長效針劑說好要試辦，一年過去為何什麼都沒有？
衛福部承諾：明年上半年正式提出試辦計畫
　
先前，我們曾經發表過「有病為什麼不吃藥？」，描述精神病人服藥的困難，除了藥物本身的副作用之外，服藥的過程更牽涉到家庭關係的維持與衝突。每天吃藥，除了提醒自己是個病人，家人也會反覆關心是否已服藥，而讓病人感到煩躁，甚至覺得失去尊嚴。
　
除了吃藥之外，還有其他的方法嗎？
　
對此，我們向第一線精神醫療人員請教，其實目前除了口服藥之外，也有 ＃長效針劑，針對「思覺失調症」與「第一型雙極性疾患（俗稱躁鬱症）」這兩種精神科主要的重大疾病。
　
當病人使用口服藥的療效佳、副作用也低時，醫師通常會與病人與家屬討論轉用長效針劑，希望讓病人持續治療、避免漏藥，也降低復發。
　
英國 NAS 計畫相關的實證研究，早已指出長效針劑對思覺失調症患者的療效，確實能夠降低再住院率及死亡率，不僅能夠減少醫療費用的支出，也減緩了疾病對家庭的壓力與社會的衝擊。
　
目前臺灣也有多種長效針劑類型，第一線人員告訴我們，通常在病識感較佳，以及醫病關係建立完善的個案與家庭，便會考慮使用長效針劑。
　
健保署雖然在 1995 年將長效針劑納入健保給付，也在 2010 年開辦「全民健保思覺失調症醫療給付改善方案」，甚至在今年 6 月還函文各精神醫療單位，表示並沒有針對長效針劑進行專案抽審。
　
但，臺灣思覺失調症患者使用長效針劑的比例，依然長期偏低。
　
根據健保署的資料，2019 年思覺失調症患者共計約 16.2 萬人，其中使用過長效針劑者約 2.4 萬人，只占整體的 14.6%，而且其中還可能將同一人前後施打不同種長效針劑重複計算。因此，實際上使用過長效針劑的人數，恐怕比 14.6% 還要低。
　
對比於英國 NAS 計畫的研究結果，他們 10 年前使用長效針劑的比例，已達到 28 %。
　
其實，在去年的衛福部精神疾病防治諮議會中，已決議政策應該朝向「非總額的支付方式」進行試辦，讓長效針劑的給付獨立出健保的總額管控，希望能讓病人與醫療人員有更多空間與治療選擇。
　
該次會議紀錄明確指出：「有關社區精神病人長效針劑方案規劃，決議宜在實證基礎、以個案為中心之醫療模式下，且尊重精神科專業醫師之判斷及處方下規劃，訂出具體條件，並據以預估個案量，逐步試辦。」
　
但是，衛福部這項決議，到目前為止將近一年的時間，都遲遲未見任何進一步的政策作為！
　
對此，今日我在衛環委員會質詢衛福部。衛福部政務次長薛瑞元表示：「目前長效針劑雖然可以用，但是有一些條件導致醫師不想用、或醫院不想大量使用，所以才會需要試辦計畫，看看能否調整健保相關規範，並且也需要經過健保的總額協商，因為要用的是總額外的預算來支應。不過總額外的部門金額原本就有限，所以還是需要經過協商，我們會盡力主導這件事情，讓它可以成功。」
　
然而，就我們得知的資訊，其實不是醫療院所、第一線醫師不想用，而是因長效針劑藥價較高，受健保對整體藥費支出管理措施的影響，基層醫師即使基於臨床評估與個案意願，也難以開立副作用較小的第二代長效針劑，予以妥善治療。
　
長效針劑以非總額支付方式試辦的決議，一年來沒有任何進展，不禁讓我們懷疑，中央是真的決心想要做這件事？還是總是要在每一次、每一次的悲劇發生後，才來談事後的彌補？
　
對此，衛福部政務次長薛瑞元終於回應：「我們希望明年的上半年，就能夠來提出」，並且也承諾，明年 4、5 月的時候，即可向衛福部確認試辦計畫的方向、具體的規劃及目標。
　
未來，我們將持續追蹤試辦計畫的進度，完善思覺失調症患者的治療選項。同時，我們依然強調，在藥物治療之外，國家也應以具體的政策作為，建立病人與家屬社區支持服務的網絡，才能相輔相成。

【他們不是自願生病的】：台灣大學法律學系-李茂生教授直言：「精神疾病現在已經被汙名化，台灣民眾普遍將精神疾病患者當成異類看待」
　　
因為不夠了解他們，所以懷有恐懼與嫌惡之情，每當出現精神病患犯罪案件，就會引發社會排斥情緒，希望透過司法手段一次性解決所有問題，將他們驅逐到社會邊緣，終身監禁或任其自生自滅，缺乏協助病患重回社會的意識。
　　
■李茂生教授：精神疾病汙名化，協助回歸社會才是根本
李茂生教授說明，精神疾病分為「急性」、「亞急性」、「慢性」、「復原期」等種類。如先前犯下鐵路殺警案的鄭嫌，就屬於少數「急性」案件，應透過短期、高強度的醫療監護有效控制病情，使其恢復到「亞急性」、「慢性」等較穩定階段，再輔以社區監控和專人照護，追蹤病患狀況，讓個案擁有病識感且維持一定的社交生活，日後協助監護處分個案回歸社會，才是根本解決之道。
　　
■「他們不是自願生病的」
為穩定監護處分個案病況、幫助他們回歸社會，李茂生教授指出，除了透過現行的監護處分制度，還須落實症狀分級制度，輔以專人照護，也可將精神衛生納入社會安全網中，強化體系。
　　
社會安全網目的在於集結社會力量，建立社區和家庭為基礎的防護體系，李茂生教授認為，若將精神衛生納入安全網體系中，能在精神疾病患者發病時強制其住院治療。而當精神疾病患者在監護處分期滿，回歸社會時，政府也能透過社會安全網，持續對個案進行後續追縱、了解個案病況，達到有效治療的效果。
　　
然而，李茂生教授坦言，監護處分個案常因外界的漠視，得不到良好的照護，陷入惡性循環。如同台劇《我們與惡的距離》中，人權律師試圖找出精神疾病患者的犯罪動機，卻飽受民怨，認為罪犯無權得到社會的幫助與諒解。
　　
■李茂生教授期盼外界能多一些同理、換位思考
放下成見來幫助這群需要被照顧的人，在監護處分個案發病時，根據症狀落實分級戒護制度，派遣專人照護，並結合社會安全網的力量，持續追蹤個案狀況，讓個案在完善的社會照護機制下逐漸穩定，獲得重歸社會的可能。(資料來源：【註1】)
　　
■衛福部擬修法開罰「報導不當扣連精神病與犯罪」
專家指出，將「精神疾病」和「犯罪行為」扣連是常見的污名化，對精神病人及家屬帶來負面影響。衛福部擬修法增訂罰則，媒體在未經法院判決前，不得報導當事人疾病或障礙狀況。
　　
「衛生福利部心理及口腔健康司-諶立中 司長」接受記者訪談時表示，現行精神衛生法雖已規定，傳播媒體報導不得使用與精神疾病有關的歧視性稱呼或描述，並不得有與事實不符或誤導閱聽眾對病人產生歧視的報導。
　　
賴德仁教授受訪時也說，媒體針對精神疾病者的報導常有偏頗，如曾有一患者出現暴力行為傷害人，媒體去採訪公司，公司就說此人有「思覺失調症」。但事實是這名患者過去曾有藥癮，大腦才因此受損，媒體「未審先判」。
　　
另一種例子是，當重大社會案件發生，媒體常採訪精神科醫師「分析」加害人；但賴德仁教授說，精神科醫師不可能僅從案件型態及片斷資訊「隔空看診」。就算加害人曾有精神科就醫紀錄，也是個人隱私，不應該被揭露。
　　
賴德仁教授說：「衛福部的修法可能宣示性意義大於實質，但重點是希望營造友善社會，當病人都願意接受規律的治療，家庭又能接納，有好的社會支持，降低病人疾病惡化的風險，也可以減輕社會負擔。」 (資料來源：【註2】)
　　
■精神病人社區照顧需求探討及評估
世界衛生組織(WHO)建議精神病人最理想的治療環境為「最少束縛且為病人最熟悉的環境」，因此，政府及相關單位致力推動社區復健工作。為精神病人推展醫療、復健、長期照護等連續性服務，期待能符合讓病人回歸社會的理念，乃衛生福利部當前施政之重要課題。
　　
過去臺灣地區長期以來，對精神病人的醫療過於強調住院治療。因此，精神病人經長期住院後，容易造成與社區隔絕、社會功能退化及日常生活處理能力降低，亟需藉由社區復健相關配套措施，來協助病人早日回歸社區。
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
(新聞人 NewsPeople)「精神疾病遭汙名　學界盼落實分級戒護助回歸社會」：http://www.newspeople.com.tw/npro-200913-03/

∎【註2】：
(中央社新聞粉絲團)「報導不當扣連精神病與犯罪 衛福部擬修法開罰」：https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201904130040.aspx

∎【註3】：
(國家衛生研究院-論壇)出版品【精神病人社區照顧需求探討及評估】：https://forum.nhri.org.tw/outcome/publications/book-108-5/

➤➤照片
∎(中央社)【我們與惡的距離推向日本】：https://bit.ly/35Ye5rA

∎(高雄市立凱旋醫院)「精神醫療、社區照護及長照服 務之挑戰與展望」：https://ksph.kcg.gov.tw/psychiatric/d4.pdf

∎【註3】

∎(中央社)「思覺失調患者的世界怎麼了？在虛幻與現實中拔河」：https://project.cna.com.tw/cards/20200508-Schizophrenia/
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
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「他們會突然發狂，我擔心被他們攻擊？」
　
社會大眾對於精神疾病仍存在著許多刻板印象，其中令大家擔心、害怕的，多半是認為，他們會突然發狂、失去控制，進而傷害無辜的人。
　
但是，精神疾患者就一定會攻擊人嗎？在討論這個問題之前，我想先跟大家分享一個故事。
　
先前我們去向陽會所參訪時，遇到一位病友阿和。母親較為複雜的情感關係，以及父親的逝去，也影響了他的幻聽症狀，耳朵邊的聲音不時對他嘲弄，有時會出現過世的父親，不斷叫他去尋找殺父仇人。
　
所以當他整夜睡不著的時候 ，就會跑到家裡附近的公園找殺父仇人，也認為也有人要來殺害他。過去，他這樣的行為與舉動，對於鄰里間容易造成了緊張與衝突。
　
阿和來到向陽會所之後，與社工們建立起長期而穩定的關係，社工們發現，阿和的狀況出現時，多半是在沒吃飽、血糖比較低的時候。某一次阿和的幻聽強烈發作，阿和受不了又跑到公園要找殺父仇人，他把自己關在公園裡的廁所裡，拍打吵鬧。社工們立即跟上，很快的準備好各式食物，希望阿和能先進食，讓情緒緩下來。
　
但此時的阿和，因為擔心別人要殺害他，對社工們充滿防備、懷疑食物裡是不是有下毒。社工們知道阿和的擔心，因此，每打開一包食物，社工們就先吃幾口，再邀請阿和進食，就這樣，阿和慢慢卸下心房，也從公廁的門下空隙接過食物，逐漸安穩下來。
　
對阿和來說，因為媽媽的感情生活比較不固定，所以他根本不知道爸爸是誰，這個不斷叫他去尋仇的聲音，可能是基於對父親沒有著落的情感，也可能源自於他跟媽媽之間緊張的關係，進而衍伸出這個幻覺，反映對媽媽的不理解。
　
社工們持續給予關心，讓阿和能好好吃飯，同時也培養他的運動習慣。放鬆之後，阿和在晚上便比較容易入睡，有狀況時，也都會打電話給向陽會所求助。建立起信任關係後，阿和也慢慢穩定了下來。
　
另外，讓我更印象深刻的是，向陽會所的廚房，並不會因為害怕病友出現不穩定狀況，就把尖銳的物品藏起來。
　
他們仍把菜刀或剪刀，放在固定的地方。
　
因為他們知道，只要在這個會所內，對病友們有足夠的關愛跟支持，建立起足夠的信任關係，即使在不穩定狀況下發生爭執，也不會演變成無法收拾的衝突。
　
　
　
基本上，只有被害妄想症、或有幻聽幻覺症狀的患者，才可能基於自己幻想世界的劇本，為了保護自己或其他原因，而產生攻擊行為。除此之外，多數的精神疾病患者，在社交上都是呈現害怕和退縮的狀況。
　
對於有幻聽、幻覺的患者來說，幻聽、幻覺所建構的世界是非常真實的，他所要防衛的對象，是他幻想出來的、那個不斷貶低、攻擊自己的人。
　
病友的幻覺就像是不同頻道的世界，幫助他們恢復穩定的關鍵點，就在於我們能否將這個頻道的世界，與現實銜接，把另一個世界的劇本拉回現實來對話。在幻聽或幻覺的症狀裡，劇情是幻想的，但其中的情緒、情感依然是真實的，可能存在著他們對逝去親人的思念，又或者希望回應與母親的關係。
　
　
　
我們以實際數據來討論，精神疾患者的犯罪率確實比一般人高，但都是以「微罪」為主，像是因為意識不清醒，可能拿了別人的東西，或是騷擾他人等等。
　
但若是以嚴重的傷害或兇殺案件，則並非如此。
　
根據英國的研究估計，該國 2003 年到 2013 年的陌生人殺人者，共 1,563 人，佔所有殺人事件的 25 %。陌生人殺人案件中，有精神疾患者只有 117 人，佔所有陌生殺人案件的 7 %。
　
而 2017 年臺灣學者周愫嫻、吳建昌、李茂生教授等人綜合各研究的發現顯示，精神疾病或智能障礙殺人者比例不高，其中以思覺失調症、反社會人格、智能障礙較多。陌生人殺人者中，僅有約 5 －7 % 類似疾病或障礙者。
　
這些數字顯示出，在嚴重的社會案件中，精神疾病者的犯罪率其實並沒有比一般人高，但卻因為被「特別標記」，才會形成比較危險的標籤。
　
這些標籤，導致許多精神失序者害怕承認自己的疾病，外界的異樣眼光和社會的輿論壓力，讓他們不得不把自己隱身在大家看不見的角落，也因此難以得到需要的協助，讓他們的病情更加惡化。
　
我們想消除這個污名、將這些標籤撕下。
　
我們希望持續努力與社會溝通，讓大家能更了解這個疾病，才有可能減少社會對患者的偏見與歧視，讓他們有勇氣接受自己生病的事實，進一步尋求醫療、復健與社區生活的協助，一步一步慢慢回歸到社會中。
　
未來，我們也會針對先前幾篇精神失序者的誤解與迷思，逐一發表我們認為該努力的方向，也請大家共同關注。