心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

精彩內容，請繼續閱讀～～

#一波未平一波又起
很多時候我會想大吼痛哭：「為什麼沒有人幫我？為什麼沒有人幫我？為什麼沒有人幫我？」

我想這種內心怒吼應該當媽的都懂～也不能怎樣～自己內心爆炸一下還不是硬著頭皮繼續做，然後母親的韌性就是這樣練出來的，只能在有空時看看像是《芭莉絲・希爾頓：千金私廚》這類實境秀，笑笑她連抽油煙機都不會開真的好夢幻來舒壓！

言歸正傳總之我現在又很崩潰，昨天上網查一下兒子新學校行事曆，9月一號開學，啊啊啊啊啊啊只剩下三週了！！

我非常驚慌因為九月我根本還沒搬到桃園去，新家裝潢算準了最保險十月中才能完成，好運的話十月初（設計師很凝重地跟我說，很多事情尤其裝潢這種不能求快，水泥要乾透這些都需要時間，他能做到的事情是每個可施工時間內都做好做滿）。

現在有幾個方法可以應付這一個半月，這些方案完全以孩子就學為考量還沒考量到我的工作喔（天啊真的為母後自己都放後面的，這每個應付方法都讓我好想哭）！

第一個：每天接送孩子台北桃園上下學，難度在於我現在都會開車開到哭的，三週後我得硬著頭皮一天兩次開高速公路與穿梭恐怖台北市車陣，還都是尖峰時間喔～～然後車子開回台北市後沒有停車位必須租，天龍大安區這兒的停車月租費驚人不說，重點有的像是給鬼停的，座落在超陡坡地下室，不然就是機械式，然後每個停車場距離我家走路都要十分鐘～～這樣一個半月要怎麼活？

第二個：我到學校附近找短租，搬去住一個半月，這似乎是比較安全的做法。問題是現在看租屋網附近根本沒有短租，如果住旅館我能負擔的了的範圍只有青年旅館要共用廁所不如直接掐死我。筋肉爸爸說：「不然就損失押金吧～租個一萬多的，你一個半月後退租，然後拿不回押金這樣～～」.....他說得輕鬆呢真的氣死我，雖然是方法沒錯，但我現在理財心切，這樣的送錢法我會心痛，你不如讓我拿刀刮我的肉，就是這樣痛！

朋友說那你開車接送阿，租車位比租房子便宜吧？錯！！！！我如果三週後要硬著頭皮上，這週就要更密集的上道路駕駛課，這樣上下來也是好多錢錢就飛走了，算算也不會比租房子便宜，但至少可以比較安全上路，如果真的要選擇開車接送那我會立刻開始瘋狂道路駕駛訓練。

然後～～我想不到地三個方案了，金腦袋的粉絲有沒有人有意見提供給我？

壓力真的山大！！我剛說了這些方案都沒有考量到我自己呢～不論哪種對我都不方便至極，很多工作時間就得犧牲掉了，這一個半月我應該就是活生生的顧子接送機器人，百般不願意但是又能怎麼樣？

於是昨晚開始一直做惡夢，夢中都在一直趕，很喘，然後驚醒後心率超高心臟蹦蹦跳一身汗～～夢到趕不上飛機啦、和一群人既競賽競爭啦、在異國購物商城迷路亂竄來不及接到兒子啦......三次驚醒三次睡回籠覺三種惡夢，最後一次驚醒還給我錯過開盤時間。

不知道是不是AZ副作用，還是我真的太緊張對於開學這件事！起床後一直心跳很快，剛剛自己測脈搏，竟然一分鐘心律跳到90下！！（我平常安靜心律才50幾bpm的），目前也沒有降下來的意思，而且好容易站起來時暈眩啊～～（我一直血壓偏正常低）

真的好炸煩！！！！到底該怎麼辦？？
（這時候真的好希望小鳥依人啊～～～我就沒志氣～志氣可以當飯吃嗎？？？好啦可以的～但好累！！）

星期天直播肉骨茶料理的時候，大部分的觀眾，都是聚焦在太座身上的穿著、皮膚、保養品、配件等等... ，因此有網友就很擔心阿金會不會因為被冷落而感到難過？其實，不會。阿金反而是很感激大家的幫忙安太座，因為宅在家裡，太座要照料一家大小的生活真的很辛苦。謝謝大家讓她有如明星般渡過了一個愉快的假日。不過，說實在的，我也不是完全被冷落啦！還是有一兩位朋友，有注意到說我真的瘦了，還有在問我手上的手錶是不是Garmin的Venu? (這位網友眼力也太好了吧？)

其實，會去買這個手錶也算是一種超前部署。
原先是在健身房運動時，在跑步機上，常常不太能夠掌握自己的心率有多快？跑步速度是否負荷過大還是太低？如果能即時有一個心率的回饋，就能幫助自己調整。另外就是，在運動時，也很擔心會漏接ICU的簡訊和電話，三不五時就要中斷運動，拿起電話來看一下，就覺得很煩。所以，買這隻手錶，就是為了解決這兩個問題。會挑Garmin的Venu，當時就真的單純因為它看起來比較高貴。當然，最後還是得經過太座的鑑定與首肯，對於阿金身上搭配的任何東西，阿金都會相信太座的眼光，還是那句老話，太座負責挑「任何東西」，阿金負責「挑太座」就好！（耶！得分！)

結果，四月底買的，五月碰到疫情持續升溫，這隻手錶就完全發揮了它意想不到的功能了。
首先，洗手的次數增加了，而這手錶防水，可以「一起洗」，運動後也能清洗，就不會像之前的手錶會有汗臭味。

疫情嚴峻，全國進入三級警戒，健身中心就停止開放了。我一整個很焦慮，擔心好不容易養成的健身習慣和減下來的體重，會不會因為這段時間的荒廢而前功盡棄？另一方面，居家防疫期間，維持運動習慣、保持身心放鬆、充足睡眠，將有助於維持自身的免疫力。
剛好Garmin的手錶，具有五大健康指標：心率、呼吸次數、血氧飽和度、睡眠監測、壓力監測，個人覺得非常實用，就來和大家分享我的使用方式：

1.【運動/活動記錄】每天都有預設要達到的走路步數(12000步)，爬樓梯的層數(10層)和卡路里消耗數，天天監測，下班後若有不足，就要補足(不能外出的話，就在家走路和爬樓梯)。還有，它還有那個叫你「起來動一下」的貼(很)心(煩)的提醒，每個小時提醒，讓你不會一直黏在沙發上，比較不會讓沙發凹陷。

2.【心率】我因為沒有上健身房，現改在公園跑步(注意要全程戴口罩，不和人交談，不接觸公園裡的任何設施)，因此，配速和心率(我通常是心跳到155-160就不會太勉強自己)，就是一個很重要的參考。它具有GPS功能，當然可以記錄你跑的距離和路線。

3.【壓力監測】它會有一個整體的壓力分數(它是根據心率變異數值 (Heart Rate Variability, HRV換算過來)，我平均是35分(算是低度壓力^_^）但當壓力分數持續過高時，它還會引導我做呼吸放鬆訓練。

4.【睡眠監測】可以知道自己每天睡幾個小時，平均睡多久，也會提供深睡和淺睡的比例。我大概都只睡5到6個小時，好像還可以再睡長一點，才不會被誤以為很老^_^

5.【血氧飽和度】這個算是一個很棒的功能，它預設是在睡覺的時候測量，有打鼾的朋友，如果發現夜間睡眠時的血氧飽和度低，就要擔心是不是患有睡眠呼吸中止症，就要去看睡眠專科醫師。圖中可以看到，有一個晚上(5/18)，我的血氧飽和度最低竟然只有82%！那是因為我有睡眠呼吸中止症，當晚不小心睡著了，忘了戴CPAP(連續正壓呼吸器)，所以才會記錄到這麼低的血氧飽和度。一般人血氧的正常範圍為95%-100%，低於90%則代表身體可能出了問題，可能有呼吸系統或是肺炎等相關疾病(新冠肺炎患者也會出現低血氧的情形)，疫情期間大家可多加注意自己的呼吸速率和血氧變化。

6.【呼吸次數】在平日時，這個可以用在靜坐冥想調整自己的呼吸時使用，即時的回饋，可以減緩焦慮。靜坐的時候，也可以看看自己的心率是否有下降下來。

這些功能，都能夠長期持續性的監測，通過手機上的Garmin Connect這個App可以看這些健康數據的變化趨勢，可以提供給自己做為作息改變的參考。建議大家如果也有Garmin的手錶的話，可以自行監測這五大健康指標數據: 心率、呼吸次數、血氧飽和度、睡眠監測、壓力監測，也養成良好運動、充分睡眠、放鬆身心的好習慣。

剛好誤打誤撞買了這支手錶，就在疫情升溫的期間，變成個人良好生活習慣的「監督者」、「回饋者」與「記錄者」。

#好家在我在家
Garmin