心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
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資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

人只會看到，自己選擇想看到的。

我們生活在這二元的世界中，任何事都有著分門別類，標籤及定義更是歸類的基本配置，因此與人交流時（尤其語言）就會顯現一個人看世界的角度及方式。然而因為如此的侷限，很多時候我們很容易陷入文化、社會或家庭影響下的「自以為客觀」。

舉個例子來說，如果我們細細觀察會發現當一個人說某人是沒有家教的，聽起來就像是貼了一個標籤說他「不好」、不懂規矩、不懂禮貌及處世的道理，反之說話的人絕對不是如此的。因而人除了你、我之分，還多了好、壞之分，有家教跟沒家教的、懂規矩跟不懂規矩的、有禮貌的跟沒有禮貌的。如此，一方認為自己是「對」的，得要「矯正」錯的那一方，而去介入及干涉，無論是好言勸說或是破口大罵。最常聽到的就是：「不是大家本該如此嗎？」，「本來就應該要這樣啊！」

家教，即家庭教育，也就是你家或我家教的。但哪家教的才是對的呢？這可能很難找到答案，若是說趨向大眾就是對的，不免落入pack mentality無思考的境地；但若說標新立異才是對的，也算是反向認同，既使是相反的認同，也還是一種認同。所以題目本就是個迷思，根本沒有怎樣才是對的，就單純只是你家與我家的不同，如此而已。

比如你家教吃飯時要等主人開動才能開吃，而我家只要自己拿碗筷就可以開飯；或是你家教上完廁所要把馬桶蓋掀起來，而我家教上完廁所要把馬桶蓋蓋下來，到底哪個才正確呢？事實上小到一個人的習性及性格，大到一個人看世界的角度及眼界，都與家庭教育有關，但這只是不同的觀點從不同的角度在看，很難代表整體的絕對客觀。換句話說，只要我站在我的角度在看世界，根本不可能會客觀，因為有一個主觀的「我」在衡量。

那麼既然沒有絕對的客觀，如何貼那個所謂的二元標籤呢？也許你認為的有家教，是我認為的沒有家教，那到底要如何定義呢？也許大部分的人認為吃飯要等主人開動才吃是有家教的，那麼侮慢地去糾正他人是否正是沒有家教的不尊重他人呢？所以人世間的複雜及有趣就在這，哪裡說得清啊？當二元的定義因人而異時，往外去爭一個認同實屬不易，我們能做的只能向內觀察，看看那看不慣他人因沒有家教而勾起的焦慮或憤怒在訴說著什麼？探索自己想要矯正對方的衝動始於何處？並且探尋自己對差異性的涵容度到哪裡？

若以靈魂的層次來看待二元，我們更會發現極端的二元正是一體缺一不可。沒有錯哪有對，沒有黑暗也不會有光亮，缺了山谷山峰也不存在了。因此選擇趨向任何一方都是幻象，因為它本就是一體的兩面。人之所以會傾向選擇一方而摒棄另一方，是因為在生命早期那不被接納的部分需要被壓抑，磨塑成一個能被父母接納的樣貌，而養成的根深地固的觀念。於是，成長後那不被接納的部分就投射在他人身上，怎麼樣都看不慣。因此，內在的成長就是把那些陰影回收回來，讓自己看見更完整的自己。當我們能接受自己這樣也接受那樣時，也就超越二元了。

一個允許自己成為自己的人，才能夠接納他人也做他自己。

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不只協助奪牌，更照顧選手長久健康

這次東京奧運歷經波折，終究順利舉辦東奧，日本在昨天新增10,699例，超過萬例，期待選手們都平安。當國人為選手的好成績歡呼，也要感謝他們用自己一輩子的時間投入訓練，代表台灣每一個國民在國際舞台上爭取榮耀，辛苦訓練的生涯，是我們平常看不見、更是無法體會的，一旦發生運動傷害，更無法參加比賽。

今天早上我就和高虹安委員、桃園區服務處主任陳品杰，一起開記者會，呼籲重視「#運動科學」這個新興的領域。國際運動醫學總會（FIMS）定義「#運動醫學」，強調「透過運動能力診斷，並將精準劑量的運動訓練當作處方來達到預防傷害以及增進表現的治療效果」。

大專院校有運動科學相關研究所、國訓中心有「運動科學處」，運動發展基金挹注國訓中心推動運動科學發展，我國體壇逐漸重視科學化。但基層比較難獲得運動科學的資源，像之前柔道小朋友的事件，社會呼籲基層訓練要科學化，體育署前陣子規定學校校隊每日訓練不可超過3小時，台灣應從早期「土法煉鋼」升級，透過運動科學的幫助，讓更多選手變得像我奧運選手一樣優秀。

運動教練能幫運動員什麼？
運動教練跟醫生一樣，在人體身上進行長時間的處方介入，運動醫學與運動科學，透過對於不同年齡層的人體結構，訂定適合不同個體的訓練處方，預防運動員的傷害而影響他的職業生涯，並精確而有效的確保運動員逐步提升競技能力。

運動醫學醫師能幫運動員什麼？
運動醫學幫運動員進行「運動能力診斷」，來當作運練計畫劑量設定，並找出造成運動傷害的潛在原因，預防運動傷害重覆發生。運動傷害有將近9成是不需要開刀的，運動醫學醫師評估過這些受傷的運動員之後，會視狀況給予藥物、注射、物理治療、運動治療、徒手治療、護具使用等非手術處置。目前台灣也會運用最近幾年發展出來的再生修復治療，例如體外震波、高濃度血小板血漿、高濃度葡萄糖增生注射等，相對安全也沒有使用禁藥的疑慮，非常適合用來治療運動員。

除了高額獎金，國家的預算應投入在這種看不見、影響卻長遠的培育環境，不只有特定個人表現優異，而是整個隊伍實力都能提升，更多選手取得奧運的門票，並讓他們的運動生涯能夠長久健康。