入血管的靜脈營養品，無論是在分裝或是調劑的過程，應該是全程在監控溫度濕度，而且連空氣品質都要比開刀房更高等級的操作室與操作櫃裏，由專業藥師來進行分裝與調劑處理的。

再說得明白一點，這些靜脈營養品，在制度上本來就該是由專業藥師，在無菌環境的靜脈營養品調劑室中來進行的。根本不應該是由護理師們在護理站裏面自己來處理分裝的。

對於需要用到這些靜脈營養品的早產兒或新生兒，當然該有的劑型是100ml而不是500ml的。只是一瓶500ml數量上是100ml的五倍，但價錢卻多不了多少錢。光是一直使用500ml的這種作法，就完全可以明白醫院的經營管理者幾乎一定是為了成本。

看看南韓知名大學醫學中心的新生兒加護病房的四名新生兒死亡事件，想想台灣。畢竟就算是出了事的南韓大學醫院，也是這麼作了25年之後，才「運氣不好」地闖出大禍。

台灣使用同樣靜脈營養品的許多醫院，是不是也是由護理人員在護理站分裝或準備，而不是由專業藥師來作呢?

是不是也同樣根本沒有在可以控制溫濕空調的無菌調配室裏進行呢?
還是醫院雖然用了也分裝了一大堆這些非常容易被污染的靜脈營養針劑，但其實醫院裏面根本沒有這種要花上千萬才能設置的標準無菌調配室呢?

甚至台灣醫院在健保的給付制度之下，有沒有也為了省成本，所以明明是多人共用一瓶藥，一支藥，也仍然向健保署每個人都申請一支藥一瓶藥呢?

我相信看我臉書的朋友裏，就有許多人是藥師，是護理師，是醫師甚至也有醫院的經營管理者與健保署的長官們。

他山之石，可以攻錯。他國嬰兒之死，更值得台灣健保署與醫院管理者多想想。

甚至台灣民眾我們也該多想一想，更高的醫療品質與嚴格執行SOP，也是要成本的，大家願意為了醫療品質，再多花一點錢嗎? 還是只想擁有最高品質的醫療，卻不願意多出一點健保費，然後從健保署到醫院經營者到所有的醫療人員，都知道實際上作不到，卻沒人敢大聲說出，「國王其實沒穿衣服呢?」